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【摘要】目的：探讨超声引导下改良的塞丁格技术（MST）在PICC置管中的应用效果。方法：选取2014年5月～2017年1月在我科行PICC置管的39例患者为研究对象，并根据随机数字表法将其分为对照组（19例）和观察组（20例）。两组均采用MST置管，其中，对照组采用传统盲穿法，观察组在超声引导下实施。观察两组患者置管成功率的差异。结果：观察组一次性置管成功率为100%，明显高于对照组（P<0.05）。结论：超声引导下改良塞丁格技术可显著提高PICC置管的成功率，减轻患者痛苦，降低护士穿刺操作时的心理压力，具有较好的临床应用价值。
【关键词】PICC；超声引导；MST；成功率
[中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-172-02
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为肿瘤化疗、危重症患者提供了一条安全简便的输液途径，目前在临床上已得到广泛的推广和应用[1]。超声导引结合MST术已成为国外PICC穿刺的常规方法，并在国际上得到广泛使用，效果良好。我科自2014年开始实施超声引导下的MST术，现将实施效果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月～2017年1月在我科住院并接受PICC置管的39例患者为研究对象，随机将其分为对照组和观察组。对照组19例：男11例，女8例；年龄：25～84岁（56.32±16.83岁）；疾病类型：恶性肿瘤疾病患者17例，淋巴瘤患者2例；观察组20例：男10例，女10例；年龄：37～82岁（59.05±12.33岁）；疾病类型：恶性肿瘤疾病患者19例，多发性骨髓瘤患者1例。两组患者的一般资料无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法 1.2.1材料与仪器 超声仪1台、微插管鞘组件（刀片、带皮肤扩张器的插管鞘、35cm导丝、21G的钢针、20G的套管针等）、三向瓣膜PICC导管1套、PICC穿刺包（本院供应室提供）、灭菌无粉手套2双、10×12透明贴膜1张、生理盐水500ml、2%利多卡因1支、20ml注射器2只、1ml注射器1只、消毒物品（1%的碘伏、75%酒精）、止血带1根、弹力绷带等。
1.2.2置管前准备 评估患者的疾病情况、意识状态、穿刺侧手臂皮肤及血管情况，并充分与患者及其家属进行术前有效的沟通，缓解患者紧张感，告知此项操作的目的及置管后常见并发症，签署知情同意书。
1.2.3操作方法 对照组：评估患者静脉，助其平卧位后，测量臂围并预测置管长度。穿刺血管首选贵要静脉，因其管径较头静脉粗，且远离动脉，可降低穿刺风险。进行皮肤消毒：以穿刺点为中心，助手为患者扎上止血带并嘱其握拳，使血管充盈，在确定的穿刺部位缓慢进针，穿刺成功后撤出穿刺钢针，置入导引钢丝后撤出穿刺套管，在穿刺点局麻，用扩皮刀扩大穿刺点，沿导引钢丝推送扩张器和插管鞘，待插管鞘完全进入血管后撤出导引钢丝，撤出并分离插管鞘，妥善固定导管，X线确定导管尖端位置，必要时在无菌操作下调整，确认导管位置理想后拔出PICC自带导丝，修剪长度，连接接头，脉冲式正压封管，穿刺点予透明敷料覆盖，用弹力绷带外包扎，记录相关PICC文书。
观察组：体位摆放、消毒铺巾和置管等步骤同对照组。不同之处：穿刺部位确定后将耦合剂涂于超声探头上并用无菌手套包裹，然后用消毒橡皮筋将无菌手套固定在探头手柄上。明确血管位置，用超声探头探查肘上血管，用探头轻压，不被压扁并可见其搏动的即可判断为动脉，完全变扁且无搏动的即为静脉，首选贵要静脉。在穿刺过程中，超声探头与穿刺处皮肤垂直，操作者根据显示屏上的图像缓慢进针，当显示屏上出现靶血管横切面顶部受外力压迫而略变形之后又瞬间恢复原状的画面，说明穿刺针进入血管，偶尔还可见到血管中央一光亮点，此为针尖，操作者可明显感到脱空感，此时穿刺针尾部有血液溢出，停止进针并固定穿刺针位置，进行后续操作（同对照组）。
