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【摘要】 目的：观察术前静注帕瑞昔布钠对胆囊切除患者术后躁动、疼痛所造成影响。方法：选择本院2013年5月-2014年11月期间所收治56例胆囊结石患者作为研究对象，随机分为两组，观察组29例患者，对照组27例患者。观察组术前静注帕瑞昔布钠，对照组静注氟比洛芬酯，其他麻醉药物的使用相同，比较两组患者术后1、2、4、12、24 h的疼痛情况、躁动发生率、不良反应发生率。结果：观察组患者术后1、2、4、12、24 h的VAS评分均显著低于对照组，提示疼痛感更轻，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后躁动发生率为6.8%（2/29），显著低于对照组的29.6%（8/27），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外，观察组恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率也明显比对照组低，两组比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中的应用具有较好镇痛效果，患者苏醒期镇静效果显著，同时也有效防止躁动、恶心呕吐等不良反应的出现，应用前景广阔，值得推广。
【关键词】 帕瑞昔布钠； 胆囊切除； 躁动； 疼痛； 环氧化酶
The Effect of Restlessness and Pain of Preoperative Parecoxib Sodium Injection on Resection of Gallbladder Patients/YU Nian-en，LI Ping，LI An-xue.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：059-062
【Abstract】 Objective：To observe the restlessness and pain effects caused by preoperative parecoxib sodium injection on resection of gallbladder patients Method：56 cases of cholecystolithiasis patients were treated in our hospital from May 2013 to November 2014 as research object，and were randomly divided into two groups，29 cases in the observation group and 27 cases in the control group.The observation group with preoperative parecoxib sodium， control group with intravenous injection of flurbiprofen axetil， the same of other drugs were used by the two groups.Two groups of patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h， the incidence of agitation，and the incidence of adverse reaction were compared.Result：The observation group patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h were significantly lower than those in control group， suggested that the pain was lighter，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation rate of patients in observation group was 6.8% （2/29），significantly lower than the control group of 29.6% （8/27）， the difference was statistically significant（P<0.05）.In addition， observation group of adverse reaction of nausea and vomiting，and itch of skin were also significantly lower than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Parecoxib sodium has good effect of analgesia in laparoscopic cholecystectomy surgery， sedative effect of analepsia period is significant， but also effectively in prevent restlessness， nausea and vomiting adverse reaction， wide application prospect， is worthy of promotion.
【Key words】 Parecoxib sodium； Cholecystectomy； Agitation； Pain； Cyclooxygenase
