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硬膜外镇痛已广泛应用于无痛分娩及剖宫产术后镇痛，良好的术后镇痛可提高产妇术后舒适度，促进产妇及早哺乳及泌乳，改善病人的预后和转归。而对于一些有椎管麻醉禁忌而又迫切要求使用术后镇痛的产妇来说，静脉自控镇痛不失为一种简便易行的术后镇痛方法。在镇痛药物的选择上，需考虑对产妇术后子宫缩复功能及哺乳安全的影响。我院将曲马多用于剖宫产术后静脉镇痛，取得了良好效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：拟择期行剖宫产手术的初产妇60例，ASA Ⅰ-Ⅱ级，年龄24～35岁，体重65～85kg，无长期应用麻醉性镇痛药，无肝肾功能异常，无精神疾患及癫痫病史。随机分为两组，每组30例，Ⅰ组为曲马多静脉自控镇痛（PCIA）组，Ⅱ组为罗哌卡因硬膜外自控镇痛（PCEA）组。
镇痛方法：两组产妇均于L2～3推间隙行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后，于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因1.5～1.6ml，并向头侧置入硬膜外导管3cm。Ⅰ组产妇缝皮时静脉推注曲马多1ml/kg+恩丹西酮4mg为负荷量，静脉连接电子PCA泵（型号YD100-Ⅰ，江苏华东医疗器械公司），术毕拔除硬膜外导管。药物配方为：曲马多800mg用生理盐水稀释至100ml。Ⅱ组产妇缝皮时经硬膜外导管推注0.2%罗哌卡因5ml为负荷量，硬膜外导管连接电子PCA泵（型号YD100-Ⅰ，江苏华东医疗器械公司）。药物配方为：0.15%罗哌卡因100ml内含盐酸丁丙诺啡0.45mg。两组均设定输注速度3ml/小时，PCA1.5ml/次，锁定时间30分钟。
观察指标：分别于术后4小时、8小时、12小时、24小时观察两组产妇的镇痛效果（用视觉模拟评分VAS法：0～2分为优；3～5分为良，＞6分为差）、生命体征（BP、HR、RR、SpO2）、子宫收缩及阴道出血量、不良反应发生率（下肢麻木、恶心、呕吐、头晕嗜睡及呼吸抑制等）。
统计学处理：计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用t检验和X2检验进行统计学处理；P＜0.05为差异有显著性。
结 果
镇痛效果比较：两组产妇术后镇痛效果显示良好。术后4小时、8小时、12小时、24小时VAS评分分别为Ⅰ组3.10±0.4分、3.5±0.2分、2.7±0.5分、2.6±0.4分；Ⅱ组3.0±0.3分、3.6±0.3分、3.0±0.4分、2.9±0.5分。两组比较差异无显著性（P＞0.05）。
生命特征：两组产妇术后BP、HR、RR、SpO2均在正常值范围内，组间差异无显著性（P＞0.05）。
子宫收缩及阴道出血量：两组产妇术后子宫收缩情况均良好，24小时阴道出血量相比差异无显著性（P＞0.05）。
不良反应：两组产妇均无眩晕嗜睡及呼吸抑制，无恶心、呕吐。Ⅱ组产妇下肢麻木3例，发生率10%，与Ⅰ组比较P＜0.05，差异有显著性。
讨 论
剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
近年来，随着病人自控镇痛技术在临床的广泛使用及新型局麻药的不断研发，剖宫产术后镇痛有了很大的改善。罗哌卡因具有独特的感觉-运动神经分离阻滞作用，且毒性低，作用时间长，非常适用于术后镇痛的需要，是目前硬膜外镇痛的首选药物。然而，由于产褥期代谢增高，产热增加，产妇多汗，加之术后活动，常出现硬膜外导管移位、脱出，且长时间硬膜外镇痛可出现下肢麻木乏力，令产妇不适。而对于穿刺时异感，硬膜外腔置管出血及一些有椎管麻醉禁忌的产妇，静脉自控镇痛简便易行，易获得良好的镇痛效果。但传统的静脉镇痛药物主要为阿片类，芬太尼静脉镇痛影响患者的呼吸和循环，虽然可以改善泌乳量，但新生儿吸收芬太尼可引起乏氧青紫，心率减慢［1］；吗啡静脉镇痛可出现恶心呕吐，呼吸抑制，瘙痒，尿潴留等较多的不良反应。
