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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0566-01
【摘要】目的：调查本院ICU 19例铜绿假单胞菌院内获得性肺炎的临床特点及耐药现状，为临床防治铜绿假单胞菌感染提供参考依据。方法：分析本院ICU病房的铜绿假单胞菌院内获得性肺炎的临床分析和药敏试验分析。结果：本组铜绿假单胞菌院内获得性肺炎死亡率达到42.1%，对头孢曲松，头孢噻肟，氨苄西林/舒巴坦等耐药严重，对环丙沙星，亚胺培南耐药率高达31.6%。结论：19例铜绿假单胞菌院内获得性肺炎单一及多种耐药情况均较严重，且死亡率高，需要高度重视，且要加强预防措施，合理谨慎使用抗生素仍是减少铜绿假单胞菌耐药菌株快速升高的最好办法。
【关键词】 铜绿假单胞菌：抗生素、耐药性
临床资料与方法
1、临床资料
1.1 病例选择：19例，铜绿假单胞菌院内获得性肺炎均来自ICU，其中男14例，女5例，年龄47-89岁，平均年龄为76岁，符合中华医学会呼吸分会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断。
1. 2 药敏试验：使用美国德林公司的Micro scn auto SCAN-4全自动微生物分析系统，药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2009年版标准判断。
结果
1、感染相关易感因素：19例患者17例（89%）均存在基础疾病，包括脑血管疾病10例，恶性肿瘤2例，糖尿病7例，合并有一种基础疾病的2例，2种的3例，3种以上的12例。长期卧床长期使用抗生素（>10天）者15例；使用激素者（>5天）6例；气管插管或气管切开13例。
2、混合细菌感染，两种以上混合细菌感染者16例，合84.2%，依次为合并肺炎克雷伯菌属，大肠埃希菌，耐苯唑西林金黄色葡萄球菌，白色念珠菌、粪肠球菌等感染。
3、抗菌药物应用 ：多采用2-3种联合用药，平均涉及20多个品种。广谱抗生素主要为头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮或者头孢哌酮/舒巴坦），氟喹诺酮类（左氧氟沙星，帕珠沙星，环丙沙星），亚胺培南，万古霉素，氨曲南。
4、药敏结果见附表
5、治疗结果 治愈率1例（5.3%），改善率6例（31.6%），病死率12例（63.1%）。
讨论
铜绿假单胞菌（PA）在医院内广泛分布，常见于医务人员的手，病室空气中，还分布于医疗器械，特别是气管插管，呼吸机活瓣和管道，湿化器，吸氧管，当患者吸入菌量大，细菌毒力强时，病菌逾越局部和全身防御机制，在这种情况下引起院内感染。ICU患者多有基础疾病，其特殊的诊疗手段，如机械通气、气管切开、深静脉置管等侵袭 性操作等是引发院内感染的危险因素。究其原因可能为：1、ICU患者多合并有多种基础疾病且较严重，尤其是伴有糖尿病、肿瘤、应用激素等使患者免疫功能更加低下；2、机械通气、各种导管的置入等多种侵入性操作，均使感染的机会增加3、广谱抗菌药物的广泛应用；4、交叉感染也是院内感染不可忽略的原因。
本组试验药敏结果显示：头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦等耐药严重，阿米卡星，哌拉西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，环丙沙星保持较高敏感性，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/舒巴坦可做一线用药，其中环丙沙星，亚胺培南耐药率高，不宜作为经验用药的首选，抗菌药的长期重复使用及不合理使用是使几类长用药易致细菌耐药的原因，临床使用范围越广，使用频率越高，使用时间越长，越容易产生耐药用。庆大霉素、妥布霉素高敏感性可能与我院较少应用有关，但有一定耳，肾毒性，故多在短期内应用，宜保留使耐药菌感染者联合用药。
PA天然有染色体介导的多重耐药特性，而且在使用抗菌药后发生获得性耐药，该菌存在多种耐药机制：1、PA具有较低的外膜通透性，是藥物不易进入菌体，致对多种不同结构抗菌药物高度耐药。2、外膜蛋白D2缺失，其被认为是亚氨培南扩散的通道[1]。3、外膜存在独特的药物主动外排系统，可以排出不同种类的抗菌药物，在PA多重耐药机制中起主要作用[2]。4、PA可产生质粒介导的和染色体介导的β-内酰胺酶，还可产生金属β-内酰胺酶，其是对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制[3]。5、PA产生氨基糖苷类纯化酶，是对氨基糖苷类抗生素耐药的原因。6、细菌改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。比如，青霉素结合蛋白（PBPs），DNA旋转酶，二氢叶酸合成酶等结构发生改变，从而导致耐药[4]。7、细菌生物被膜形成[5]。综上所述，PA耐药机制极为复杂，对不同抗生素耐药机制也有所不同，往往是几种耐药机制共同作用，使其对许多抗生素产生耐药。
