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【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0188-02
1.病例资料
患者男性，49岁，因“咳嗽、咳痰10+天，痰中带血1+天”于2016.1.23入院。起病前有受凉诱因，以咳嗽、黄色脓性痰、发热（体温未测）痰中带血为主要表现。既往史：3个月前出现双手、双足皮肤严重角化，未重视。2个月前现双侧腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及腰背部疼痛，患者院外行理疗，未进一步诊治。查体：双手、足皮肤严重角化。双肺呼吸音低，右中下肺未见少许细湿罗音。双下肢无水肿，各关节未见肿胀及畸形。辅助检查：血常规WBC 10.36×109/L，NEU% 78.0%；血CEA 6.35ng/mL；血沉 93.0mm/h；抗O 42.10IU/mL；类风湿因子 3.0U/ml；C反应蛋白 73.20mg/L；自身抗体谱 ANA 1：100 核仁；风湿类风湿生化检查未见异常。入院行胸部CT提示右肺肺炎可能，病灶内伴肺纤维化形成。双手、双足DR示：1.左手食指远段局部骨皮质缺损，边界清楚；2.双足各构成骨骨质未见明显异常。予以头孢他啶、左氧氟沙星抗感染、溴己新祛痰等治疗，患者咳嗽、咳痰缓解，咯血停止，但仍有全身多发关节疼痛。2016.1.30复查胸部CT提示：双肺散在斑点影，右肺感染性病变并部分间质性改变可能。（图1，图2）。2016.2.1行纤支镜检查提示气道内大量黄白色粘液痰；尤以右肺下叶基底段及背段为重，余未见异常。送检支气管肺泡灌洗液细菌培养为少量草绿色链球菌生长；支灌洗液TB-DNA为阴性；支气管刷检物抗酸染色为阴性；灌洗液脱落细胞为柱状上皮细胞。请风湿免疫科会诊后，考虑结缔组织疾病依据不足，但不除外少见结缔组织病可能。遂建议患者入上级医院风湿科进一步诊治。上级医院初步诊断为“1.结缔组织病？2.间质性肺炎”，查血常规WBC 10.36×109/L；血沉 41.0mm/h；C反应蛋白14.60mg/L；自身抗体谱示ANA 1：3200胞浆型核仁型；2016.3.11 SPECT全身骨显像示：全身骨显像未见确切肿瘤骨转移征象。2016.3.22行PET/CT检查示：1.全身未见恶性肿瘤征象；2.雙肺间质性肺炎。2016.3.23行经皮肺穿刺活检，病理提示非小细胞癌（低分化癌）；2016.3.24免疫组化提示：CK7（+）、TTF1（+）、NapsinA（弱，+）、CK5/6（少数，+），支持低分化腺癌。患者转入胸外科经手术切除肿瘤等治疗后，前述症状均好转，遂出院。
2.讨论：
本病例虽以咳嗽、咳痰、咯血为主要表现，但在出现上述症状前3个月即已出现双手、足皮肤角化，因无特殊不适，患者未予以重视。后出现多发关节疼痛，患者于院外进行理疗，仍未引起足够重视。直至起病3个月后，患者出现了明确肺部症状，方入呼吸科诊治。但因其肺部症状出现时间短，起病前有明确受凉诱因，以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，胸部CT提示间质性改变伴感染征象。故此时倾向考虑肺间质性改变伴感染可能。而许多结缔组织病（或称胶原血管病），如类风湿性关节炎、红斑狼疮、系统性硬化病、皮肌炎、混合性胶原血管病等均可引起肺间质性病变，即为胶原血管病相关性间质性肺病[1]。结合患者皮肤及关节的症状及体征，较容易联想到结缔组织病可能。肺癌所致的肥大性骨关节病是副癌综合征的常见表现之一[2]，其影像特点是双侧管状骨骨膜对称性增生，呈层状、葱花样或花边样。骨膜新生骨与骨皮质之间多可见一透亮线。关节病变则多表现为关节软组织肿胀、关节积液及关节周围骨质疏松等征象[3]。而该例患者虽有多发关节疼痛，但其双手及双足DR均未见上述影像学征象，也未见关节肿胀或积液。因而，我们在治疗初期虽然也曾经考虑过肺癌副癌综合征可能，但因患者关节体征和影像表现均不符合副癌综合征的特点，且纤支镜检查未探寻到肿瘤学依据，故最终排除了肺癌诊断。尽管患者肺部纤维化改变以右侧为主，而左侧较轻微，这与胶原血管相关性间质性肺病常双肺病变的特点不相符，但在排除肿瘤性疾病以后，患者的皮肤、关节病变及肺部纤维化改变似乎只能用结缔组织病作统一解释。基于这一思路，我们建议患者入上级医院风湿免疫科诊治。而上级医院的初步诊断也同样考虑为结缔组织病和间质性肺炎的可能，甚至进一步行PET/CT和全身骨显像也未能取得肿瘤性疾病的依据，直至最终经肺穿刺及免疫组化才确诊为低分化腺癌。经手术切除肿瘤等治疗后，患者的皮肤、关节症状逐渐缓解。
可见，我们要充分认识到肺癌临床表现的复杂性和多样性，对一些看似典型的胶原血管相关性间质性肺病，仍应与副癌综合征进行鉴别，以避免肺癌的漏诊、误诊。
参考文献：
[1]张德平，康健.结缔组织病相关性间质性肺炎与特发性间质性肺炎的鉴别 [J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（7）：532–534.
[2]雷兆周，段勇.首发为肺外表现的原发性肺癌78例临床分析 [J].中国临床医生，2011，39（5）：46–48.
[3]陈钢.肺癌合并副瘤综合征 [J].中国肺癌杂志，2014，17（9）：706–708.
