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【摘要】目的讨论关于剖宫产术中子宫下段横切口撕伤的相关因素及防治手段。方法仔细分析之前施行的子宫下段横切口剖宫产术1544位病人的病例资料。结果其中子宫下段横切口撕伤61例，是同期剖宫产术的3.95%，枕后位、胎先露低于+3cm、胎儿体重大于4000g、麻醉效果差的病人，子宫下段横切口撕伤率也随之明显增加。结论在剖宫产手术中子宫下段横切口撕伤是最常见的并发症。胎儿位置、胎儿体重、胎先露高低及麻醉效果好坏都与切口撕裂的发生密切相关。
【关键词】剖宫产术；下段横切口；撕伤
由于剖宫产率的增高，导致了并发症数量的增加。剖宫产术现在主要采用子宫下段横切口，而下段横切口撕裂率高便是手术中最常见的并发症之一。为了降低撕裂率，现将我院2008年10月至2010年10月这一期间所施行的子宫下段横切口撕裂61例进行探讨和分析。
1资料与方法
1.1一般资料我院2008年10月至2010年10月施行的子宫下段横切口剖宫产术1544例，其中头位1456例、臀位61例、横位6例、双胎21例。孕妇年龄在19-37岁，平均27.3岁。初产妇1302例，经产妇242例。其中有61例发生了子宫下段横切口的撕裂，撕裂率达3.95%。61例撕裂孕妇年龄在20-35岁，平均26.5岁，其中初产妇56例，经产妇5例；未临产者4例，临产者57例；临产者中第一产程46例，第二产程11例。新生婴儿体重3150-4500g，平均体重3550g，其中体重大于4000克的新生儿有21例。
1.2方法持续硬膜外腔阻滞麻醉这一技术通常在剖宫产术中被采用。腹壁切口是下腹横切口或下腹纵切口，横切口我们采用Phannenstiel皱折上1-2cm[1]。在剖宫产术中扶正子宫后，先要判断所选下段横切口的位置，它的高低依胎先露的位置而定，选好后再在子宫下段居中的位置将其横切开2-3cm，术者用两个食指以适当的手法钝行撕开。
1.3标准子宫下段形成≤7cm称为形成差；下段形成>7cm称为形成良好。只有子宫下段形成良好方可行下段横切口手术。麻醉效果不满意表现为患者感到伤口疼痛且肌肉不松弛，影响手术切口的暴露[2]；反之患者感觉不到伤口疼痛且肌肉松弛，则麻醉效果满意。
1.4统计方法我们采用SPSS统计学软件对两组数据进行了分析处理。经t检验数据的相关性。当P<0.05时，可以认为比较的两组数据具有显著的差异。具有统计学上的意义。
2结果
2.1切口撕裂的相关因素在61例病人中临产者有57例，占93.44%；而第一产程有46例，第二产程有11例。临产之前和临产之后施行剖宫产术，发生子宫下段横切口撕裂的可能性差异有显著性（P<0.01）。臀位切口撕裂4例，都出现在临产之后。横位切口撕裂的有1例。枕后位撕裂率与其他胎位相比较高，与枕前位相比，差异有显著性（P<0.05）；与枕横位相比，差异无显著性（P>0.05）；枕横位与枕前位相比差异有显著性（P<0.05）。胎先露≥+3cm的病人子宫下段横切口撕裂率明显高于胎先露<+3cm者（P<0.05）。胎儿体重大于4000g和小于3500g的相比，发生子宫下段横切口撕裂率差异同样具有显著性（P<0.05），这说明胎儿体重和子宫切口撕裂率成正相关。对于麻醉效果来看，麻醉效果差的病人出现切口撕裂的可能性也将增大；差异有显著性（P<0.05）。子宫下段形成的好坏与切口撕裂率成正相关。
