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【关键词】法医学;司法鉴定;肠壁穿孔;伤病关系
一、简要案情
2018年8月19日07时许，被鉴定人何某与他人因纠纷发生打架，其面部受伤，因伤情不重，且当日医院病人太多，何某未做检查。
二、病历摘要
2018年8月23日10：16何某到某市第一人民医院检查。主诉：“被人打伤致头、胸部疼痛4+天”。门诊诊断：1、外伤性头痛，2、左侧第2前肋骨折可能。
2018年8月23日19：21何某因病情加重，到某市肿瘤医院检查。病例摘录：“患者无明显诱因出现发热，自诉最高体温39.5℃，伴咳嗽，呕吐一次，为胃内容物。胸部、上腹部疼痛。行上腹CT提示：1.右上腹肠腔内内条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊，并腹膜增厚;2.胆囊稍大，胆总管稍扩张;3.腰椎退变。追问患者病史，自诉10+年前曾吞下长约15cm铁块。2018年8月23日23：42患者腹痛剧烈。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，行上腹CT提示：消化道穿孔，结合患者病史，考虑铁片所致消化道穿孔。” 2018年8月24日在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+横结肠穿孔修补+腹腔异物取出+回肠末端造瘘术”。术中见：腹腔内浑浊性液体，量约100ml。腹腔内小肠间相互粘连，部分小肠粘连于右侧腹。探查见胃、肝脏、直肠、乙状结肠、大网膜无特殊，小肠水肿、扩展明显，表面见脓苔附着，横结肠近结肠肝曲处，可见一金属异物（大小约6×1cm）已刺穿肠壁，致肠穿孔，穿孔大小约2.0×1.0cm，部分肠内容物由此流入腹腔。取出金属异物，间断缝合穿孔处肠壁，并行浆肌层加强缝合，因腹腔感染重，结肠肠管水肿明显，遂行“回肠末端造瘘术”。于距回盲部约20cm小肠处戳孔穿入T管，将该段肠管自右腹部切口拖出至腹壁外，支撑棒固定。按步骤缝合至皮下，将腹壁与造口肠管缝合，术毕。术中诊断：1.腹腔内异物致横结肠穿孔、局限性腹膜炎;2. 肠梗阻术后;3.阑尾切除术后;4.丙型病毒性肝炎。
2018年8月28日12：47在某市肿瘤医院住院部2楼综合外科19床对被鉴定人何某进行检查。被鉴定人何某卧于病床上，神清合作，对答切题。自述：2018年8月19日早上7：40左右被打伤，受伤部位为头、面、胸、腹，当即就医但因病人太多没有检查，回家后偶感不适，饮食较平时有所减少，大小便正常，至2018年8月22日晚感头痛、胸痛，并出现发烧情况，最高体温39.5℃，遂于2018年8月23日先至某市第一人民医院就诊，后转诊某市肿瘤医院;曾于10+年前自行吞食铁片，至2018年8月19日受伤前未有任何不适，也未进行相应处理，平时做小生意，经常在厨房工作。
三、法医学检验
查见：左下颌见范围4厘米×3厘米的挫伤，伤处皮肤青紫。腹部正中线处见一纵行新鲜手术创口，长9厘米，缝合14针，未拆线;创口左侧见造瘘袋。腹部左、右两侧见引流管，左侧引流管内见黄色分泌物，右侧引流管内见血性分泌物。余未检见异常。取出的肠内金属异物呈长条状，无弯曲，质地较硬，一头宽顿，一头较窄，长7.3厘米，最宽处为1厘米，最窄处为0.2厘米，表面锈蚀严重，宽顿的一头附着部分结缔组织，粘连紧密。
阅贵州省肿瘤医院X线片（片号840665）及CT片（片号840661）示：1.右上腹见一斜形条状高密度影;2.右上腹肠腔内见条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊;3.异物在体内呈斜向上的方向，位于升、横结肠相交处（升、横结肠相交是直角弯），其宽顿处位于升结肠内，其窄处位于横结肠，符合升结肠肠内容物的前进方向。
四、分析讨论
