论文部分内容阅读
摘要 林洪生教授从事中西医结合防治恶性肿瘤工作近50年，在全面继承与完善余桂清等老一辈专家“扶正培本”学术思想的基础上，经过多年的临床与基础研究，进一步凝练创新，形成了“固本清源”学术思想，并将恶性肿瘤的防治方法总结浓缩为“五治五养”。其中“五养”指心理调养，饮食调养，功能调养，运动调养和膏方调养。文章介绍了林教授“五养”康复的具体内容，并以肺癌围手术期康复为例，探析“五养”康复的具体运用，为林教授学术思想的传承与推广提供参考。
关键词 五养康复;癌症康复;恶性肿瘤;肺癌;围手术期康复;固本清源;名医经验; @ 林洪生
“WuYang” Cancer-rehabilitation Theory and Its Application on Lung-Cancer Preperation
LIU Zhu1，2，ZHOU Huiling1，2，MA Xuejiao1，2，ZHANG Ying2，LIN Hongsheng2
（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）
Abstract Professor LIN Hongsheng has been engaged in the prevention and treatment of cancer with integrated traditional Chinese and Western medicine for nearly 50 years.With years of clinical and basic studies on comprehensively inheriting and perfecting the ‘Fuzheng Peiben′ theory of the pre-genenation medical experts like YU Guiqing，after further condensation and innovation，Professor LIN theorized ‘Guben Qingyuan’ and summarized the ways of cancer prevention and treatment as ‘Wuzhi Wuyang’.‘Wuyang’ refers to psychological rehabilitation，diet rehabilitation，functional rehabilitation，sports rehabilitation and condensed-extract rehabilitation.This paper introduces the specific content of ‘Wuyang’ rehabilitation，and analyzes professor LIN′s ‘WuYang’ theory in cancer rehabilitation with the example of perioperative rehabilitation in lung cancer，to provide reference for the inheritance and promotion of Professor LIN′ s academic thoughts.
Keywords Wuyang rehabilitation; Cancer rehabilitation; Malignant tumor; Lung cancer; Perioperative rehabilitation; Guben Qingyuan; Expert experience; @ LIN Hongsheng.
中圖分类号：R273;R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.022
随着医学技术的发展，临床已逐步从以疾病为中心转向为以患者的功能和生命质量为中心，在恶性肿瘤方面亦如是。手术、放疗、化疗、靶向、生物免疫等多治疗方式的联合应用，使得患者的生存期进一步延长，但也因此，使得肿瘤患者的生命质量问题愈发凸显[1-2]。在抗肿瘤治疗后，往往存在着一些切实困扰患者并亟待解决的问题，这降低了肿瘤患者的生命质量，减少了他们的生存欲望，打击了他们进行后续治疗的积极性。因此，提高肿瘤患者的生命质量，成为了恶性肿瘤治疗的一个新目标，恶性肿瘤康复成为了新的研究热点。
在近50年行医生涯中，林洪生教授不仅重视恶性肿瘤的治疗，更一直关注恶性肿瘤的康复，并总结提出恶性肿瘤的“五养”康复。现将林教授的“五养”康复总结分享如下。
1 “五养”康复内容与中医理论指导
1.1 “五养”康复的内容 “五养”康复，是林洪生教授结合多年的临床经验与循证医学研究，提出的恶性肿瘤中医综合康复。它旨在中医理论指导下、多学科联合的基础上除治疗外，通过运用中医等各种手段进行康复干预，以缓解患者不适症状、改善患者功能障碍，进而提升患者治疗效果、提高患者生命质量。具体而言，“五养”指心理调养、饮食调养、功能调养、运动调养和膏方调养五类方法。
1.2 “五养”康复的中医理论指导 “五养”康复的中医理论指导，是林洪生教授的“固本清源”理论。所谓固本，即固护人体正气根本。正气，在中医理论中，是一个内涵广泛的传统概念，精神、气血、活力和人体的功能均可归于正气范畴[3]。正如《素问》云，“正气存内，邪不可干，……邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》载，“虚邪之中人也，……留而不去，则传舍于络脉”“留著于脉稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，……或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。正气亏虚是恶性肿瘤的发生、发展与转移、复发的关键因素。且恶性肿瘤本就是一种慢性消耗性疾病，会消耗人体正气，加之许多抗肿瘤治疗有一定不良反应，必然进一步损耗正气。因此，需顺应脏腑生理特性以固护正气本源，调节机体内环境，恢复人体阴阳、气血、脏腑、经络的平衡稳定，从而增强机体抗病能力，故扶正固本贯穿了肿瘤康复的全程，即“养正积自消”。所谓清源，即“祛邪清源”。痰、湿、瘀、毒等，均可归纳为“邪”，既是肿瘤原发的内因，也是抗肿瘤治疗的不良反应产物，并会进一步影响肿瘤患者的康复，甚至导致肿瘤转移与复发。如手术常致血瘀，放疗常伴热毒，脏腑常因化疗、靶向等抗肿瘤治疗发生功能障碍从而导致痰湿内生。因此，在肿瘤康复的过程中，“清源”亦是不可忽视的，它与固本相互依存、相互促进、互根互用，指导着恶性肿瘤的“五养”康复。 2 以肺癌围手术期为例，探析“五养”康复具体运用