2.2切口撕裂的类型在6l例切口撕裂的病历资料中，病人切口左侧横形撕裂的有30例；切口左右侧横形撕裂有28例，“⊥”形撕裂有2例，“7”形撕裂有1例。
3讨论
剖宫产术中最常见的并发症就是子宫下段横切口撕裂。本文已经根据具体病例给出了相应的分析，相关数据表明撕裂发生在临产后是常见的。在61例子宫下段横切口撕裂中，枕后位、枕横位的切口撕裂率明顯高于枕前位，这是因为在这两种胎位中胎儿以较大的径线娩出。胎先露的高低与子宫下段横切口的撕裂密切相关，先露越低，则切口撕裂的可能性就越大，胎先露深嵌盆腔造成手取胎头困难。本文胎先露≥+3cm的切口撕裂率明显高于胎先露<+3cm的切口撕裂率。胎先露深嵌盆腔娩头困难在于术者很难将手插入胎头的前下方，为了不让切口撕裂这一现象再次发生，我们首先采取锐性加钝性法扩大子宫切口；接着采取将胎儿下颏从切口的上缘娩出，再让胎头娩出；其次让助手将双手放于胎肩的两侧，将胎头往孕妇的头侧拉，使胎头松动或退出骨盆，术者随即将手插入胎头的前下方，将其娩出；最后假如术者手仍无法进入胎头的前下方，可以让台下助手以手进入阴道并握拳上推胎头，使胎头松动或退出骨盆，术者与台下助手协调配合，将其娩出，但这种方法有增加感染机会等缺点，尽量少用。术前评估如胎头深嵌骨盆，切口撕裂无法避免者，可采取子宫下段纵切口娩出胎儿。胎儿横位，在取胎时可尽量将胎位转为臀位，再按取臀位法取出。取臀位时关键是术者应用右手中指压低胎儿枕骨，使胎头俯屈，食指与无名指分开置于胎儿双肩及锁骨上，左手食指、中指伸胎儿口腔中，手心向上，抵住胎儿下颌，左右手配合，将胎儿先向前下方牵拉并使胎头俯屈，当枕骨结节抵于切口上缘时，可以其为支持点，将胎体上举，依次使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。子宫下段形成差、胎儿体积大，这将会导致子宫下段横切口绝对或者相对短小，不足以娩出胎儿而增加下段横切口的撕裂率，此时的应急措施就是术前应仔细测量宫高、腹围以及是否入盆，准确估计胎儿体重，如确实过大，在手术开始时就选择下腹纵切口、子宫下段纵切口或部分下段部分宫体部纵切口娩出胎儿。由上面的分析，我们知道麻醉效果越差，切口撕裂越有可能发生，其原因在于腹直肌的紧张影响到子宫切口的暴露，暴露不充分造成娩头困难而导致子宫下段横切口撕裂。我们现在的做法是先将麻醉方式改为腰硬联合（腰麻—持续硬膜外腔阻滞麻醉相结合），优点是麻醉效果佳，肌肉松弛好，且节约时间，麻醉穿刺成功推药后即可手术，不需要等待麻醉平面的出现，特别是对于临产后有胎头嵌入盆腔者，不需等待，避免进一步加深胎头的嵌入，减少撕伤的可能，而且腰硬联合使用不受手术时间限制；其次将腹壁切口改为中线纵切口，这样可以较好地使腹直肌分离[3]，大大降低了子宫下段横切口撕裂的可能性。子宫下段横切口撕裂不仅会造成术中出血多，而且也会增加产褥感染的机会、晚期产后出血的病患甚至有切除子宫失去生育能力的可能。由此可见止血、修补等在撕伤中显得至关重要。一旦术中撕裂血管，应作结扎血管来达到止血目的。组织缝合时一定要注意解剖层次，过多过密的缝扎既可导致组织缺血，又因过多的线、结造成异物障碍，妨碍伤口的痊愈与好转，故在缝合时应注意对合要整齐、松紧要适当、止血要彻底；在缝合原有的伤口时一定不要把蜕膜缝合在肌层内，否则将会影响到手术切口的愈合速度。撕伤术后为预防产褥感染，适度加强抗生素的应用很有必要。
参考文献
[1]周汉娥，伍宗慧.《实用妇产科杂志》[J].2007年4期.