经公安机关查明及伤者自述，伤者曾于2002年自行吞食条状金属异物进入消化道，在本次发烧及腹部疼痛之前未自行排出或通过医疗手段取出。经贵州省肿瘤医院2018年8月23日针对伤者的检查、手术及取出的条状金属异物，说明2002年吞食的条状金属异物即是该次手术所取出的金属异物。根据CT片（上腹部CT提示右上腹肠腔内条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊并腹膜增厚）及手术中见金属异物，约2厘米较窄的部分位于肠腔外，约4厘米较宽的部分位于肠腔内，结合多年前吞食金属异物的情形，异物在肠腔内部分有组织包裹，在肠腔外的有脂肪包裹，并造成相邻的小肠粘连，相连及相邻组织未见出血，说明异物在伤者正常生活的状态下已经刺穿肠壁，一部分在肠腔内，一部分在肠腔外，已经是伤者身体的常态。平常横结肠肠壁破裂处的组成部分是金属异物及包裹金属异物的人体组织，因为随着升结肠肠内容物的前进方向异物缓慢穿出肠壁，人体组织不断修复，所以还未出现肠内容物进入腹腔的情形，但肠内容物进入腹腔是一定会发生的。
伤者自2018年8月19日与他人发生纠纷后，一直感觉到头面部及胸部疼痛，直到当月23日在医院检查时都未涉及腹部，所以在贵阳市第一人民医院检查未有结果，到贵州省肿瘤医院后，医生主动扩大检查范围才发现腹腔内有异物及肠内容物。说明2018年8月19日的抓扯并未造成其明显的腹部疼痛。
在金属异物已部分从横结肠腔进入腹腔是一种常态的情况下，金属异物所造成的瘘口会随时致肠内容物进入腹腔。根据贵州省肿瘤医院所提供的两次病历，前一次为正常调取，2018年8月31日再次调取病历是为判断有无明显暴力使异物伤及腹内脏器组织。经仔细判断，不能明確伤者腹部异物有受到暴力推送、移动造成腹腔脏器组织外伤性损害的依据，故无法评价。
五、鉴定意见
伤者因于2002年吞食金属异物在2018年8月24日发现该异物造成横结肠瘘引发腹膜炎，属重伤二级。但就现有的资料不能评价2018年8月19日被鉴定人何某与他人发生纠纷和体内异物造成横结肠瘘有关系。
此案例最后以被鉴定人何某面部皮肤软组织挫伤，鉴定为轻微伤。
作者简介：晚志斌，1983--，男，汉，贵州贵阳，本科，单位：福建海丝司法鉴定所，研究方向：临床法医学
一、简要案情
2018年8月19日07时许，被鉴定人何某与他人因纠纷发生打架，其面部受伤，因伤情不重，且当日医院病人太多，何某未做检查。
二、病历摘要
2018年8月23日10：16何某到某市第一人民医院检查。主诉：“被人打伤致头、胸部疼痛4+天”。门诊诊断：1、外伤性头痛，2、左侧第2前肋骨折可能。
2018年8月23日19：21何某因病情加重，到某市肿瘤医院检查。病例摘录：“患者无明显诱因出现发热，自诉最高体温39.5℃，伴咳嗽，呕吐一次，为胃内容物。胸部、上腹部疼痛。行上腹CT提示：1.右上腹肠腔内内条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊，并腹膜增厚;2.胆囊稍大，胆总管稍扩张;3.腰椎退变。追问患者病史，自诉10+年前曾吞下长约15cm铁块。2018年8月23日23：42患者腹痛剧烈。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，行上腹CT提示：消化道穿孔，结合患者病史，考虑铁片所致消化道穿孔。” 2018年8月24日在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+横结肠穿孔修补+腹腔异物取出+回肠末端造瘘术”。术中见：腹腔内浑浊性液体，量约100ml。腹腔内小肠间相互粘连，部分小肠粘连于右侧腹。探查见胃、肝脏、直肠、乙状结肠、大网膜无特殊，小肠水肿、扩展明显，表面见脓苔附着，横结肠近结肠肝曲处，可见一金属异物（大小约6×1cm）已刺穿肠壁，致肠穿孔，穿孔大小约2.0×1.0cm，部分肠内容物由此流入腹腔。取出金属异物，间断缝合穿孔处肠壁，并行浆肌层加强缝合，因腹腔感染重，结肠肠管水肿明显，遂行“回肠末端造瘘术”。于距回盲部约20cm小肠处戳孔穿入T管，将该段肠管自右腹部切口拖出至腹壁外，支撑棒固定。按步骤缝合至皮下，将腹壁与造口肠管缝合，术毕。术中诊断：1.腹腔内异物致横结肠穿孔、局限性腹膜炎;2. 肠梗阻术后;3.阑尾切除术后;4.丙型病毒性肝炎。