截至2018年世界卫生组织报告，肺癌依旧是全球范围内最常见和死亡率最高的恶性肿瘤，手术是肺癌最主要的治疗方式[1]。肺癌手术及术后卧床制动往往会引起细支气管闭塞、肺组织容量减少、膈肌运动障碍及手术创伤后遗症和并发症等，导致术后的呼吸循环功能损害，降低患者的生命质量[4-5]。如何在肺癌围手术期对患者进行合理的干预，而使患者有更好的状态接受手术、减轻与手术相关的应激反应、减少术后器官功能障碍，进而促进患者尽早恢复、提高患者的生命质量是目前研究的热门[6-7]。故现探析林洪生教授“五养”康复的具体运用，将以肺癌的围手术期康复为例。
2.1 心理调养 心理调养，指通过各种手段，管理、改善患者的心理和情志状态的调养方法。任何病、傷、残者的康复成效，都离不开良好的心态与积极的情绪，各种治疗手段均需与心理相配合，才能取得好的成效[8]。此外，罹患肿瘤本身及一些治疗的不良反应，也会给患者来巨大的精神压力[9]，而负面的情绪状态，会反过来影响身体功能，形成恶性循环。中医理论认为，形神合一，心理是生命活动的关键、统领。如《素问·灵兰秘典论》言，“主明则下安，……主不明则十二官危”。心理和情志的改变可影响疾病的发生、发展与转归，正所谓“情志不舒易气结，气滞痰结肿瘤生”。现代医学研究也发现，焦虑抑郁等负面情绪与免疫功能负相关[10]。因此，林教授始终将心理调养作为肿瘤康复的一大基石。在心理调养时，林教授常用的方法主要有谈心开导法、移情易性法，有时也会用暗示疗法、音乐疗法与情志相胜法，在条件允许的情况下，还会运用小组心理治疗法。林教授还尤其注重医患关系的建立，通过共情、关注、接纳的方法，与患者建立支持性人际关系，成为“工作联盟”，让患者与医生产生一致共鸣，从而对患者产生潜移默化的影响。此外，倾听也是林教授强调的重要技巧之一，林教授主张“主动式倾听、积极反馈”，并站在患者的角度思考，对患者最为需要的方面，给予具体、明确反馈。这些方法，应根据患者情况特点，如焦虑、抑郁、恐惧、人格障碍、心理应激、创伤后应激障碍和（或）关系障碍等，灵活应用。如肺癌围手术期的患者，常见的特点是对于不确定结果的焦虑、担忧、回避，以及术后反应性抑郁等，此时心理调养的关键是：术前稳定情绪，做好应对手术的准备;术后通过合适的方式，及时告知患者相关情况，以缓解患者可能存在的不良情绪等。在接诊此类患者时，林教授除了针对性的与患者谈心开导，疏泄他们的情感，还会对患者简明阐述手术的必要性（或解读结果）及预后、转归，让患者明白，当下虽然只是探讨“第一步”的治疗，但已经对其后续的治疗方案有了腹稿，从而给患者有效的心理支持，让患者有了信心和勇气。正如《灵枢·师传》所论，人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。对于过度纠结于自己病情的患者，林教授主张对其进行宣教，让他根据自己的兴趣爱好丰富生活，比如音乐、画画、书法、阅读等等，从而分散注意力，避免过度纠结于病情本身，正所谓“失志不遂之病，非排遣性情不可……虑投其所好以移之，则病自愈”。
2.2 饮食调养 饮食调养，是指通过饮食指导的方式，对患者进行营养管理与支持的调养方法。充足、均衡的营养是疾病与创伤修复的基础，肿瘤的发生发展及转归预后与营养状况息息相关。我国67%住院肿瘤患者存在中重度营养不良，营养不良直接导致的死亡高达20%，是恶性肿瘤患者的主要死因之一[11]。肿瘤患者在治疗的各个阶段，都应有合理的营养支持，营养治疗也已成为恶性肿瘤综合治疗的基础，抗肿瘤治疗在营养良好的基础上，才能取得更好的效果。饮食调养是营养支持的基石，根据营养不良的五阶梯疗法，其贯穿于第一、二阶梯[12]。林教授最常用的是中医饮食调养，旨在结合西医营养理论的基础上，结合中医理论进行饮食指导。现代研究也表明，中医饮食调养往往能同时发挥药物与食物的二重功效，对肿瘤患者大有裨益[13]。林教授强调，饮食调养需要因病证、因人（如体质与喜好）、因治疗阶段地进行三因制宜，不能过度专注于食物的功效，而忽略了饮食结构的合理，也不能忽略了患者的胃口与消化能力而强迫进食。以围手术肺癌患者为例，根据西医营养理论，此阶段的关键点在于：手术作为创伤，可引起内分泌及代谢过程的改变，这些改变虽有利于机体对创伤的耐受，但会导致体内营养物质高度消耗。故而术前患者需有足够的营养储备，可增加对手术和麻醉的耐受力，术前食物宜高热量、高蛋白、高维生素;术后需尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症，使伤口迅速愈合，但也不能忽视患者术后的胃肠功能虚弱，因此术后能经口进食时，应从易消化食物逐步过渡到正常饮食，以液体、糜状、糊状等水液含量较多且营养丰富易吸收的食物为主。此外，林教授根据中医理论，归纳此阶段患者总体以气血亏虚和脾胃虚弱为主，中医饮食调养主要的原则是补气养血、健脾益胃[14]，但也结合辨证，选用其他方法，如宽胸利膈、宣肺化痰、滋阴润肺、养心安神等。如此，具体到食谱时，林教授在初期最常用的是粥类，选择红豆、绿豆、薏苡仁、玉米、粳米、小米、燕麦、鸡蛋、肉沫，配上如山药、黄芪、百合、陈皮等药食同源之品。能正常饮食后，常根据患者的具体情况，制定多样的菜式菜谱，如黄芪炖鸭、银耳莲子羹、冰糖银耳、百合腰果炒虾仁、人参大枣炖乌鸡、天冬虫草玉竹炖甲鱼、灵芝芦笋鸽汤等。林教授认为，正所谓“民以食为天”，多样丰富的中医饮食调养能让患者在获得合理营养支持的同时，也能享受美食的快乐，在一定程度上也起到辅助心理调养之效。
