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摘 要 目的：探讨白内障超声乳化术后早期角膜水肿的相关因素及其与视力的关系。方法：通过观察432例（432只眼）白内障超声乳化术后第1天角膜水肿的情况，分析角膜水肿与年龄、核硬度、合并其他眼病的关系及角膜水肿与术后第1天视力的关系。 结果：白内障超声乳化术后第1天角膜水肿程度与年龄无明显关系；与核硬度程度呈平行关系，核硬度程度越低，术后角膜水肿越轻；糖尿病和抗青光眼术后的患者角膜水肿较明显；而高度近视和无眼部并发症患者术后角膜水肿较轻。术后第1天角膜水肿程度越明显，视力则越差。结论：在同等手术条件下，核硬度越高、合并糖尿病及抗青光眼术后的患者术后第1天出现角膜水肿的程度越重；年龄和高度近视与术后角膜水肿不相关；术后第1天视力与角膜水肿程度呈反比。
关键词 白内障 超声乳化 角膜水肿
资料与方法
2003年6月～2006年6月收治白内障患者432例（432只眼），男196例，女236例；年龄＜50岁8例，50～70岁140例，＞70岁284例（65.74%）。抗青光眼术后24例（5.56%），合并糖尿病者28例（6.48%），高度近视者32例（7.41%）；先天性白内障、外伤性白内障以及合并其他疾病的白内障均排除，且术中无明显的手术并发症。晶状体核硬度按Emery及Little的分级标准，Ⅰ级88眼，Ⅱ级164眼（37.96%），Ⅲ级112眼，Ⅳ级60眼，Ⅴ级8眼。
手术方法：手术均为同一术者完成。采用表面麻醉，开睑器开睑，做11点方位角巩缘隧道切口，2点钟方位做辅助切口；前房注入黏弹剂，行连续环形撕囊，水分离晶状体核，行囊袋外超声乳化清除晶状体核，使用自动注吸头吸除残留的晶状体皮质，扩大角巩缘隧道切口至6mm长，植入硬性人工晶体于囊袋内，卡米可林适量注入前房缩小瞳孔，世可眼内灌注液灌注1次，角巩缘隧道切口自行闭合，涂典必殊眼膏，遮盖术眼。
角膜水肿的分类：0级为角膜透明无水肿；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清［1］。
角膜水肿的处理方法：对0～2级水肿者，局部用典必殊眼液和眼膏，治疗后均在1周以内消退；对3级水肿者，除局部滴药外，球结膜下注射地塞米松2mg1次，并加用20%甘露醇250ml静滴1次，经治疗后均在1周左右消退80%；对于4级水肿者，在上述治疗基础上加用地塞米松10mg静滴或强的松口服，经治疗1个月左右也消退，恢复透明。
结果
经多个独立样本秩和检验，术后角膜水肿与年龄无明显关系，统计量卡方值X2=0.074，P=0.964；术后角膜水肿程度与核硬度程度呈平行关系，核硬度程度越低，术后角膜水肿越轻，统计量卡方值X2=98.466，P＜0.0005（表1）；有无眼部合并症的4组患者角膜水肿分级程度有明显差别，统计量卡方值X2=39.741，P＜0.0005，再经两两比较，抗青光眼术后和糖尿病两组患者术后角膜水肿较明显，而高度近视和无眼部并发症两组患者术后角膜水肿较轻；术后第1天角膜水肿程度越明显，视力则越差，经多个独立样本秩和检验，统计量卡方值X2=168.669，P＜0.0005。
讨论
角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能、内皮细胞的钠泵功能以及Na+-K+-AP酶的代谢活性。角膜内皮受到损伤，导致其数量、结构和功能的破坏，就可能引起角膜水肿。白内障超声乳化术后角膜水肿的原因比较复杂，诸如患者的年龄、晶体核的硬度、有无其他眼部并发症、手术的次数、手术器械进出眼内造成的机械损伤、超声波的热灼伤、振荡伤及晶体核碎片对内皮细胞的撞击伤、灌注液以及注入眼内的器械消毒液的化学伤等。有研究发现角膜内皮细胞的数量和内皮泵的功能可随年龄的增长而降低。而在本研究中我们发现，在相同的手术条件下，白内障超声乳化术后角膜水肿的比例在不同年龄组无明显差异,说明年龄对术后角膜水肿的影响很小。
从理论上分析，白内障核的硬度与角膜水肿关系最为密切。在相同条件下行白内障超声乳化术时，核硬度越大需要采用的超声能量越大、时间越长，对角膜内皮细胞的损伤越大，角膜水肿越明显。本研究中亦证实了白内障超声乳化术后第1天角膜水肿程度与核硬度程度呈平行相关［2］。