1.病例资料
患者男性，49岁，因“咳嗽、咳痰10+天，痰中带血1+天”于2016.1.23入院。起病前有受凉诱因，以咳嗽、黄色脓性痰、发热（体温未测）痰中带血为主要表现。既往史：3个月前出现双手、双足皮肤严重角化，未重视。2个月前现双侧腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及腰背部疼痛，患者院外行理疗，未进一步诊治。查体：双手、足皮肤严重角化。双肺呼吸音低，右中下肺未见少许细湿罗音。双下肢无水肿，各关节未见肿胀及畸形。辅助检查：血常规WBC 10.36×109/L，NEU% 78.0%；血CEA 6.35ng/mL；血沉 93.0mm/h；抗O 42.10IU/mL；类风湿因子 3.0U/ml；C反应蛋白 73.20mg/L；自身抗体谱 ANA 1：100 核仁；风湿类风湿生化检查未见异常。入院行胸部CT提示右肺肺炎可能，病灶内伴肺纤维化形成。双手、双足DR示：1.左手食指远段局部骨皮质缺损，边界清楚；2.双足各构成骨骨质未见明显异常。予以头孢他啶、左氧氟沙星抗感染、溴己新祛痰等治疗，患者咳嗽、咳痰缓解，咯血停止，但仍有全身多发关节疼痛。2016.1.30复查胸部CT提示：双肺散在斑点影，右肺感染性病变并部分间质性改变可能。（图1，图2）。2016.2.1行纤支镜检查提示气道内大量黄白色粘液痰；尤以右肺下叶基底段及背段为重，余未见异常。送检支气管肺泡灌洗液细菌培养为少量草绿色链球菌生长；支灌洗液TB-DNA为阴性；支气管刷检物抗酸染色为阴性；灌洗液脱落细胞为柱状上皮细胞。请风湿免疫科会诊后，考虑结缔组织疾病依据不足，但不除外少见结缔组织病可能。遂建议患者入上级医院风湿科进一步诊治。上级医院初步诊断为“1.结缔组织病？2.间质性肺炎”，查血常规WBC 10.36×109/L；血沉 41.0mm/h；C反应蛋白14.60mg/L；自身抗体谱示ANA 1：3200胞浆型核仁型；2016.3.11 SPECT全身骨显像示：全身骨显像未见确切肿瘤骨转移征象。2016.3.22行PET/CT检查示：1.全身未见恶性肿瘤征象；2.雙肺间质性肺炎。2016.3.23行经皮肺穿刺活检，病理提示非小细胞癌（低分化癌）；2016.3.24免疫组化提示：CK7（+）、TTF1（+）、NapsinA（弱，+）、CK5/6（少数，+），支持低分化腺癌。患者转入胸外科经手术切除肿瘤等治疗后，前述症状均好转，遂出院。
2.讨论：
本病例虽以咳嗽、咳痰、咯血为主要表现，但在出现上述症状前3个月即已出现双手、足皮肤角化，因无特殊不适，患者未予以重视。后出现多发关节疼痛，患者于院外进行理疗，仍未引起足够重视。直至起病3个月后，患者出现了明确肺部症状，方入呼吸科诊治。但因其肺部症状出现时间短，起病前有明确受凉诱因，以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，胸部CT提示间质性改变伴感染征象。故此时倾向考虑肺间质性改变伴感染可能。而许多结缔组织病（或称胶原血管病），如类风湿性关节炎、红斑狼疮、系统性硬化病、皮肌炎、混合性胶原血管病等均可引起肺间质性病变，即为胶原血管病相关性间质性肺病[1]。结合患者皮肤及关节的症状及体征，较容易联想到结缔组织病可能。肺癌所致的肥大性骨关节病是副癌综合征的常见表现之一[2]，其影像特点是双侧管状骨骨膜对称性增生，呈层状、葱花样或花边样。骨膜新生骨与骨皮质之间多可见一透亮线。关节病变则多表现为关节软组织肿胀、关节积液及关节周围骨质疏松等征象[3]。而该例患者虽有多发关节疼痛，但其双手及双足DR均未见上述影像学征象，也未见关节肿胀或积液。因而，我们在治疗初期虽然也曾经考虑过肺癌副癌综合征可能，但因患者关节体征和影像表现均不符合副癌综合征的特点，且纤支镜检查未探寻到肿瘤学依据，故最终排除了肺癌诊断。尽管患者肺部纤维化改变以右侧为主，而左侧较轻微，这与胶原血管相关性间质性肺病常双肺病变的特点不相符，但在排除肿瘤性疾病以后，患者的皮肤、关节病变及肺部纤维化改变似乎只能用结缔组织病作统一解释。基于这一思路，我们建议患者入上级医院风湿免疫科诊治。而上级医院的初步诊断也同样考虑为结缔组织病和间质性肺炎的可能，甚至进一步行PET/CT和全身骨显像也未能取得肿瘤性疾病的依据，直至最终经肺穿刺及免疫组化才确诊为低分化腺癌。经手术切除肿瘤等治疗后，患者的皮肤、关节症状逐渐缓解。
可见，我们要充分认识到肺癌临床表现的复杂性和多样性，对一些看似典型的胶原血管相关性间质性肺病，仍应与副癌综合征进行鉴别，以避免肺癌的漏诊、误诊。
参考文献：
[1]张德平，康健.结缔组织病相关性间质性肺炎与特发性间质性肺炎的鉴别 [J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（7）：532–534.
[2]雷兆周，段勇.首发为肺外表现的原发性肺癌78例临床分析 [J].中国临床医生，2011，39（5）：46–48.
[3]陈钢.肺癌合并副瘤综合征 [J].中国肺癌杂志，2014，17（9）：706–708.