2.3 功能调养 功能调养，指聚焦于患者特定的功能障碍的调养方法，这一调养方法更多地体现了现代医学和中医学的结合。肿瘤患者往往因为肿瘤本身以及肿瘤相关治疗的一些不良反应，会导致功能的障碍，如心肺功能、吞咽功能、造血功能、肌肉肌力情况、上肢淋巴水肿、关节活动障碍等。功能的障碍会干扰进一步治疗计划的实施，也会严重影响患者的生命质量，阻碍患者回归家庭与社会生活[4-8]。林教授十分重视肿瘤患者功能的康复，认为功能的康复，在使患者自身获益的同时，也减轻了患者家庭和社会的负担。功能调养的方法多样，同样需要因人、因病、因治疗阶段的三因制宜，最好在专业的康复师及治疗师的指导下进行，常用有功能锻炼、针灸、按摩推拿、中药外用、形体管理和物理因子治疗等。以肺癌围手术期为例，术后肺功能降低是该阶段的主要功能障碍，其他还常见的还有术后制动带来的静脉血栓形成风险和术后疼痛等[8]。对此，林教授主张，在术前就要对患者进行呼吸训练，帮助患者建立正确的呼吸模式，学会腹式呼吸和有效咳嗽。术后，则根据患者情况进行进一步的呼吸训练，如吹气球、吹瓶子、用呼吸训练器等抗阻呼吸训练。又如，可根据手术部位不同，选择不同动作的呼吸训练：为加强肺上部通气，可双手叉腰，放松肩胛带进行深呼吸;为加强肺下部通气和膈肌运动，深吸气时高举双臂，呼气期还原;为加强一侧肺下部通气和膈肌运动，躯干屈向对侧深呼吸，吸气期高举同侧上肢，呼气期还原。此外，林教授还常配合中医外治法：如选择针灸（天突、俞府、中府、膻中、太渊、肺俞、定喘、足三里、三阴交），耳穴贴压（肺、神门、皮质下、支气管、气管），有时也用膏摩、中药雾化吸入等。对于术后因两侧肺容量不等而造成的胸廓畸形、脊柱侧弯，可在呼吸训练的同时进行矫正体操。同时，呼吸功能训练也可以与运动调养结合，如习练传统功法六字诀呼吸操。为了避免静脉血栓，在术后卧床期间，患者应多做下肢活动，并且尽早下地，进行全身性活动等。对于术后疼痛的患者，除了根据三阶梯疗法口服止痛药，还可以辨证选用针灸和物理疗法。针灸选穴如足三里、三阴交、合谷、内关、中脘，配肺俞、太渊、膻中、孔最。物理疗法如高频电高热、毫米波、冰袋冷敷、冷空气吹风、经皮神经电刺激、脊髓电刺激等。针灸与物理疗法常在临床中结合使用，并给患者带来更多获益，如经皮穴位电刺激足三里、血海、三阴交等穴，亦可降低术后静脉血栓的形成风险[15]。 2.4 运动调养 运动调养，指采取科学、适度的运动，以增强身体功能，从而促进患者康复的调养方法。早在《吕氏春秋》中，便有对运动调养的阐述，“流水不腐，户枢不塞，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”，华佗谓之“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”，孙思邈也说，“人频劳于形，百病不能成”“养生之道，常欲小劳”。林教授认为，对于肿瘤患者的康复，运动调养的基本目的就是“导气令和，引体令柔”，选择的运动方式一般应“动中有静，动静结合”，从而达到“劳不使极”“但觉极当息，息复为之”“人体欲得劳动，但不使极耳。动摇则谷气得消，血脈流通，病不得生，譬尤户枢，不朽是也”。简要考量运动强度和运动量的话，可以用“微微出汗而不喘”为评价标准。此外，林教授认为，运动调养除了扶正固本的功效之外，还能增添患者的生活乐趣，树立患者对自身的信心，从而提高患者的生命质量，现代研究也证明了这一点[16]。在运动的选择上，林教授主张患者习练适宜的中医传统功法。现代研究也表明，中医传统功法，既有有氧运动和肢体躯干整体运动的训练效果，如可以改善心肺功能、提高运动耐力和生命质量，还因其讲究调身、调息、调心的三调合一，包含了呼吸训练和心理调养的一些内容，而能从多个角度改善患者的功能障碍，有力的促进患者康复[8]。林教授常推荐的中医传统功法有八段锦、六字诀呼吸操、太极拳和五禽戏等。对于围手术期的肺癌患者，八段锦是最常用的传统功法之一，其动作和缓、形神合一，简单易学、安全有效，它通过不同的导引姿势，拉伸经络、刺激穴位从而疏通气血，进而对脏腑产生良性的刺激，协调并改善脏腑功能。林教授及其团队通过临床对照研究证实，肺癌患者术后练习八段锦，能明显提高6 min步行距离，改善肺功能指标、血液理化指标和情绪状况[17]。
2.5 膏方调养 膏方调养，指辨证施用独具中医特色的膏方的调养方法。膏方的历史悠久，诸多古代医学文献中早有记载，如《黄帝内经》《千金方》等，其最大特性就是以扶正滋补为主，正如《膏方大全》言：“盖煎熬药汁或脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”前文已述，正气亏虚是肿瘤的发生、发展与转移、复发的关键因素，而肿瘤本身和诸多治疗方法，也在进一步损伤人体正气，往往造成正虚加重或持续存在，故扶正固本贯穿了肿瘤康复的全程，即“养正积自消”，林教授因而顺其自然地选择膏方作为康复调养的一大主要方法。林教授认为，膏方多用药食同源之品，且制备过程中充分浸泡、煎煮浓缩、提炼调味，具有不良反应小、用量少、有效成分含量高、味道较好和携带服用方便等特点。虽然应用膏方的大方向是滋补，但也应注意遵守辨证论治的中医核心。以围手术期肺癌为例，该阶段的患者以“气血亏虚、脾胃虚弱”为主，林教授常以“补气养血、健脾益胃”为法[18]，但也会结合辨证用“宽胸利膈、宣肺化痰、滋阴润肺、养心安神”等治法，具体膏方组方常灵活加减化用玉屏风散、四君子汤、八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤、沙参麦冬汤、百合固金汤、酸枣仁汤等。在林教授及其团队通过一项非小细胞肺癌术后益肺清化膏干预的大样本、多中心、随机对照临床研究，证实了膏方疗效确切，可明显改善患者生命质量状况及临床症状，调节患者免疫功能，且无严重不良反应，说明了膏方调养的安全性和有效性[19]。
3 “五养”康复的实质与展望
