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【摘要】 目的：探讨使用输尿管软镜联合钬激光法治疗儿童肾和输尿管上段结石患者的效果。方法：分析8例使用输尿管软镜联合钬激光法治疗儿童上尿路结石的疗效。结果：一次进镜成功率为75.0%（6/8），总入镜成功率为100%。钬激光碎石成功率为87.5%（7/8）。总结石清除率为87.5%（7/8）。平均手术时间为48 min（15～89 min）。术后住院时间平均3 d（2～7 d），并发症少。结论： 输尿管软镜结合钬激光碎石法是治疗儿童肾和输尿管上段结石安全有效的方法，可以作为ESWL治疗失败儿童患者的治疗选择。
【关键词】 儿童； 肾结石； 输尿管上段结石； 输尿管软镜； 钬激光
结石在泌尿外科是常见疾病之一[1]。而对于儿童则少见，且由于儿童尿路结石的特点，现临床上广泛采用体外震波碎石（extracorporeal shock—wave lithotripsy， ESWL）治疗[2]，但对于肾和输尿管上段结石，尤其是ESWL治疗失败的儿童，进一步的损伤小的治疗方式仍是研究热点，本研究采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童输尿管上段结石，旨在评估其疗效，为临床工作提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年6月—2012年1月儿科儿童肾和输尿管上段结石的患者共8例（均为单侧结石），男3例，女5例，年龄1～16岁，中位年龄7岁。其中含体外冲击波碎石失败的患儿5例。泌尿系超声提示：1例位于输尿管上段，1例同时位于肾盏和输尿管上段，3例结石位于上、中盏或者肾盂内，1例位于下盏，2例位于多个肾盏内、，均为单侧病变，共有 15枚结石，最大直径为8～26 mm。术前患儿均进行静脉尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）检查。入选标准为：术前肝肾功能，心电图、X线胸片检查正常，排除肾盏出口狭窄患儿。
1.2 手术方法 采用全麻、截石位，采用F7.0输尿管硬镜（美国顺康）直视下插入亲水的超滑导丝探查患侧输尿管并至肾盂，遇输尿管上段结石时就将其推入肾盂内。确认患儿不伴输尿管狭窄等病变后退出硬镜，置入输尿管管鞘，留外鞘。换输尿管软镜（工作通道为3.6F）。输尿管扭曲较大的患者，在导丝引导及灌注泵低压冲洗直视下调整方向后直接插入软镜至肾盂，如果仍然不能直接的插入，则安置导丝后留置双J管，1～2周后再行二期输尿管软镜碎石术。软镜进入寻找到结石后，控制操作手柄使镜体的末端保持0°位置，根据结石的部位选用200μm或者400μm的光纤，结石位于下盏者选200μm光纤，结石位于上中盏或肾盂者选400μm光纤。插入成功后使用钬激光碎石机（爱科凯伦），能量选择0.8～1.0 J/10～12 Hz，采用绿光瞄准结石后碎石，将结石碎成2～3 mm大小碎块，较大结石的碎片用套石蓝取出。术后常规留置F4输尿导管或者双J管。术后2 d拔导尿管，术前术后2 d静脉给予广谱抗生素。4～5周后复查CT平扫或者KUB以便评估结石治疗的效果。未排净的结石碎片<4 mm或结石完全排净，并无临床症状者视为碎石治疗成功。未排出的结石碎片≥4 mm者为有临床意义的结石残留，再次进行输尿管软镜碎石术，取出残留的结石并拔除双J管。术后4～5周复查碎石治疗成功者拔管。
2 结果
8例患儿中，5例患者较顺利成功置入输尿管软镜，1例在导丝引导和水压灌注直视下插入输尿管软镜，一次进镜的成功率为75.0%（6/8），1例输尿管硬镜进镜困难且不能直接插入软镜，在成功插入导丝后植入双J管，2周后再次尝试成功，总的入镜成功率为100%。其中7例成功碎石。1例下盏与肾盂夹角<90°，未能寻到结石，钬激光碎石成功率为87.5%（7/8）。4～5周后复查上腹部CT平扫描或KUB提示结石的清除率为100%。总结石清除率为87.5%（7/8）。平均手术时间48 min（15～89 min）。术后平均住院时间为3 d（2～7 d），术后的肉眼血尿1～2 d内消失。术后出现1例（12.5%）肾绞痛病例，3例（37.5%）发热，对症治疗后痊愈。无活动性出血和输尿管穿孔，无急性肾功能衰竭以及脓毒血症病例。
3 讨论