[2]崔钦，刘秀雨.《中国医药指南》[J].2009年22期.
[3]甘懿君.《代医院》[J].2010年9期.
【关键词】剖宫产术；下段横切口；撕伤
由于剖宫产率的增高，导致了并发症数量的增加。剖宫产术现在主要采用子宫下段横切口，而下段横切口撕裂率高便是手术中最常见的并发症之一。为了降低撕裂率，现将我院2008年10月至2010年10月这一期间所施行的子宫下段横切口撕裂61例进行探讨和分析。
1资料与方法
1.1一般资料我院2008年10月至2010年10月施行的子宫下段横切口剖宫产术1544例，其中头位1456例、臀位61例、横位6例、双胎21例。孕妇年龄在19-37岁，平均27.3岁。初产妇1302例，经产妇242例。其中有61例发生了子宫下段横切口的撕裂，撕裂率达3.95%。61例撕裂孕妇年龄在20-35岁，平均26.5岁，其中初产妇56例，经产妇5例；未临产者4例，临产者57例；临产者中第一产程46例，第二产程11例。新生婴儿体重3150-4500g，平均体重3550g，其中体重大于4000克的新生儿有21例。
1.2方法持续硬膜外腔阻滞麻醉这一技术通常在剖宫产术中被采用。腹壁切口是下腹横切口或下腹纵切口，横切口我们采用Phannenstiel皱折上1-2cm[1]。在剖宫产术中扶正子宫后，先要判断所选下段横切口的位置，它的高低依胎先露的位置而定，选好后再在子宫下段居中的位置将其横切开2-3cm，术者用两个食指以适当的手法钝行撕开。
1.3标准子宫下段形成≤7cm称为形成差；下段形成>7cm称为形成良好。只有子宫下段形成良好方可行下段横切口手术。麻醉效果不满意表现为患者感到伤口疼痛且肌肉不松弛，影响手术切口的暴露[2]；反之患者感觉不到伤口疼痛且肌肉松弛，则麻醉效果满意。
1.4统计方法我们采用SPSS统计学软件对两组数据进行了分析处理。经t检验数据的相关性。当P<0.05时，可以认为比较的两组数据具有显著的差异。具有统计学上的意义。
2结果
2.1切口撕裂的相关因素在61例病人中临产者有57例，占93.44%；而第一产程有46例，第二产程有11例。临产之前和临产之后施行剖宫产术，发生子宫下段横切口撕裂的可能性差异有显著性（P<0.01）。臀位切口撕裂4例，都出现在临产之后。横位切口撕裂的有1例。枕后位撕裂率与其他胎位相比较高，与枕前位相比，差异有显著性（P<0.05）；与枕横位相比，差异无显著性（P>0.05）；枕横位与枕前位相比差异有显著性（P<0.05）。胎先露≥+3cm的病人子宫下段横切口撕裂率明显高于胎先露<+3cm者（P<0.05）。胎儿体重大于4000g和小于3500g的相比，发生子宫下段横切口撕裂率差异同样具有显著性（P<0.05），这说明胎儿体重和子宫切口撕裂率成正相关。对于麻醉效果来看，麻醉效果差的病人出现切口撕裂的可能性也将增大；差异有显著性（P<0.05）。子宫下段形成的好坏与切口撕裂率成正相关。
2.2切口撕裂的类型在6l例切口撕裂的病历资料中，病人切口左侧横形撕裂的有30例；切口左右侧横形撕裂有28例，“⊥”形撕裂有2例，“7”形撕裂有1例。
3讨论