在一项大样本、多中心的临床队列研究中，林教授及其团队通过对肺癌术后患者进行“五养”康复，改善了患者的焦虑抑郁状态、减轻了患者的临床不适症状、提高了患者的生命质量，进一步说明了“五养”康复安全有效，值得推广[20]。
《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜。”“五养”康复的实质，是中医学与现代医学结合下，通过中医学、临床肿瘤学、医学心理学、现代康复医学、营养学等多学科协作，形成的多学科联合的肿瘤康复模式。其多种手段综合康复治疗的特点，也充分体现了中医“杂合以治”的思想方法。恶性肿瘤是多因素致病，其病情多样化、复杂化，随着医学的发展，患者的生存期进一步延长，生命质量愈发受到重视，恶性肿瘤更有了慢性化，可调控化的特点，因而越来越凸显出“杂合以治”的优势。
中医认为，健康的概念是指对立统一的阴阳双方处于相对动态平衡的状态，即“阴平阳秘”;阴阳失调所导致的偏盛偏衰，是病理变化的基本规律，因而肿瘤的病机主要责之“正虚邪实”。林教授总结归纳提出了“固本清源”理论，在这一理论的指导下，有了“五养”康复的多学科联合的肿瘤康复模式，使肿瘤患者最大限度地恢复健康，回归家庭与社会，享受生活。
参考文献
[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.
[2]Claudia Allemani，Tomohiro Matsuda，Veronica Di Carlo，et al.Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14（CONCORD-3）：analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J].The Lancet，2018，391（10125）：1023-1075.
[3]赵红霞，汪文来，赵凯维.《黄帝内经》“正气”内涵解读[J].中国中医基础医学杂志，2009，15（8）：579. [4]Stamatelopoulos A，Kadjianis F，Zoganas L.Non-small cell lung cancer：pulmonary parenchyma resection in lung-compromised patients[J].J BUON，2009，14（2）：183-188.
[5]Maja SS，Karen T，Jette VP，et al.Perioperative Rehabilitation in Operation for Lung Cancer（PROLUCA）-Rationale and Design[J].BMC Cancer，2014，14（404）：1471-2407.
[6]Benzo R，Kelley GA，Recchi L，et al.Complications of lung resection and exercise capacity：a meta-analysis[J].Respir Med，2007，101（8）：1790-1797.
[7]钮金圆，李卫卫，张文通.肺功能康复的现状及研究进展[J].中国康复，2015，30（2）：140-142.
[8]励建安.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2014：61-64，141-142，185-190.
[9]Steinberg T，Roseman M，Kasymjanova G，et al，Prevalence of Emotional Distress in Newly Diagnosed Lung Cancer Patients[J].Support Care Cancer，2009，17（12）：1493-1497.
[10]Van Berckelaer C，Rypens C，Van Dam P，et al.Infiltrating stromal immune cells in inflammatory breast cancer are associated with an improved outcome and increased PD-L1expression[J].Breast Cancer Res，2019，21（1）：28.
[11]李增宁，陈伟，石汉平，等.恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识[J].肿瘤代谢与营养（连续型电子期刊），2017，4（4）：397-408.
[12]石汉平，许红霞，李苏宜，等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养（连续型电子期刊），2015，2（1）：29-33.
[13]于弘.肿瘤食疗探讨[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.
[14]林洪生.恶性肿瘤中医诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2014：242-267.
[15]孙月，庞永慧，茅乃权，等.经皮穴位电刺激对肺癌术后静脉血栓形成的影响：随机对照研究[J].中国针灸，2020，40（12）：1304-1308.
[16]杜輝.运动对癌症患者康复作用的研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（S2）：415-416.
[17]韩睿，林洪生.健身气功八段锦对非小细胞肺癌术后患者肺功能及生命质量干预疗效的临床研究[J].天津中医药，2016，33（12）：715-718.
[18]关靓，周欢欢，王学谦，等.林洪生教授辨治小细胞肺癌经验[J].世界中医药，2020，15（8）：1187-1191.
[19]李道睿，花宝金，张培彤，等.益肺清化膏辅助治疗非小细胞肺癌术后患者多中心随机对照临床研究[J].中医杂志，2016，57（5）：396-400.