曲马多是一种人工合成的阿片类中枢镇痛药，有较强的镇痛作用，镇静作用弱，对呼吸循环影响小，不引起组胺释放。其镇痛机制有：①作用于中枢系统与疼痛相关的特异受体，主要与κ、δ受体结合，与μ受体有较弱的亲和力；②抑制脊髓中枢去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT 3）的重摄取，降低两者的浓度［2］。本文中，对术后4、8、12、24小时的VAS评分显示，两镇痛组的VAS评分均在3分左右，镇痛效果良好，说明两种镇痛方法虽然作用机制不同，但效果均确切、完善。两组产妇的术后生命体征均平稳，子宫收缩情况良好，说明曲马多用于产妇术后PCIA是安全有效的，且可避免硬膜外持续用药引起的肢体麻木。
有文獻报道病人使用曲马多后的恶心呕吐率高达25%，是最常见的不良反应［3］。中枢性5-HT3的增加可能是曲马多引起恶心呕吐的原因之一。如伍用少量恩丹西酮，可起到减轻的作用［3］。恩丹西酮是外周及中枢5-HT3的受体拮抗剂，有强大的止吐作用。本文曲马多PCIA组预注负荷量同时给予恩丹西酮4mg，在术后镇痛过程中未发现有明显的恶心呕吐现象。
我院临床实践证明，曲马多PCIA用于剖宫产术后镇痛效果满意，安全性高，操作简便，与恩丹西酮联合应用可降低其不良反应，是剖宫产术后PCEA外值得推广应用的镇痛方法。
参考文献
1 翁培清.妇产科术后不同镇痛方法临床比较.临床麻醉学杂志,2003,19:752.
2 Kissin I.Preemptive analgesia,why its effect is not always abvious［J］.Anesthesiology,1996,83:87-91.
3 戴泽平,陈永权,鲁卫华,等.曲马多硬膜外术后镇痛对肠胃功能及血清胃动素的影响［J］.中国临床药理学与治疗学,2003,8:86-88.
4 Mckay W P,Yip RW.Distraibution of random ized controlled trails of drugs forpost-operation nausea and vomiting［J］.Can J Anaesth,2000,47:421-426.
资料与方法
一般资料：拟择期行剖宫产手术的初产妇60例，ASA Ⅰ-Ⅱ级，年龄24～35岁，体重65～85kg，无长期应用麻醉性镇痛药，无肝肾功能异常，无精神疾患及癫痫病史。随机分为两组，每组30例，Ⅰ组为曲马多静脉自控镇痛（PCIA）组，Ⅱ组为罗哌卡因硬膜外自控镇痛（PCEA）组。
镇痛方法：两组产妇均于L2～3推间隙行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后，于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因1.5～1.6ml，并向头侧置入硬膜外导管3cm。Ⅰ组产妇缝皮时静脉推注曲马多1ml/kg+恩丹西酮4mg为负荷量，静脉连接电子PCA泵（型号YD100-Ⅰ，江苏华东医疗器械公司），术毕拔除硬膜外导管。药物配方为：曲马多800mg用生理盐水稀释至100ml。Ⅱ组产妇缝皮时经硬膜外导管推注0.2%罗哌卡因5ml为负荷量，硬膜外导管连接电子PCA泵（型号YD100-Ⅰ，江苏华东医疗器械公司）。药物配方为：0.15%罗哌卡因100ml内含盐酸丁丙诺啡0.45mg。两组均设定输注速度3ml/小时，PCA1.5ml/次，锁定时间30分钟。
观察指标：分别于术后4小时、8小时、12小时、24小时观察两组产妇的镇痛效果（用视觉模拟评分VAS法：0～2分为优；3～5分为良，＞6分为差）、生命体征（BP、HR、RR、SpO2）、子宫收缩及阴道出血量、不良反应发生率（下肢麻木、恶心、呕吐、头晕嗜睡及呼吸抑制等）。