总之，PA感染是临床治疗的难症，在预防措施方面：1、加强病区管理，做好地面、空气和每一个物件的消毒，对治疗器械特别是呼吸治疗器械要严格消毒；
2、严格遵守《医务人员手卫生》规则，医务人员洗手是减少和预防交叉感染最简单有效措施之一；
3、加强规范治疗和物理操作每一个环节，严格无菌操作；
4、积极治疗原发病，加强营养支持，提高患者的免疫功能，防止二重感染，对于临床控制感染提高疗效，减少铜绿假单胞菌耐药起到关键性作用。
5、合理正确使用抗生素，忌滥用抗生素[6]。有文献报道称约20%的铜绿假单胞菌在单药治疗时，发展为多重耐药，亚胺培南单一用药时一周后甚至有50%的患者有耐药菌的出现。因此，认为早期经验治疗时以联合用药更可靠，根据铜绿假单胞菌的不同特性，针对细菌的增殖周期联合用药，选用2种或以上有效抗菌药。通过破坏细菌的胞壁，菌体蛋白，DNA合成等多个环节杀灭细菌，医院药剂部门及感控部门应加强临床细菌耐药监测，指示临床合理错峰用药，规范抗生素的使用和减少耐药性。
6、还可使用雾化吸入抗生素治疗，有效提高感染局部抗生素浓度或者采用支气管下治疗，注入阿米卡星等可以提高疗效[7]。
参考文献
[1] OchsMM，McCusker MP.BainsM，et al.Negaive regulation of the Pseudomnas aeruginosa outer membrane ponin OprD seleetive for imipen em and basic amino acids[J].Antimicrob Agents Chemother，1993，43：1085—1090.
[2] 王玉峰，左联，姚天爵，绿脓杆菌的主动外排系统与耐药性[J]，国外医学药学分册，1999，26：282-287。
[3] 许宏涛，陈东科，俞云松等.多重铜绿假单胞菌产β-内酰胺酶耐药机制研究[J]，中华医院感染学杂志，2005，15（1）：20-22。
[4] 陈军，铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展[J]，国外医学微生物分册，2001，24（4）：31-33。
[5] Costerton JW， Lewandonski2，Cald nell DE，et all Miorobial biofilm[J].Ann Rev Microbioc，1995，49，711-745.
[6] 徐延模、杨薇、赵和平、6543例住院患者医院感染的临床调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（1）：27-28
[7] 费敏，王选锭，铜绿假单胞菌肺炎的最新进展[J]，国际呼吸杂志，2006，26（4）：250-252。
【摘要】目的：调查本院ICU 19例铜绿假单胞菌院内获得性肺炎的临床特点及耐药现状，为临床防治铜绿假单胞菌感染提供参考依据。方法：分析本院ICU病房的铜绿假单胞菌院内获得性肺炎的临床分析和药敏试验分析。结果：本组铜绿假单胞菌院内获得性肺炎死亡率达到42.1%，对头孢曲松，头孢噻肟，氨苄西林/舒巴坦等耐药严重，对环丙沙星，亚胺培南耐药率高达31.6%。结论：19例铜绿假单胞菌院内获得性肺炎单一及多种耐药情况均较严重，且死亡率高，需要高度重视，且要加强预防措施，合理谨慎使用抗生素仍是减少铜绿假单胞菌耐药菌株快速升高的最好办法。
【关键词】 铜绿假单胞菌：抗生素、耐药性
临床资料与方法
1、临床资料
1.1 病例选择：19例，铜绿假单胞菌院内获得性肺炎均来自ICU，其中男14例，女5例，年龄47-89岁，平均年龄为76岁，符合中华医学会呼吸分会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断。
1. 2 药敏试验：使用美国德林公司的Micro scn auto SCAN-4全自动微生物分析系统，药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2009年版标准判断。
结果
1、感染相关易感因素：19例患者17例（89%）均存在基础疾病，包括脑血管疾病10例，恶性肿瘤2例，糖尿病7例，合并有一种基础疾病的2例，2种的3例，3种以上的12例。长期卧床长期使用抗生素（>10天）者15例；使用激素者（>5天）6例；气管插管或气管切开13例。
2、混合细菌感染，两种以上混合细菌感染者16例，合84.2%，依次为合并肺炎克雷伯菌属，大肠埃希菌，耐苯唑西林金黄色葡萄球菌，白色念珠菌、粪肠球菌等感染。
3、抗菌药物应用 ：多采用2-3种联合用药，平均涉及20多个品种。广谱抗生素主要为头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮或者头孢哌酮/舒巴坦），氟喹诺酮类（左氧氟沙星，帕珠沙星，环丙沙星），亚胺培南，万古霉素，氨曲南。
4、药敏结果见附表
5、治疗结果 治愈率1例（5.3%），改善率6例（31.6%），病死率12例（63.1%）。
讨论