[20]王学谦，郑佳彬，关靓，等.中医综合治疗方案对肺癌术后患者生命质量及心理状态干预的临床研究[J].世界中医药，2020，15（3）：450-453，458.
（2020-10-13收稿 责任编辑：王明）
关键词 五养康复;癌症康复;恶性肿瘤;肺癌;围手术期康复;固本清源;名医经验; @ 林洪生
“WuYang” Cancer-rehabilitation Theory and Its Application on Lung-Cancer Preperation
LIU Zhu1，2，ZHOU Huiling1，2，MA Xuejiao1，2，ZHANG Ying2，LIN Hongsheng2
（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）
Abstract Professor LIN Hongsheng has been engaged in the prevention and treatment of cancer with integrated traditional Chinese and Western medicine for nearly 50 years.With years of clinical and basic studies on comprehensively inheriting and perfecting the ‘Fuzheng Peiben′ theory of the pre-genenation medical experts like YU Guiqing，after further condensation and innovation，Professor LIN theorized ‘Guben Qingyuan’ and summarized the ways of cancer prevention and treatment as ‘Wuzhi Wuyang’.‘Wuyang’ refers to psychological rehabilitation，diet rehabilitation，functional rehabilitation，sports rehabilitation and condensed-extract rehabilitation.This paper introduces the specific content of ‘Wuyang’ rehabilitation，and analyzes professor LIN′s ‘WuYang’ theory in cancer rehabilitation with the example of perioperative rehabilitation in lung cancer，to provide reference for the inheritance and promotion of Professor LIN′ s academic thoughts.
Keywords Wuyang rehabilitation; Cancer rehabilitation; Malignant tumor; Lung cancer; Perioperative rehabilitation; Guben Qingyuan; Expert experience; @ LIN Hongsheng.
中圖分类号：R273;R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.022
随着医学技术的发展，临床已逐步从以疾病为中心转向为以患者的功能和生命质量为中心，在恶性肿瘤方面亦如是。手术、放疗、化疗、靶向、生物免疫等多治疗方式的联合应用，使得患者的生存期进一步延长，但也因此，使得肿瘤患者的生命质量问题愈发凸显[1-2]。在抗肿瘤治疗后，往往存在着一些切实困扰患者并亟待解决的问题，这降低了肿瘤患者的生命质量，减少了他们的生存欲望，打击了他们进行后续治疗的积极性。因此，提高肿瘤患者的生命质量，成为了恶性肿瘤治疗的一个新目标，恶性肿瘤康复成为了新的研究热点。
在近50年行医生涯中，林洪生教授不仅重视恶性肿瘤的治疗，更一直关注恶性肿瘤的康复，并总结提出恶性肿瘤的“五养”康复。现将林教授的“五养”康复总结分享如下。
1 “五养”康复内容与中医理论指导
1.1 “五养”康复的内容 “五养”康复，是林洪生教授结合多年的临床经验与循证医学研究，提出的恶性肿瘤中医综合康复。它旨在中医理论指导下、多学科联合的基础上除治疗外，通过运用中医等各种手段进行康复干预，以缓解患者不适症状、改善患者功能障碍，进而提升患者治疗效果、提高患者生命质量。具体而言，“五养”指心理调养、饮食调养、功能调养、运动调养和膏方调养五类方法。
1.2 “五养”康复的中医理论指导 “五养”康复的中医理论指导，是林洪生教授的“固本清源”理论。所谓固本，即固护人体正气根本。正气，在中医理论中，是一个内涵广泛的传统概念，精神、气血、活力和人体的功能均可归于正气范畴[3]。正如《素问》云，“正气存内，邪不可干，……邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》载，“虚邪之中人也，……留而不去，则传舍于络脉”“留著于脉稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，……或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。正气亏虚是恶性肿瘤的发生、发展与转移、复发的关键因素。且恶性肿瘤本就是一种慢性消耗性疾病，会消耗人体正气，加之许多抗肿瘤治疗有一定不良反应，必然进一步损耗正气。因此，需顺应脏腑生理特性以固护正气本源，调节机体内环境，恢复人体阴阳、气血、脏腑、经络的平衡稳定，从而增强机体抗病能力，故扶正固本贯穿了肿瘤康复的全程，即“养正积自消”。所谓清源，即“祛邪清源”。痰、湿、瘀、毒等，均可归纳为“邪”，既是肿瘤原发的内因，也是抗肿瘤治疗的不良反应产物，并会进一步影响肿瘤患者的康复，甚至导致肿瘤转移与复发。如手术常致血瘀，放疗常伴热毒，脏腑常因化疗、靶向等抗肿瘤治疗发生功能障碍从而导致痰湿内生。因此，在肿瘤康复的过程中，“清源”亦是不可忽视的，它与固本相互依存、相互促进、互根互用，指导着恶性肿瘤的“五养”康复。 2 以肺癌围手术期为例，探析“五养”康复具体运用