1.2.4评定内容及标准 置管后，两组患者均行胸部透视或摄片，确定并记录PICC导管尖端的位置。本研究置管效果的评定：置管成功：X线显示导管尖端位于右侧第5-7胸椎、第3-4前肋或第5-7后肋水平 ；置管失败：尖端位于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉等其他部位。
1.3 统计学处理 运用SPSS 19.0 软件对数据进行处理，患者的年龄采用均数±标准差（_x±s）表示；患者的性别、疾病类型和置管成功例数采用例或率表示，并用x2检验进行分析，P<0.05记为差异有统计学意义。
2 结果
对照组PICC置管成功率为78.95%，观察组置管成功率为100.00%，明显高于对照组的（x2=4.692，P=0.030），见表2。
3 结论与讨论
3.1 超声引导下MST术放宽了对患者血管条件的要求 超声引导下MST术对患者的血管要求降低，对即使无法看到血管（严重水肿）的患者也可实施，解决了因血管条件差无法实施PICC置管的难题。目前已有研究表明，这项置管技术的改革满足了血管条件较差患者（特别是肿瘤患者和老年患者）静脉治疗的需求。
3.2 超声引导下MST术减轻了护士置管时的心理压力 随着PICC技术的成熟和广泛应用，所用材料的性能及质量也逐渐提高，因而其价格也较昂贵。由于担心穿刺失败会导致较高的损耗、增加患者的痛苦，护士在进行PICC置管时常存在较大的心理压力。而在超声引导下操作者能够看清血管的走向及形态，減轻了护士置管时的心理压力，也有利于置管成功率的提高[2]。
综上所述，超声引导下MST术对部分有放、化疗史、肥胖、水肿、血管较细的患者仍可置管，操作过程复杂但成功率较高。同时此项技术要求操作者必须是取得PICC置管资质、且经过相关技术培训者方可进行操作。
参考文献
[1]朱玉萍，徐红霞，金爱云.超声引导PICC导管尖端异位的临床判断与处理[J].中华护理杂志，2013，48（11）：1021-1022.
[2]曹晓欣，侯香传，关伟丽，等.肿瘤化疗患者PICC置管的并发症原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2014，29（2）：169-171.
【关键词】PICC；超声引导；MST；成功率
[中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-172-02
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为肿瘤化疗、危重症患者提供了一条安全简便的输液途径，目前在临床上已得到广泛的推广和应用[1]。超声导引结合MST术已成为国外PICC穿刺的常规方法，并在国际上得到广泛使用，效果良好。我科自2014年开始实施超声引导下的MST术，现将实施效果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月～2017年1月在我科住院并接受PICC置管的39例患者为研究对象，随机将其分为对照组和观察组。对照组19例：男11例，女8例；年龄：25～84岁（56.32±16.83岁）；疾病类型：恶性肿瘤疾病患者17例，淋巴瘤患者2例；观察组20例：男10例，女10例；年龄：37～82岁（59.05±12.33岁）；疾病类型：恶性肿瘤疾病患者19例，多发性骨髓瘤患者1例。两组患者的一般资料无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法 1.2.1材料与仪器 超声仪1台、微插管鞘组件（刀片、带皮肤扩张器的插管鞘、35cm导丝、21G的钢针、20G的套管针等）、三向瓣膜PICC导管1套、PICC穿刺包（本院供应室提供）、灭菌无粉手套2双、10×12透明贴膜1张、生理盐水500ml、2%利多卡因1支、20ml注射器2只、1ml注射器1只、消毒物品（1%的碘伏、75%酒精）、止血带1根、弹力绷带等。