从此研究中可看出，抗青光眼术后的患者行白内障超声乳化术后角膜水肿明显，考虑与抗青光眼术后患者前房普遍较浅导致白内障超声乳化过程中前房不稳定因素增加、二次内眼手术双重损伤以及白内障超声乳化术后出现一过性高眼压有关。这说明此类病人行超声乳化术时更应注意手术技巧，减少术中损伤，术后应注意降低眼压。合并糖尿病的白内障患者，其长期房水成分的改变使角膜内皮渗透性增高，导致角膜内皮功能下降，这是其超声乳化术后角膜水肿较重的主要原因。因此，对此类患者应把血糖控制在理想水平，超声乳化术后注意控制血糖及加强局部类固醇的治疗，有助于减轻其术后角膜水肿。高度近视患者术后角膜水肿程度多数较轻，考虑患者前房比正常眼深、手术中前房稳定性好以及超声头距离角膜内皮较远有关。
有研究表明,超声乳化术后第1天角膜水肿可达87.39%［3］, 与我们统计的术后第1天角膜水肿总的发生率77.78%接近。说明白内障超声乳化术中超声探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械损伤，不可避免的会对角膜内皮细胞的结构、数量和生理功能产生影响。由此可见，角膜内皮损伤在超声乳化后十分普遍。目前我们采用的是囊袋外超声，缩短了超声头和核组织与角膜内皮的距离，而且术中前房的稳定性也降低，所以损伤角膜内皮的几率明显增高。
白内障超声乳化术后角膜水肿必然影响角膜的透明度，也直接关系到患者术后的视力。本研究亦证实角膜水肿程度与术后第1天的视力成反比。虽然经过治疗，角膜水肿均能消退，痊愈后的最佳矫正视力也不会有太大的差异，但时间的长短会造成患者精神上的紧张和忧虑，医生需要做的解释工作量也会随治疗时间的延长而增加，而且在一定程度上也增加了患者的医疗费用，造成患者的不满情绪。另外有许多老年白内障患者，因种种原因不愿接受手术治疗，以致延误手术时机，从而增加了手术的难度和并发症的产生，也降低了疗效。
参考文献
1 谢立信，姚瞻，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究.中华眼科杂志，2004，40（2）：90-93.
3 Gavris M,Caciula D,Popa D,etc.Phacoemulsification-personal experience on my first 507 cases.Oftalmologia,2004,48(1):48-52.
2 陈力迅,吴玲,黄瑾,等.白内障超声乳化术后早期角膜水肿和角膜内皮细胞丢失的相关性研究.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27（6）：612-614,618.
关键词 白内障 超声乳化 角膜水肿
资料与方法
2003年6月～2006年6月收治白内障患者432例（432只眼），男196例，女236例；年龄＜50岁8例，50～70岁140例，＞70岁284例（65.74%）。抗青光眼术后24例（5.56%），合并糖尿病者28例（6.48%），高度近视者32例（7.41%）；先天性白内障、外伤性白内障以及合并其他疾病的白内障均排除，且术中无明显的手术并发症。晶状体核硬度按Emery及Little的分级标准，Ⅰ级88眼，Ⅱ级164眼（37.96%），Ⅲ级112眼，Ⅳ级60眼，Ⅴ级8眼。
手术方法：手术均为同一术者完成。采用表面麻醉，开睑器开睑，做11点方位角巩缘隧道切口，2点钟方位做辅助切口；前房注入黏弹剂，行连续环形撕囊，水分离晶状体核，行囊袋外超声乳化清除晶状体核，使用自动注吸头吸除残留的晶状体皮质，扩大角巩缘隧道切口至6mm长，植入硬性人工晶体于囊袋内，卡米可林适量注入前房缩小瞳孔，世可眼内灌注液灌注1次，角巩缘隧道切口自行闭合，涂典必殊眼膏，遮盖术眼。
角膜水肿的分类：0级为角膜透明无水肿；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清［1］。
角膜水肿的处理方法：对0～2级水肿者，局部用典必殊眼液和眼膏，治疗后均在1周以内消退；对3级水肿者，除局部滴药外，球结膜下注射地塞米松2mg1次，并加用20%甘露醇250ml静滴1次，经治疗后均在1周左右消退80%；对于4级水肿者，在上述治疗基础上加用地塞米松10mg静滴或强的松口服，经治疗1个月左右也消退，恢复透明。
结果