截至2018年世界卫生组织报告，肺癌依旧是全球范围内最常见和死亡率最高的恶性肿瘤，手术是肺癌最主要的治疗方式[1]。肺癌手术及术后卧床制动往往会引起细支气管闭塞、肺组织容量减少、膈肌运动障碍及手术创伤后遗症和并发症等，导致术后的呼吸循环功能损害，降低患者的生命质量[4-5]。如何在肺癌围手术期对患者进行合理的干预，而使患者有更好的状态接受手术、减轻与手术相关的应激反应、减少术后器官功能障碍，进而促进患者尽早恢复、提高患者的生命质量是目前研究的热门[6-7]。故现探析林洪生教授“五养”康复的具体运用，将以肺癌的围手术期康复为例。
2.1 心理调养 心理调养，指通过各种手段，管理、改善患者的心理和情志状态的调养方法。任何病、傷、残者的康复成效，都离不开良好的心态与积极的情绪，各种治疗手段均需与心理相配合，才能取得好的成效[8]。此外，罹患肿瘤本身及一些治疗的不良反应，也会给患者来巨大的精神压力[9]，而负面的情绪状态，会反过来影响身体功能，形成恶性循环。中医理论认为，形神合一，心理是生命活动的关键、统领。如《素问·灵兰秘典论》言，“主明则下安，……主不明则十二官危”。心理和情志的改变可影响疾病的发生、发展与转归，正所谓“情志不舒易气结，气滞痰结肿瘤生”。现代医学研究也发现，焦虑抑郁等负面情绪与免疫功能负相关[10]。因此，林教授始终将心理调养作为肿瘤康复的一大基石。在心理调养时，林教授常用的方法主要有谈心开导法、移情易性法，有时也会用暗示疗法、音乐疗法与情志相胜法，在条件允许的情况下，还会运用小组心理治疗法。林教授还尤其注重医患关系的建立，通过共情、关注、接纳的方法，与患者建立支持性人际关系，成为“工作联盟”，让患者与医生产生一致共鸣，从而对患者产生潜移默化的影响。此外，倾听也是林教授强调的重要技巧之一，林教授主张“主动式倾听、积极反馈”，并站在患者的角度思考，对患者最为需要的方面，给予具体、明确反馈。这些方法，应根据患者情况特点，如焦虑、抑郁、恐惧、人格障碍、心理应激、创伤后应激障碍和（或）关系障碍等，灵活应用。如肺癌围手术期的患者，常见的特点是对于不确定结果的焦虑、担忧、回避，以及术后反应性抑郁等，此时心理调养的关键是：术前稳定情绪，做好应对手术的准备;术后通过合适的方式，及时告知患者相关情况，以缓解患者可能存在的不良情绪等。在接诊此类患者时，林教授除了针对性的与患者谈心开导，疏泄他们的情感，还会对患者简明阐述手术的必要性（或解读结果）及预后、转归，让患者明白，当下虽然只是探讨“第一步”的治疗，但已经对其后续的治疗方案有了腹稿，从而给患者有效的心理支持，让患者有了信心和勇气。正如《灵枢·师传》所论，人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。对于过度纠结于自己病情的患者，林教授主张对其进行宣教，让他根据自己的兴趣爱好丰富生活，比如音乐、画画、书法、阅读等等，从而分散注意力，避免过度纠结于病情本身，正所谓“失志不遂之病，非排遣性情不可……虑投其所好以移之，则病自愈”。
2.2 饮食调养 饮食调养，是指通过饮食指导的方式，对患者进行营养管理与支持的调养方法。充足、均衡的营养是疾病与创伤修复的基础，肿瘤的发生发展及转归预后与营养状况息息相关。我国67%住院肿瘤患者存在中重度营养不良，营养不良直接导致的死亡高达20%，是恶性肿瘤患者的主要死因之一[11]。肿瘤患者在治疗的各个阶段，都应有合理的营养支持，营养治疗也已成为恶性肿瘤综合治疗的基础，抗肿瘤治疗在营养良好的基础上，才能取得更好的效果。饮食调养是营养支持的基石，根据营养不良的五阶梯疗法，其贯穿于第一、二阶梯[12]。林教授最常用的是中医饮食调养，旨在结合西医营养理论的基础上，结合中医理论进行饮食指导。现代研究也表明，中医饮食调养往往能同时发挥药物与食物的二重功效，对肿瘤患者大有裨益[13]。林教授强调，饮食调养需要因病证、因人（如体质与喜好）、因治疗阶段地进行三因制宜，不能过度专注于食物的功效，而忽略了饮食结构的合理，也不能忽略了患者的胃口与消化能力而强迫进食。以围手术肺癌患者为例，根据西医营养理论，此阶段的关键点在于：手术作为创伤，可引起内分泌及代谢过程的改变，这些改变虽有利于机体对创伤的耐受，但会导致体内营养物质高度消耗。故而术前患者需有足够的营养储备，可增加对手术和麻醉的耐受力，术前食物宜高热量、高蛋白、高维生素;术后需尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症，使伤口迅速愈合，但也不能忽视患者术后的胃肠功能虚弱，因此术后能经口进食时，应从易消化食物逐步过渡到正常饮食，以液体、糜状、糊状等水液含量较多且营养丰富易吸收的食物为主。此外，林教授根据中医理论，归纳此阶段患者总体以气血亏虚和脾胃虚弱为主，中医饮食调养主要的原则是补气养血、健脾益胃[14]，但也结合辨证，选用其他方法，如宽胸利膈、宣肺化痰、滋阴润肺、养心安神等。如此，具体到食谱时，林教授在初期最常用的是粥类，选择红豆、绿豆、薏苡仁、玉米、粳米、小米、燕麦、鸡蛋、肉沫，配上如山药、黄芪、百合、陈皮等药食同源之品。能正常饮食后，常根据患者的具体情况，制定多样的菜式菜谱，如黄芪炖鸭、银耳莲子羹、冰糖银耳、百合腰果炒虾仁、人参大枣炖乌鸡、天冬虫草玉竹炖甲鱼、灵芝芦笋鸽汤等。林教授认为，正所谓“民以食为天”，多样丰富的中医饮食调养能让患者在获得合理营养支持的同时，也能享受美食的快乐，在一定程度上也起到辅助心理调养之效。