剖宫产术中最常见的并发症就是子宫下段横切口撕裂。本文已经根据具体病例给出了相应的分析，相关数据表明撕裂发生在临产后是常见的。在61例子宫下段横切口撕裂中，枕后位、枕横位的切口撕裂率明顯高于枕前位，这是因为在这两种胎位中胎儿以较大的径线娩出。胎先露的高低与子宫下段横切口的撕裂密切相关，先露越低，则切口撕裂的可能性就越大，胎先露深嵌盆腔造成手取胎头困难。本文胎先露≥+3cm的切口撕裂率明显高于胎先露<+3cm的切口撕裂率。胎先露深嵌盆腔娩头困难在于术者很难将手插入胎头的前下方，为了不让切口撕裂这一现象再次发生，我们首先采取锐性加钝性法扩大子宫切口；接着采取将胎儿下颏从切口的上缘娩出，再让胎头娩出；其次让助手将双手放于胎肩的两侧，将胎头往孕妇的头侧拉，使胎头松动或退出骨盆，术者随即将手插入胎头的前下方，将其娩出；最后假如术者手仍无法进入胎头的前下方，可以让台下助手以手进入阴道并握拳上推胎头，使胎头松动或退出骨盆，术者与台下助手协调配合，将其娩出，但这种方法有增加感染机会等缺点，尽量少用。术前评估如胎头深嵌骨盆，切口撕裂无法避免者，可采取子宫下段纵切口娩出胎儿。胎儿横位，在取胎时可尽量将胎位转为臀位，再按取臀位法取出。取臀位时关键是术者应用右手中指压低胎儿枕骨，使胎头俯屈，食指与无名指分开置于胎儿双肩及锁骨上，左手食指、中指伸胎儿口腔中，手心向上，抵住胎儿下颌，左右手配合，将胎儿先向前下方牵拉并使胎头俯屈，当枕骨结节抵于切口上缘时，可以其为支持点，将胎体上举，依次使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。子宫下段形成差、胎儿体积大，这将会导致子宫下段横切口绝对或者相对短小，不足以娩出胎儿而增加下段横切口的撕裂率，此时的应急措施就是术前应仔细测量宫高、腹围以及是否入盆，准确估计胎儿体重，如确实过大，在手术开始时就选择下腹纵切口、子宫下段纵切口或部分下段部分宫体部纵切口娩出胎儿。由上面的分析，我们知道麻醉效果越差，切口撕裂越有可能发生，其原因在于腹直肌的紧张影响到子宫切口的暴露，暴露不充分造成娩头困难而导致子宫下段横切口撕裂。我们现在的做法是先将麻醉方式改为腰硬联合（腰麻—持续硬膜外腔阻滞麻醉相结合），优点是麻醉效果佳，肌肉松弛好，且节约时间，麻醉穿刺成功推药后即可手术，不需要等待麻醉平面的出现，特别是对于临产后有胎头嵌入盆腔者，不需等待，避免进一步加深胎头的嵌入，减少撕伤的可能，而且腰硬联合使用不受手术时间限制；其次将腹壁切口改为中线纵切口，这样可以较好地使腹直肌分离[3]，大大降低了子宫下段横切口撕裂的可能性。子宫下段横切口撕裂不仅会造成术中出血多，而且也会增加产褥感染的机会、晚期产后出血的病患甚至有切除子宫失去生育能力的可能。由此可见止血、修补等在撕伤中显得至关重要。一旦术中撕裂血管，应作结扎血管来达到止血目的。组织缝合时一定要注意解剖层次，过多过密的缝扎既可导致组织缺血，又因过多的线、结造成异物障碍，妨碍伤口的痊愈与好转，故在缝合时应注意对合要整齐、松紧要适当、止血要彻底；在缝合原有的伤口时一定不要把蜕膜缝合在肌层内，否则将会影响到手术切口的愈合速度。撕伤术后为预防产褥感染，适度加强抗生素的应用很有必要。
参考文献
[1]周汉娥，伍宗慧.《实用妇产科杂志》[J].2007年4期.
[2]崔钦，刘秀雨.《中国医药指南》[J].2009年22期.
[3]甘懿君.《代医院》[J].2010年9期.