铜绿假单胞菌（PA）在医院内广泛分布，常见于医务人员的手，病室空气中，还分布于医疗器械，特别是气管插管，呼吸机活瓣和管道，湿化器，吸氧管，当患者吸入菌量大，细菌毒力强时，病菌逾越局部和全身防御机制，在这种情况下引起院内感染。ICU患者多有基础疾病，其特殊的诊疗手段，如机械通气、气管切开、深静脉置管等侵袭 性操作等是引发院内感染的危险因素。究其原因可能为：1、ICU患者多合并有多种基础疾病且较严重，尤其是伴有糖尿病、肿瘤、应用激素等使患者免疫功能更加低下；2、机械通气、各种导管的置入等多种侵入性操作，均使感染的机会增加3、广谱抗菌药物的广泛应用；4、交叉感染也是院内感染不可忽略的原因。
本组试验药敏结果显示：头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦等耐药严重，阿米卡星，哌拉西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，环丙沙星保持较高敏感性，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/舒巴坦可做一线用药，其中环丙沙星，亚胺培南耐药率高，不宜作为经验用药的首选，抗菌药的长期重复使用及不合理使用是使几类长用药易致细菌耐药的原因，临床使用范围越广，使用频率越高，使用时间越长，越容易产生耐药用。庆大霉素、妥布霉素高敏感性可能与我院较少应用有关，但有一定耳，肾毒性，故多在短期内应用，宜保留使耐药菌感染者联合用药。
PA天然有染色体介导的多重耐药特性，而且在使用抗菌药后发生获得性耐药，该菌存在多种耐药机制：1、PA具有较低的外膜通透性，是藥物不易进入菌体，致对多种不同结构抗菌药物高度耐药。2、外膜蛋白D2缺失，其被认为是亚氨培南扩散的通道[1]。3、外膜存在独特的药物主动外排系统，可以排出不同种类的抗菌药物，在PA多重耐药机制中起主要作用[2]。4、PA可产生质粒介导的和染色体介导的β-内酰胺酶，还可产生金属β-内酰胺酶，其是对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制[3]。5、PA产生氨基糖苷类纯化酶，是对氨基糖苷类抗生素耐药的原因。6、细菌改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。比如，青霉素结合蛋白（PBPs），DNA旋转酶，二氢叶酸合成酶等结构发生改变，从而导致耐药[4]。7、细菌生物被膜形成[5]。综上所述，PA耐药机制极为复杂，对不同抗生素耐药机制也有所不同，往往是几种耐药机制共同作用，使其对许多抗生素产生耐药。
总之，PA感染是临床治疗的难症，在预防措施方面：1、加强病区管理，做好地面、空气和每一个物件的消毒，对治疗器械特别是呼吸治疗器械要严格消毒；
2、严格遵守《医务人员手卫生》规则，医务人员洗手是减少和预防交叉感染最简单有效措施之一；
3、加强规范治疗和物理操作每一个环节，严格无菌操作；
4、积极治疗原发病，加强营养支持，提高患者的免疫功能，防止二重感染，对于临床控制感染提高疗效，减少铜绿假单胞菌耐药起到关键性作用。
5、合理正确使用抗生素，忌滥用抗生素[6]。有文献报道称约20%的铜绿假单胞菌在单药治疗时，发展为多重耐药，亚胺培南单一用药时一周后甚至有50%的患者有耐药菌的出现。因此，认为早期经验治疗时以联合用药更可靠，根据铜绿假单胞菌的不同特性，针对细菌的增殖周期联合用药，选用2种或以上有效抗菌药。通过破坏细菌的胞壁，菌体蛋白，DNA合成等多个环节杀灭细菌，医院药剂部门及感控部门应加强临床细菌耐药监测，指示临床合理错峰用药，规范抗生素的使用和减少耐药性。
6、还可使用雾化吸入抗生素治疗，有效提高感染局部抗生素浓度或者采用支气管下治疗，注入阿米卡星等可以提高疗效[7]。
参考文献
[1] OchsMM，McCusker MP.BainsM，et al.Negaive regulation of the Pseudomnas aeruginosa outer membrane ponin OprD seleetive for imipen em and basic amino acids[J].Antimicrob Agents Chemother，1993，43：1085—1090.
[2] 王玉峰，左联，姚天爵，绿脓杆菌的主动外排系统与耐药性[J]，国外医学药学分册，1999，26：282-287。
[3] 许宏涛，陈东科，俞云松等.多重铜绿假单胞菌产β-内酰胺酶耐药机制研究[J]，中华医院感染学杂志，2005，15（1）：20-22。
[4] 陈军，铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展[J]，国外医学微生物分册，2001，24（4）：31-33。
[5] Costerton JW， Lewandonski2，Cald nell DE，et all Miorobial biofilm[J].Ann Rev Microbioc，1995，49，711-745.
[6] 徐延模、杨薇、赵和平、6543例住院患者医院感染的临床调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（1）：27-28
[7] 费敏，王选锭，铜绿假单胞菌肺炎的最新进展[J]，国际呼吸杂志，2006，26（4）：250-252。