2.3 功能调养 功能调养，指聚焦于患者特定的功能障碍的调养方法，这一调养方法更多地体现了现代医学和中医学的结合。肿瘤患者往往因为肿瘤本身以及肿瘤相关治疗的一些不良反应，会导致功能的障碍，如心肺功能、吞咽功能、造血功能、肌肉肌力情况、上肢淋巴水肿、关节活动障碍等。功能的障碍会干扰进一步治疗计划的实施，也会严重影响患者的生命质量，阻碍患者回归家庭与社会生活[4-8]。林教授十分重视肿瘤患者功能的康复，认为功能的康复，在使患者自身获益的同时，也减轻了患者家庭和社会的负担。功能调养的方法多样，同样需要因人、因病、因治疗阶段的三因制宜，最好在专业的康复师及治疗师的指导下进行，常用有功能锻炼、针灸、按摩推拿、中药外用、形体管理和物理因子治疗等。以肺癌围手术期为例，术后肺功能降低是该阶段的主要功能障碍，其他还常见的还有术后制动带来的静脉血栓形成风险和术后疼痛等[8]。对此，林教授主张，在术前就要对患者进行呼吸训练，帮助患者建立正确的呼吸模式，学会腹式呼吸和有效咳嗽。术后，则根据患者情况进行进一步的呼吸训练，如吹气球、吹瓶子、用呼吸训练器等抗阻呼吸训练。又如，可根据手术部位不同，选择不同动作的呼吸训练：为加强肺上部通气，可双手叉腰，放松肩胛带进行深呼吸;为加强肺下部通气和膈肌运动，深吸气时高举双臂，呼气期还原;为加强一侧肺下部通气和膈肌运动，躯干屈向对侧深呼吸，吸气期高举同侧上肢，呼气期还原。此外，林教授还常配合中医外治法：如选择针灸（天突、俞府、中府、膻中、太渊、肺俞、定喘、足三里、三阴交），耳穴贴压（肺、神门、皮质下、支气管、气管），有时也用膏摩、中药雾化吸入等。对于术后因两侧肺容量不等而造成的胸廓畸形、脊柱侧弯，可在呼吸训练的同时进行矫正体操。同时，呼吸功能训练也可以与运动调养结合，如习练传统功法六字诀呼吸操。为了避免静脉血栓，在术后卧床期间，患者应多做下肢活动，并且尽早下地，进行全身性活动等。对于术后疼痛的患者，除了根据三阶梯疗法口服止痛药，还可以辨证选用针灸和物理疗法。针灸选穴如足三里、三阴交、合谷、内关、中脘，配肺俞、太渊、膻中、孔最。物理疗法如高频电高热、毫米波、冰袋冷敷、冷空气吹风、经皮神经电刺激、脊髓电刺激等。针灸与物理疗法常在临床中结合使用，并给患者带来更多获益，如经皮穴位电刺激足三里、血海、三阴交等穴，亦可降低术后静脉血栓的形成风险[15]。 2.4 运动调养 运动调养，指采取科学、适度的运动，以增强身体功能，从而促进患者康复的调养方法。早在《吕氏春秋》中，便有对运动调养的阐述，“流水不腐，户枢不塞，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”，华佗谓之“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”，孙思邈也说，“人频劳于形，百病不能成”“养生之道，常欲小劳”。林教授认为，对于肿瘤患者的康复，运动调养的基本目的就是“导气令和，引体令柔”，选择的运动方式一般应“动中有静，动静结合”，从而达到“劳不使极”“但觉极当息，息复为之”“人体欲得劳动，但不使极耳。动摇则谷气得消，血脈流通，病不得生，譬尤户枢，不朽是也”。简要考量运动强度和运动量的话，可以用“微微出汗而不喘”为评价标准。此外，林教授认为，运动调养除了扶正固本的功效之外，还能增添患者的生活乐趣，树立患者对自身的信心，从而提高患者的生命质量，现代研究也证明了这一点[16]。在运动的选择上，林教授主张患者习练适宜的中医传统功法。现代研究也表明，中医传统功法，既有有氧运动和肢体躯干整体运动的训练效果，如可以改善心肺功能、提高运动耐力和生命质量，还因其讲究调身、调息、调心的三调合一，包含了呼吸训练和心理调养的一些内容，而能从多个角度改善患者的功能障碍，有力的促进患者康复[8]。林教授常推荐的中医传统功法有八段锦、六字诀呼吸操、太极拳和五禽戏等。对于围手术期的肺癌患者，八段锦是最常用的传统功法之一，其动作和缓、形神合一，简单易学、安全有效，它通过不同的导引姿势，拉伸经络、刺激穴位从而疏通气血，进而对脏腑产生良性的刺激，协调并改善脏腑功能。林教授及其团队通过临床对照研究证实，肺癌患者术后练习八段锦，能明显提高6 min步行距离，改善肺功能指标、血液理化指标和情绪状况[17]。
2.5 膏方调养 膏方调养，指辨证施用独具中医特色的膏方的调养方法。膏方的历史悠久，诸多古代医学文献中早有记载，如《黄帝内经》《千金方》等，其最大特性就是以扶正滋补为主，正如《膏方大全》言：“盖煎熬药汁或脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”前文已述，正气亏虚是肿瘤的发生、发展与转移、复发的关键因素，而肿瘤本身和诸多治疗方法，也在进一步损伤人体正气，往往造成正虚加重或持续存在，故扶正固本贯穿了肿瘤康复的全程，即“养正积自消”，林教授因而顺其自然地选择膏方作为康复调养的一大主要方法。林教授认为，膏方多用药食同源之品，且制备过程中充分浸泡、煎煮浓缩、提炼调味，具有不良反应小、用量少、有效成分含量高、味道较好和携带服用方便等特点。虽然应用膏方的大方向是滋补，但也应注意遵守辨证论治的中医核心。以围手术期肺癌为例，该阶段的患者以“气血亏虚、脾胃虚弱”为主，林教授常以“补气养血、健脾益胃”为法[18]，但也会结合辨证用“宽胸利膈、宣肺化痰、滋阴润肺、养心安神”等治法，具体膏方组方常灵活加减化用玉屏风散、四君子汤、八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤、沙参麦冬汤、百合固金汤、酸枣仁汤等。在林教授及其团队通过一项非小细胞肺癌术后益肺清化膏干预的大样本、多中心、随机对照临床研究，证实了膏方疗效确切，可明显改善患者生命质量状况及临床症状，调节患者免疫功能，且无严重不良反应，说明了膏方调养的安全性和有效性[19]。
3 “五养”康复的实质与展望
在一项大样本、多中心的临床队列研究中，林教授及其团队通过对肺癌术后患者进行“五养”康复，改善了患者的焦虑抑郁状态、减轻了患者的临床不适症状、提高了患者的生命质量，进一步说明了“五养”康复安全有效，值得推广[20]。