儿童的结石患者较少见，而且由于患儿体积瘦小以及结石特点，在使用输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术对其肾功能的损害、输尿管损伤的机会相对成人更大[3]。儿童结石患者常用ESWL治疗[2]。但对于直径大的，ESWL治疗失败的患儿，由于临床常用的输尿管硬镜或者经皮肾镜碎石术的出血尿源性严重感染等并发症也日益凸显，选用新的进一步的损伤小的治疗方式至关重要。而输尿管软镜技术已经成为成人尿路结石重要处理手段之一[1，4—6]，其创伤小的优点使其有机会成为新的治疗儿童尿路结石的方案。本研究表明，尿管软镜钬激光碎石术的成功率为87.5%。相对输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术，其结石清除率高，并发症少、住院时间短，这与文献报道一致[1]。此外，由于儿童结石患者少见，本研究病例数过少，大样本量验证有待进一步研究。
综上所述，输尿管软镜结合钬激光碎石是治疗儿童上尿路泌尿结石肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，可以作为ESWL治疗失败儿童的治疗选择方案之一。
参考文献
[1] 黄云腾， 顾思平， 焦洋，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值： 附 33 例报告[J]. 第二军医大学学报，2011，1（32）： 1108—1112.
[2] 黄鲁刚.体外冲击波碎石术在儿童泌尿系结石中的应用[J].实用儿科临床杂志，2011，26 （1）： 820—821.
[3] 姜晓娜.体外冲击波碎石术治疗儿童泌尿系结石 25 例[J]. 中国疗养医学，2012 ，1（1）： 681—681.
[4] 孙颖浩， 王林辉， 廖国强.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J]. 中华泌尿外科杂志， 2001，22 （1）： 145—147.
[5] 施小东， 程跃.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石进展[J]. 国际泌尿系统杂志， 2009，29 （1）： 812—815.
[6] 刘齐贵， 麻伟青， 张文滔， 等. 输尿管软镜技术的临床应用[J]. 中国误诊学杂志， 2011，11 （1）：3053—3055.
（收稿日期：2012—07—11） （本文编辑：车艳）
【关键词】 儿童； 肾结石； 输尿管上段结石； 输尿管软镜； 钬激光
结石在泌尿外科是常见疾病之一[1]。而对于儿童则少见，且由于儿童尿路结石的特点，现临床上广泛采用体外震波碎石（extracorporeal shock—wave lithotripsy， ESWL）治疗[2]，但对于肾和输尿管上段结石，尤其是ESWL治疗失败的儿童，进一步的损伤小的治疗方式仍是研究热点，本研究采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童输尿管上段结石，旨在评估其疗效，为临床工作提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年6月—2012年1月儿科儿童肾和输尿管上段结石的患者共8例（均为单侧结石），男3例，女5例，年龄1～16岁，中位年龄7岁。其中含体外冲击波碎石失败的患儿5例。泌尿系超声提示：1例位于输尿管上段，1例同时位于肾盏和输尿管上段，3例结石位于上、中盏或者肾盂内，1例位于下盏，2例位于多个肾盏内、，均为单侧病变，共有 15枚结石，最大直径为8～26 mm。术前患儿均进行静脉尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）检查。入选标准为：术前肝肾功能，心电图、X线胸片检查正常，排除肾盏出口狭窄患儿。