2018年8月28日12：47在某市肿瘤医院住院部2楼综合外科19床对被鉴定人何某进行检查。被鉴定人何某卧于病床上，神清合作，对答切题。自述：2018年8月19日早上7：40左右被打伤，受伤部位为头、面、胸、腹，当即就医但因病人太多没有检查，回家后偶感不适，饮食较平时有所减少，大小便正常，至2018年8月22日晚感头痛、胸痛，并出现发烧情况，最高体温39.5℃，遂于2018年8月23日先至某市第一人民医院就诊，后转诊某市肿瘤医院;曾于10+年前自行吞食铁片，至2018年8月19日受伤前未有任何不适，也未进行相应处理，平时做小生意，经常在厨房工作。
三、法医学检验
查见：左下颌见范围4厘米×3厘米的挫伤，伤处皮肤青紫。腹部正中线处见一纵行新鲜手术创口，长9厘米，缝合14针，未拆线;创口左侧见造瘘袋。腹部左、右两侧见引流管，左侧引流管内见黄色分泌物，右侧引流管内见血性分泌物。余未检见异常。取出的肠内金属异物呈长条状，无弯曲，质地较硬，一头宽顿，一头较窄，长7.3厘米，最宽处为1厘米，最窄处为0.2厘米，表面锈蚀严重，宽顿的一头附着部分结缔组织，粘连紧密。
阅贵州省肿瘤医院X线片（片号840665）及CT片（片号840661）示：1.右上腹见一斜形条状高密度影;2.右上腹肠腔内见条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊;3.异物在体内呈斜向上的方向，位于升、横结肠相交处（升、横结肠相交是直角弯），其宽顿处位于升结肠内，其窄处位于横结肠，符合升结肠肠内容物的前进方向。
四、分析讨论
经公安机关查明及伤者自述，伤者曾于2002年自行吞食条状金属异物进入消化道，在本次发烧及腹部疼痛之前未自行排出或通过医疗手段取出。经贵州省肿瘤医院2018年8月23日针对伤者的检查、手术及取出的条状金属异物，说明2002年吞食的条状金属异物即是该次手术所取出的金属异物。根据CT片（上腹部CT提示右上腹肠腔内条状高密度影，部分位于肠腔外，周围脂肪间隙模糊并腹膜增厚）及手术中见金属异物，约2厘米较窄的部分位于肠腔外，约4厘米较宽的部分位于肠腔内，结合多年前吞食金属异物的情形，异物在肠腔内部分有组织包裹，在肠腔外的有脂肪包裹，并造成相邻的小肠粘连，相连及相邻组织未见出血，说明异物在伤者正常生活的状态下已经刺穿肠壁，一部分在肠腔内，一部分在肠腔外，已经是伤者身体的常态。平常横结肠肠壁破裂处的组成部分是金属异物及包裹金属异物的人体组织，因为随着升结肠肠内容物的前进方向异物缓慢穿出肠壁，人体组织不断修复，所以还未出现肠内容物进入腹腔的情形，但肠内容物进入腹腔是一定会发生的。
伤者自2018年8月19日与他人发生纠纷后，一直感觉到头面部及胸部疼痛，直到当月23日在医院检查时都未涉及腹部，所以在贵阳市第一人民医院检查未有结果，到贵州省肿瘤医院后，医生主动扩大检查范围才发现腹腔内有异物及肠内容物。说明2018年8月19日的抓扯并未造成其明显的腹部疼痛。
在金属异物已部分从横结肠腔进入腹腔是一种常态的情况下，金属异物所造成的瘘口会随时致肠内容物进入腹腔。根据贵州省肿瘤医院所提供的两次病历，前一次为正常调取，2018年8月31日再次调取病历是为判断有无明显暴力使异物伤及腹内脏器组织。经仔细判断，不能明確伤者腹部异物有受到暴力推送、移动造成腹腔脏器组织外伤性损害的依据，故无法评价。
五、鉴定意见
伤者因于2002年吞食金属异物在2018年8月24日发现该异物造成横结肠瘘引发腹膜炎，属重伤二级。但就现有的资料不能评价2018年8月19日被鉴定人何某与他人发生纠纷和体内异物造成横结肠瘘有关系。
此案例最后以被鉴定人何某面部皮肤软组织挫伤，鉴定为轻微伤。
作者简介：晚志斌，1983--，男，汉，贵州贵阳，本科，单位：福建海丝司法鉴定所，研究方向：临床法医学