《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜。”“五养”康复的实质，是中医学与现代医学结合下，通过中医学、临床肿瘤学、医学心理学、现代康复医学、营养学等多学科协作，形成的多学科联合的肿瘤康复模式。其多种手段综合康复治疗的特点，也充分体现了中医“杂合以治”的思想方法。恶性肿瘤是多因素致病，其病情多样化、复杂化，随着医学的发展，患者的生存期进一步延长，生命质量愈发受到重视，恶性肿瘤更有了慢性化，可调控化的特点，因而越来越凸显出“杂合以治”的优势。
中医认为，健康的概念是指对立统一的阴阳双方处于相对动态平衡的状态，即“阴平阳秘”;阴阳失调所导致的偏盛偏衰，是病理变化的基本规律，因而肿瘤的病机主要责之“正虚邪实”。林教授总结归纳提出了“固本清源”理论，在这一理论的指导下，有了“五养”康复的多学科联合的肿瘤康复模式，使肿瘤患者最大限度地恢复健康，回归家庭与社会，享受生活。
参考文献
[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.
[2]Claudia Allemani，Tomohiro Matsuda，Veronica Di Carlo，et al.Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14（CONCORD-3）：analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J].The Lancet，2018，391（10125）：1023-1075.
[3]赵红霞，汪文来，赵凯维.《黄帝内经》“正气”内涵解读[J].中国中医基础医学杂志，2009，15（8）：579. [4]Stamatelopoulos A，Kadjianis F，Zoganas L.Non-small cell lung cancer：pulmonary parenchyma resection in lung-compromised patients[J].J BUON，2009，14（2）：183-188.
[5]Maja SS，Karen T，Jette VP，et al.Perioperative Rehabilitation in Operation for Lung Cancer（PROLUCA）-Rationale and Design[J].BMC Cancer，2014，14（404）：1471-2407.
[6]Benzo R，Kelley GA，Recchi L，et al.Complications of lung resection and exercise capacity：a meta-analysis[J].Respir Med，2007，101（8）：1790-1797.
[7]钮金圆，李卫卫，张文通.肺功能康复的现状及研究进展[J].中国康复，2015，30（2）：140-142.
[8]励建安.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2014：61-64，141-142，185-190.
[9]Steinberg T，Roseman M，Kasymjanova G，et al，Prevalence of Emotional Distress in Newly Diagnosed Lung Cancer Patients[J].Support Care Cancer，2009，17（12）：1493-1497.
[10]Van Berckelaer C，Rypens C，Van Dam P，et al.Infiltrating stromal immune cells in inflammatory breast cancer are associated with an improved outcome and increased PD-L1expression[J].Breast Cancer Res，2019，21（1）：28.
[11]李增宁，陈伟，石汉平，等.恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识[J].肿瘤代谢与营养（连续型电子期刊），2017，4（4）：397-408.
[12]石汉平，许红霞，李苏宜，等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养（连续型电子期刊），2015，2（1）：29-33.
[13]于弘.肿瘤食疗探讨[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.
[14]林洪生.恶性肿瘤中医诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2014：242-267.
[15]孙月，庞永慧，茅乃权，等.经皮穴位电刺激对肺癌术后静脉血栓形成的影响：随机对照研究[J].中国针灸，2020，40（12）：1304-1308.
[16]杜輝.运动对癌症患者康复作用的研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（S2）：415-416.
[17]韩睿，林洪生.健身气功八段锦对非小细胞肺癌术后患者肺功能及生命质量干预疗效的临床研究[J].天津中医药，2016，33（12）：715-718.
[18]关靓，周欢欢，王学谦，等.林洪生教授辨治小细胞肺癌经验[J].世界中医药，2020，15（8）：1187-1191.
[19]李道睿，花宝金，张培彤，等.益肺清化膏辅助治疗非小细胞肺癌术后患者多中心随机对照临床研究[J].中医杂志，2016，57（5）：396-400.
[20]王学谦，郑佳彬，关靓，等.中医综合治疗方案对肺癌术后患者生命质量及心理状态干预的临床研究[J].世界中医药，2020，15（3）：450-453，458.
（2020-10-13收稿 责任编辑：王明）