经多个独立样本秩和检验，术后角膜水肿与年龄无明显关系，统计量卡方值X2=0.074，P=0.964；术后角膜水肿程度与核硬度程度呈平行关系，核硬度程度越低，术后角膜水肿越轻，统计量卡方值X2=98.466，P＜0.0005（表1）；有无眼部合并症的4组患者角膜水肿分级程度有明显差别，统计量卡方值X2=39.741，P＜0.0005，再经两两比较，抗青光眼术后和糖尿病两组患者术后角膜水肿较明显，而高度近视和无眼部并发症两组患者术后角膜水肿较轻；术后第1天角膜水肿程度越明显，视力则越差，经多个独立样本秩和检验，统计量卡方值X2=168.669，P＜0.0005。
讨论
角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能、内皮细胞的钠泵功能以及Na+-K+-AP酶的代谢活性。角膜内皮受到损伤，导致其数量、结构和功能的破坏，就可能引起角膜水肿。白内障超声乳化术后角膜水肿的原因比较复杂，诸如患者的年龄、晶体核的硬度、有无其他眼部并发症、手术的次数、手术器械进出眼内造成的机械损伤、超声波的热灼伤、振荡伤及晶体核碎片对内皮细胞的撞击伤、灌注液以及注入眼内的器械消毒液的化学伤等。有研究发现角膜内皮细胞的数量和内皮泵的功能可随年龄的增长而降低。而在本研究中我们发现，在相同的手术条件下，白内障超声乳化术后角膜水肿的比例在不同年龄组无明显差异,说明年龄对术后角膜水肿的影响很小。
从理论上分析，白内障核的硬度与角膜水肿关系最为密切。在相同条件下行白内障超声乳化术时，核硬度越大需要采用的超声能量越大、时间越长，对角膜内皮细胞的损伤越大，角膜水肿越明显。本研究中亦证实了白内障超声乳化术后第1天角膜水肿程度与核硬度程度呈平行相关［2］。
从此研究中可看出，抗青光眼术后的患者行白内障超声乳化术后角膜水肿明显，考虑与抗青光眼术后患者前房普遍较浅导致白内障超声乳化过程中前房不稳定因素增加、二次内眼手术双重损伤以及白内障超声乳化术后出现一过性高眼压有关。这说明此类病人行超声乳化术时更应注意手术技巧，减少术中损伤，术后应注意降低眼压。合并糖尿病的白内障患者，其长期房水成分的改变使角膜内皮渗透性增高，导致角膜内皮功能下降，这是其超声乳化术后角膜水肿较重的主要原因。因此，对此类患者应把血糖控制在理想水平，超声乳化术后注意控制血糖及加强局部类固醇的治疗，有助于减轻其术后角膜水肿。高度近视患者术后角膜水肿程度多数较轻，考虑患者前房比正常眼深、手术中前房稳定性好以及超声头距离角膜内皮较远有关。
有研究表明,超声乳化术后第1天角膜水肿可达87.39%［3］, 与我们统计的术后第1天角膜水肿总的发生率77.78%接近。说明白内障超声乳化术中超声探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械损伤，不可避免的会对角膜内皮细胞的结构、数量和生理功能产生影响。由此可见，角膜内皮损伤在超声乳化后十分普遍。目前我们采用的是囊袋外超声，缩短了超声头和核组织与角膜内皮的距离，而且术中前房的稳定性也降低，所以损伤角膜内皮的几率明显增高。
白内障超声乳化术后角膜水肿必然影响角膜的透明度，也直接关系到患者术后的视力。本研究亦证实角膜水肿程度与术后第1天的视力成反比。虽然经过治疗，角膜水肿均能消退，痊愈后的最佳矫正视力也不会有太大的差异，但时间的长短会造成患者精神上的紧张和忧虑，医生需要做的解释工作量也会随治疗时间的延长而增加，而且在一定程度上也增加了患者的医疗费用，造成患者的不满情绪。另外有许多老年白内障患者，因种种原因不愿接受手术治疗，以致延误手术时机，从而增加了手术的难度和并发症的产生，也降低了疗效。
参考文献
1 谢立信，姚瞻，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究.中华眼科杂志，2004，40（2）：90-93.
3 Gavris M,Caciula D,Popa D,etc.Phacoemulsification-personal experience on my first 507 cases.Oftalmologia,2004,48(1):48-52.
2 陈力迅,吴玲,黄瑾,等.白内障超声乳化术后早期角膜水肿和角膜内皮细胞丢失的相关性研究.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27（6）：612-614,618.