First-author’s address：Longgang District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.020 行胆囊切除手术是治疗胆囊疾病的重要方法，但术后疼痛会对治疗效果及患者预后造成一定影响。预先镇痛指的是提前应用镇痛药来抵抗伤害性刺激，通过降低神经中枢敏感性，进而发挥减轻术后躁动、疼痛的作用，对于促进患者恢复具有明显积极效果，因此在临床上得到推广应用[1-2]。本文选择本院2013年5月-2014年11月所收治56例胆囊结石患者作为研究对象，通过与氟比洛芬酯的对比来探析术前静注帕瑞昔布钠对胆囊切除患者术后躁动、疼痛所造成影响，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次选择本院2013年5月-2014年11月所收治56例胆囊结石患者作为研究对象，所有患者均经术前B超检查确诊，排除麻醉药成瘾、严重肝肾功不全、中枢神经系统疾病、对麻醉药物过敏及术前服用镇静剂的病例。按照随机数字表法将纳入研究患者分为两组，观察组29例患者，对照组中27例患者。其中观察组男17例，女12例，年龄36～58岁，平均（46.3±5.2）岁；ASA分级情况，13例为Ⅰ级，16例为Ⅱ级。对照组男16例，女11例，年龄35～57岁，平均（46.1±5.0）岁；ASA分级情况，12例为Ⅰ级，15例为Ⅱ级。两组患者在年龄、性别比例、ASA分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者进入手术室后常规进行监测并建立静脉通路，术前半小时肌肉注射0.5 mg阿托品，予以1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵、0.05 mg/kg咪达唑仑、4 μg/kg芬太尼进行诱导麻醉，手术过程中均静脉输注0.12 μg/（kg·min）芬太尼及4～8 mg/（kg·h）丙泊酚维持麻醉，维持MAP在60～70 mm Hg左右、ETCO2在35～40 mm Hg左右、HR在70～80次/min。缝皮时观察组静脉滴注0.8 mg/kg帕瑞昔布钠，对照组则静脉滴注1.0 mg/kg氟比洛芬酯。苏醒期发生躁动者可予以100 mg曲马多进行静脉注射。
1.3 观察指标 （1）比较两组患者术后1、2、4、12、24 h的疼痛情况，具体应用Prince-Henry评分进行评价：咳嗽时无疼痛计0分；咳嗽时感觉疼痛计1分；安静状态无疼痛、深呼吸时感觉疼痛计2分；安静状态存在疼痛症状但在可忍受范围内计3分；安静状态存在疼痛症状且疼痛剧烈难以忍受计4分（医生可应用止痛药物予以缓解）[3]。（2）躁动发生率。（3）不良反应发生率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件处理研究所得数据，计量资料采用（x±s）描述，VAS疼痛评分符合正态分布，行独立样本t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后Prince-Henry评分的比较结果 观察组患者术后1、2、4、12、24 h的Prince-Henry评分均显著低于对照组，提示疼痛感更轻，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后躁动发生率及不良反应发生率的比较 观察组术后躁动发生率为6.8%（2/29），显著低于对照组的29.6%（8/27），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外，观察组恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率也明显比对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
疼痛是一种主观感觉，与机体组织损伤及潜在损伤有密切联系，因此手术创伤性使患者术后均会出现不同程度疼痛情况[4]。疼痛反应不仅会导致患者滋生恐惧、烦躁等负面情绪，同时还可能引发恶心呕吐、出汗、血压升高等问题，影响患者主观感受与生活质量[5-6]。因此强化术后镇痛效果已经成为临床麻醉需要考虑的问题，两者已经合二为一，成为不可分割整体，也是确保患者术后生活质量与改善预后的关键环节[7-8]。
本次研究两组患者均于术前通过静脉滴注方式予以超前镇痛用药，其中观察组使用帕瑞昔布钠，对照组则应用氟比洛芬酯，对比两组结果发现，观察组术后1、2、4、12、24 h的VAS疼痛评分均低于对照组，提示该组患者疼痛感更轻微。此外，躁动、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率也更低，效果显著。超前镇痛是一种新型镇痛概念，指的是通过预先镇痛来减轻患者术后疼痛感，有国外专家指出，超前镇痛主要通过阻滞伤害性感受来达到术后镇痛目的[3]。手术疼痛分为2个阶段：初始阶段为当机体在手术创伤影响下诱导COX-2表达同时增加前列腺素E2的释放，外周伤害感受器前列腺受体因此受到伤害刺激，神经元疼痛阈值下降从而引发痛觉过敏；继发阶段指的是机体组织遭受损伤后释放炎性介质，致使外周伤害感受器被激活，将伤害性信号经由脊髓上行向大脑皮层及下丘脑传递，在神经中枢整合下产生疼痛感觉[9-10]。基于此，可通过超前应用镇痛药物来阻滞机体接收伤害性刺激信号，降低中枢神经系统敏感性，最终达到减轻术后疼痛感觉的目的，但镇痛效果与所应用药物有着密切关系。1992年，有研究发现非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDs）主要通过抑制环氧化酶（COX）活性、阻断花生四烯酸向血栓素A2、前列环素、前列腺素（PG）转化来发挥解热、抗炎、镇痛作用[11]。COX有两个亚型，分别为COX-l及COX-2，两者氨基酸序列相似度较高，达到60%。其中COX-1诱导产生前列腺素，主要发挥调节肾血流、维持正常胃肠道黏膜及血小板功能等保护作用，而COX-2诱导所产生前列腺素则会引发炎性反应及疼痛感觉[5]。COX-1受到抑制的同时会对血小板产生抑制作用，引发胃肠道副作用。帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂，主要通过作用COX-2来发挥镇痛抗炎作用，不会对COX-1造成抑制，其对COX-2抑制作用为COX-1的2.8万倍，因此可显著降低不良反应发生率。此外，帕瑞昔布钠可抑制中枢及外周COX-2活性，发挥外周、中枢双重镇痛优势，同时抑制前列腺素合成，降低痛觉敏感性，调高痛阙，最终达到减轻术后疼痛的目的，双重镇痛让术后疼痛得到更好缓解，镇痛效果更为凸显。本研究表明帕瑞昔布钠在胆囊切除患者中的应用可实现术后有效镇痛，且维持时间长，推测原因在于非甾体类抗炎镇痛药物在起效前有较长潜伏期，且无法对已产生前列腺素样致痛物质发挥拮抗作用[12]。而将其应用于切皮、气腹等刺激前可利用这一潜伏期，强化术后镇痛效果，也因此在胆囊切除患者术后镇痛中得到广泛应用，有效降低术后躁动及疼痛发生率。有临床研究提出，瑞昔布钠在有手术切口患者中的应用并镇痛效果不明显，镇痛作用较弱，需通过复合镇痛来减轻患者术后疼痛、躁动情况，如何选择复合麻醉药物以进一步强化镇痛效果则需继续展开深入研究[13]。 综上所述，帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中的应用具有较好镇痛效果，患者苏醒期镇静效果显著，同时也有效防止躁动、恶心呕吐等会不良反应的出现，应用前景广阔，值得推广。
参考文献
[1]练毅，阚永星，张志，等.帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国危重病急救医学，2009，21（6）：380.
