重症胆管炎（ACST）为一严重的胆道感染性疾病，其典型表现为：右上腹疼痛、寒颤高热、黄疸夏科氏三联征。有些人还出现休克和精神症状。当前随着人均寿命的延长，人口年龄结构趋于老龄化，老年胆道疾患发病率随之提高。而老年人ACST发病更加急骤、进展迅速、病死率高。2008～2012年收治60岁以上符合ACST诊断标准患者42例，现报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者42例，男10例，女32例，年龄60～82岁。有胆道手术病史10例，病史2周～10年。
　　临床表现：均有不同程度的右上腹疼痛病史，大多为持续性疼痛，阵发性加重。典型胆绞痛35例，局限性腹膜炎20例，出现水、电解质及酸碱平衡失调24例，38例黄疸，体温＞39℃　19例、＜36℃　5例，24例合并中毒性休克，神志改变8例。
　　合并病：其中以心血管系统病居首位，如冠心病、高血压。心电图提示心肌缺血16例，心律失常20例。其次为呼吸系统疾病，老慢支、肺气肿、肺心病12例。糖尿病4例，肾功能不全2例。
　　治疗方法：本组急诊手术治疗28例，择期手术治疗5例，其中25例行胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术，胆肠吻合术3例。保守治疗9例。
　　结　果
　　手术组死亡4例（9.5%），保守组死亡5例（55.5%）。死亡原因：中毒性休克5例，多脏器功能衰竭3例，呼吸衰竭1例。
　　讨　论
　　老年ACST的临床特点：①老年ACST易延误诊治。老年人神经传导功能减退，对疼痛刺激的反应迟钝、应激能力差，加之老年人腹壁肥厚或腹肌薄弱，虽然胆道感染已很严重，但腹部疼痛、压痛、反跳痛不剧烈或不显著。故临床表现常不典型。症状体征与实际病理变化不一致。本组可见胆道感染已很严重但无寒战高热，白细胞计数可不升高，有时已有中毒性休克仍无明显的腹膜刺激征。②老年ACST易發生中毒性休克。常起病急骤、进展迅速，很容易发生中毒性休克。这与老年人各重要脏器生理功能及代偿功能、免疫功能下降有关。且中毒性休克后不易纠正，是最常见的死亡原因之一。③老年ACST的并存病多。以心血管及呼吸系统疾病为多。在严重的胆道感染及梗阻性黄疸的影响下，会使上述并存病加重，病情更为复杂化。直接影响着手术的安全性及患者预后。并存病多是死亡率高的主要因素。④老年ACST的术后并发症多。其中以肺部感染常见，其次有心律失常、肠麻痹、切口感染及裂开、膈下感染、一过性胆漏等。这与老年人各重要脏器生理功能及代偿功能、免疫功能下降、营养障碍、组织愈合能力差等因素有关。
　　强调早期手术与综合治疗并重：①急性梗阻性化脓性胆管炎的突出问题是胆道感染、胆道内高压^［１］。老年人并存病多、抗病能力差，只有不失时机地解除胆道梗阻、引流脓性胆汁，阻断大量的细菌和毒素返流吸收这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆转性损害和严重并发症之前，逆转病情的恶性发展。本组资料显示手术组死亡率与保守组死亡率有显著差异（P＜0.01），故应强调早期手术。②综合治疗应始终贯穿于术前、术中、术后。过分的强调早期手术，若未能在手术前给予有效的补液、抗感染、抗休克等条件下手术，可能导致病情恶化。只有在积极抗感染、抗休克的同时，尽可能适当处理并存病，改善重要脏器功能，尽量维持机体内环境的平衡，在严密的监护下，全麻插管充分给养，手术是相对安全的。手术方式以快速、有效、简便为原则。手术原则：胆总管减压、解决梗阻、T型管引流为首选。若情况许可可同时切除胆囊。单纯性胆囊造瘘应尽量避免。对胆囊吻合应慎用。特殊情况一般不同时实施胆囊切除和其他胆吻合术^［２］。手术引流后并非救治成功，手术的麻醉打击，细菌及内毒素的继续损害，以及合并病的加重，都有可能使病情加重进一步恶化。此时更应加强综合治疗措施，更应全面考虑，做好相应处理，加强对各重要脏器功能的监测。
　　参考文献
　　1　黄志强.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1994：84.
　　2　夏惠生.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版，1987：64.