1.2 手术方法 采用全麻、截石位，采用F7.0输尿管硬镜（美国顺康）直视下插入亲水的超滑导丝探查患侧输尿管并至肾盂，遇输尿管上段结石时就将其推入肾盂内。确认患儿不伴输尿管狭窄等病变后退出硬镜，置入输尿管管鞘，留外鞘。换输尿管软镜（工作通道为3.6F）。输尿管扭曲较大的患者，在导丝引导及灌注泵低压冲洗直视下调整方向后直接插入软镜至肾盂，如果仍然不能直接的插入，则安置导丝后留置双J管，1～2周后再行二期输尿管软镜碎石术。软镜进入寻找到结石后，控制操作手柄使镜体的末端保持0°位置，根据结石的部位选用200μm或者400μm的光纤，结石位于下盏者选200μm光纤，结石位于上中盏或肾盂者选400μm光纤。插入成功后使用钬激光碎石机（爱科凯伦），能量选择0.8～1.0 J/10～12 Hz，采用绿光瞄准结石后碎石，将结石碎成2～3 mm大小碎块，较大结石的碎片用套石蓝取出。术后常规留置F4输尿导管或者双J管。术后2 d拔导尿管，术前术后2 d静脉给予广谱抗生素。4～5周后复查CT平扫或者KUB以便评估结石治疗的效果。未排净的结石碎片<4 mm或结石完全排净，并无临床症状者视为碎石治疗成功。未排出的结石碎片≥4 mm者为有临床意义的结石残留，再次进行输尿管软镜碎石术，取出残留的结石并拔除双J管。术后4～5周复查碎石治疗成功者拔管。
2 结果
8例患儿中，5例患者较顺利成功置入输尿管软镜，1例在导丝引导和水压灌注直视下插入输尿管软镜，一次进镜的成功率为75.0%（6/8），1例输尿管硬镜进镜困难且不能直接插入软镜，在成功插入导丝后植入双J管，2周后再次尝试成功，总的入镜成功率为100%。其中7例成功碎石。1例下盏与肾盂夹角<90°，未能寻到结石，钬激光碎石成功率为87.5%（7/8）。4～5周后复查上腹部CT平扫描或KUB提示结石的清除率为100%。总结石清除率为87.5%（7/8）。平均手术时间48 min（15～89 min）。术后平均住院时间为3 d（2～7 d），术后的肉眼血尿1～2 d内消失。术后出现1例（12.5%）肾绞痛病例，3例（37.5%）发热，对症治疗后痊愈。无活动性出血和输尿管穿孔，无急性肾功能衰竭以及脓毒血症病例。
3 讨论
儿童的结石患者较少见，而且由于患儿体积瘦小以及结石特点，在使用输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术对其肾功能的损害、输尿管损伤的机会相对成人更大[3]。儿童结石患者常用ESWL治疗[2]。但对于直径大的，ESWL治疗失败的患儿，由于临床常用的输尿管硬镜或者经皮肾镜碎石术的出血尿源性严重感染等并发症也日益凸显，选用新的进一步的损伤小的治疗方式至关重要。而输尿管软镜技术已经成为成人尿路结石重要处理手段之一[1，4—6]，其创伤小的优点使其有机会成为新的治疗儿童尿路结石的方案。本研究表明，尿管软镜钬激光碎石术的成功率为87.5%。相对输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术，其结石清除率高，并发症少、住院时间短，这与文献报道一致[1]。此外，由于儿童结石患者少见，本研究病例数过少，大样本量验证有待进一步研究。
综上所述，输尿管软镜结合钬激光碎石是治疗儿童上尿路泌尿结石肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，可以作为ESWL治疗失败儿童的治疗选择方案之一。
参考文献
[1] 黄云腾， 顾思平， 焦洋，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值： 附 33 例报告[J]. 第二军医大学学报，2011，1（32）： 1108—1112.
[2] 黄鲁刚.体外冲击波碎石术在儿童泌尿系结石中的应用[J].实用儿科临床杂志，2011，26 （1）： 820—821.
[3] 姜晓娜.体外冲击波碎石术治疗儿童泌尿系结石 25 例[J]. 中国疗养医学，2012 ，1（1）： 681—681.
[4] 孙颖浩， 王林辉， 廖国强.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J]. 中华泌尿外科杂志， 2001，22 （1）： 145—147.
[5] 施小东， 程跃.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石进展[J]. 国际泌尿系统杂志， 2009，29 （1）： 812—815.
[6] 刘齐贵， 麻伟青， 张文滔， 等. 输尿管软镜技术的临床应用[J]. 中国误诊学杂志， 2011，11 （1）：3053—3055.
（收稿日期：2012—07—11） （本文编辑：车艳）