统计学处理：计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用t检验和X2检验进行统计学处理；P＜0.05为差异有显著性。
结 果
镇痛效果比较：两组产妇术后镇痛效果显示良好。术后4小时、8小时、12小时、24小时VAS评分分别为Ⅰ组3.10±0.4分、3.5±0.2分、2.7±0.5分、2.6±0.4分；Ⅱ组3.0±0.3分、3.6±0.3分、3.0±0.4分、2.9±0.5分。两组比较差异无显著性（P＞0.05）。
生命特征：两组产妇术后BP、HR、RR、SpO2均在正常值范围内，组间差异无显著性（P＞0.05）。
子宫收缩及阴道出血量：两组产妇术后子宫收缩情况均良好，24小时阴道出血量相比差异无显著性（P＞0.05）。
不良反应：两组产妇均无眩晕嗜睡及呼吸抑制，无恶心、呕吐。Ⅱ组产妇下肢麻木3例，发生率10%，与Ⅰ组比较P＜0.05，差异有显著性。
讨 论
剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
近年来，随着病人自控镇痛技术在临床的广泛使用及新型局麻药的不断研发，剖宫产术后镇痛有了很大的改善。罗哌卡因具有独特的感觉-运动神经分离阻滞作用，且毒性低，作用时间长，非常适用于术后镇痛的需要，是目前硬膜外镇痛的首选药物。然而，由于产褥期代谢增高，产热增加，产妇多汗，加之术后活动，常出现硬膜外导管移位、脱出，且长时间硬膜外镇痛可出现下肢麻木乏力，令产妇不适。而对于穿刺时异感，硬膜外腔置管出血及一些有椎管麻醉禁忌的产妇，静脉自控镇痛简便易行，易获得良好的镇痛效果。但传统的静脉镇痛药物主要为阿片类，芬太尼静脉镇痛影响患者的呼吸和循环，虽然可以改善泌乳量，但新生儿吸收芬太尼可引起乏氧青紫，心率减慢［1］；吗啡静脉镇痛可出现恶心呕吐，呼吸抑制，瘙痒，尿潴留等较多的不良反应。
曲马多是一种人工合成的阿片类中枢镇痛药，有较强的镇痛作用，镇静作用弱，对呼吸循环影响小，不引起组胺释放。其镇痛机制有：①作用于中枢系统与疼痛相关的特异受体，主要与κ、δ受体结合，与μ受体有较弱的亲和力；②抑制脊髓中枢去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT 3）的重摄取，降低两者的浓度［2］。本文中，对术后4、8、12、24小时的VAS评分显示，两镇痛组的VAS评分均在3分左右，镇痛效果良好，说明两种镇痛方法虽然作用机制不同，但效果均确切、完善。两组产妇的术后生命体征均平稳，子宫收缩情况良好，说明曲马多用于产妇术后PCIA是安全有效的，且可避免硬膜外持续用药引起的肢体麻木。
有文獻报道病人使用曲马多后的恶心呕吐率高达25%，是最常见的不良反应［3］。中枢性5-HT3的增加可能是曲马多引起恶心呕吐的原因之一。如伍用少量恩丹西酮，可起到减轻的作用［3］。恩丹西酮是外周及中枢5-HT3的受体拮抗剂，有强大的止吐作用。本文曲马多PCIA组预注负荷量同时给予恩丹西酮4mg，在术后镇痛过程中未发现有明显的恶心呕吐现象。
我院临床实践证明，曲马多PCIA用于剖宫产术后镇痛效果满意，安全性高，操作简便，与恩丹西酮联合应用可降低其不良反应，是剖宫产术后PCEA外值得推广应用的镇痛方法。
参考文献
1 翁培清.妇产科术后不同镇痛方法临床比较.临床麻醉学杂志,2003,19:752.
2 Kissin I.Preemptive analgesia,why its effect is not always abvious［J］.Anesthesiology,1996,83:87-91.
3 戴泽平,陈永权,鲁卫华,等.曲马多硬膜外术后镇痛对肠胃功能及血清胃动素的影响［J］.中国临床药理学与治疗学,2003,8:86-88.
4 Mckay W P,Yip RW.Distraibution of random ized controlled trails of drugs forpost-operation nausea and vomiting［J］.Can J Anaesth,2000,47:421-426.