1.2.2置管前准备 评估患者的疾病情况、意识状态、穿刺侧手臂皮肤及血管情况，并充分与患者及其家属进行术前有效的沟通，缓解患者紧张感，告知此项操作的目的及置管后常见并发症，签署知情同意书。
1.2.3操作方法 对照组：评估患者静脉，助其平卧位后，测量臂围并预测置管长度。穿刺血管首选贵要静脉，因其管径较头静脉粗，且远离动脉，可降低穿刺风险。进行皮肤消毒：以穿刺点为中心，助手为患者扎上止血带并嘱其握拳，使血管充盈，在确定的穿刺部位缓慢进针，穿刺成功后撤出穿刺钢针，置入导引钢丝后撤出穿刺套管，在穿刺点局麻，用扩皮刀扩大穿刺点，沿导引钢丝推送扩张器和插管鞘，待插管鞘完全进入血管后撤出导引钢丝，撤出并分离插管鞘，妥善固定导管，X线确定导管尖端位置，必要时在无菌操作下调整，确认导管位置理想后拔出PICC自带导丝，修剪长度，连接接头，脉冲式正压封管，穿刺点予透明敷料覆盖，用弹力绷带外包扎，记录相关PICC文书。
观察组：体位摆放、消毒铺巾和置管等步骤同对照组。不同之处：穿刺部位确定后将耦合剂涂于超声探头上并用无菌手套包裹，然后用消毒橡皮筋将无菌手套固定在探头手柄上。明确血管位置，用超声探头探查肘上血管，用探头轻压，不被压扁并可见其搏动的即可判断为动脉，完全变扁且无搏动的即为静脉，首选贵要静脉。在穿刺过程中，超声探头与穿刺处皮肤垂直，操作者根据显示屏上的图像缓慢进针，当显示屏上出现靶血管横切面顶部受外力压迫而略变形之后又瞬间恢复原状的画面，说明穿刺针进入血管，偶尔还可见到血管中央一光亮点，此为针尖，操作者可明显感到脱空感，此时穿刺针尾部有血液溢出，停止进针并固定穿刺针位置，进行后续操作（同对照组）。
1.2.4评定内容及标准 置管后，两组患者均行胸部透视或摄片，确定并记录PICC导管尖端的位置。本研究置管效果的评定：置管成功：X线显示导管尖端位于右侧第5-7胸椎、第3-4前肋或第5-7后肋水平 ；置管失败：尖端位于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉等其他部位。
1.3 统计学处理 运用SPSS 19.0 软件对数据进行处理，患者的年龄采用均数±标准差（_x±s）表示；患者的性别、疾病类型和置管成功例数采用例或率表示，并用x2检验进行分析，P<0.05记为差异有统计学意义。
2 结果
对照组PICC置管成功率为78.95%，观察组置管成功率为100.00%，明显高于对照组的（x2=4.692，P=0.030），见表2。
3 结论与讨论
3.1 超声引导下MST术放宽了对患者血管条件的要求 超声引导下MST术对患者的血管要求降低，对即使无法看到血管（严重水肿）的患者也可实施，解决了因血管条件差无法实施PICC置管的难题。目前已有研究表明，这项置管技术的改革满足了血管条件较差患者（特别是肿瘤患者和老年患者）静脉治疗的需求。
3.2 超声引导下MST术减轻了护士置管时的心理压力 随着PICC技术的成熟和广泛应用，所用材料的性能及质量也逐渐提高，因而其价格也较昂贵。由于担心穿刺失败会导致较高的损耗、增加患者的痛苦，护士在进行PICC置管时常存在较大的心理压力。而在超声引导下操作者能够看清血管的走向及形态，減轻了护士置管时的心理压力，也有利于置管成功率的提高[2]。
综上所述，超声引导下MST术对部分有放、化疗史、肥胖、水肿、血管较细的患者仍可置管，操作过程复杂但成功率较高。同时此项技术要求操作者必须是取得PICC置管资质、且经过相关技术培训者方可进行操作。
参考文献
[1]朱玉萍，徐红霞，金爱云.超声引导PICC导管尖端异位的临床判断与处理[J].中华护理杂志，2013，48（11）：1021-1022.
[2]曹晓欣，侯香传，关伟丽，等.肿瘤化疗患者PICC置管的并发症原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2014，29（2）：169-171.