[2]邓新波，许太武，孙臻，等.帕瑞昔布钠治疗术后疼痛的临床观察[J].昆明医学院学报，2010，31（3）：89-91.
[3]张敏，孙莉.帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用药物与临床，2011，14（2）：114-115.
[4]汤洁，张野，田国礼，等.帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除患者致炎因子的影响[J].安徽医药，2010，14（4）：449-451.
[5]叶健鸿，彭俊，杨璐，等.帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中预先性镇痛的效果[J].实用医学杂志，2011，27（8）：1422-1423.
[6]刘红，张慧娟.帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛对比观察[J].山东医药，2011，51（2）：66-67.
[7]陈宏才，郑伟萍，应颖，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的疗效观察[J].实用医学杂志，2010，26（24）：4581-4583.
[8]毕仁兵，暨玲，王小坤，等.帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术多模式镇痛的疗效分析[J].中华医学杂志，2013，93（34）：2727-2729.
[9]朱美华，曾琼，王宁，等.帕瑞昔布钠对神经外科术后镇痛及躁动的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：976-978.
[10]陈燕，杨鹏举.静注帕瑞昔布钠对子宫全切术患者术后静脉自控镇痛的影响[J].中国当代医药，2011，10（4）：105-106.
[11]刘栋，罗勇，覃宝全，等.帕瑞昔布钠对颅脑手术全麻苏醒期机体应激反应的影响[J].中国当代医药，2012，08（16）：187-188.
[12]张国生，王占奇，孟凡民，等.帕瑞昔布钠在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前镇痛及预防苏醒期躁动中的应用[J].山东医药，2009，49（35）：71-72.
[13]韩景田，白晓玲，时敬峰，等.帕瑞昔布钠预防全麻苏醒期躁动的效果[J].中国医药导报，2011，8（20）：138-139.
（收稿日期：2014-12-02） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 帕瑞昔布钠； 胆囊切除； 躁动； 疼痛； 环氧化酶
The Effect of Restlessness and Pain of Preoperative Parecoxib Sodium Injection on Resection of Gallbladder Patients/YU Nian-en，LI Ping，LI An-xue.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：059-062
【Abstract】 Objective：To observe the restlessness and pain effects caused by preoperative parecoxib sodium injection on resection of gallbladder patients Method：56 cases of cholecystolithiasis patients were treated in our hospital from May 2013 to November 2014 as research object，and were randomly divided into two groups，29 cases in the observation group and 27 cases in the control group.The observation group with preoperative parecoxib sodium， control group with intravenous injection of flurbiprofen axetil， the same of other drugs were used by the two groups.Two groups of patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h， the incidence of agitation，and the incidence of adverse reaction were compared.Result：The observation group patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h were significantly lower than those in control group， suggested that the pain was lighter，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation rate of patients in observation group was 6.8% （2/29），significantly lower than the control group of 29.6% （8/27）， the difference was statistically significant（P<0.05）.In addition， observation group of adverse reaction of nausea and vomiting，and itch of skin were also significantly lower than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Parecoxib sodium has good effect of analgesia in laparoscopic cholecystectomy surgery， sedative effect of analepsia period is significant， but also effectively in prevent restlessness， nausea and vomiting adverse reaction， wide application prospect， is worthy of promotion.
【Key words】 Parecoxib sodium； Cholecystectomy； Agitation； Pain； Cyclooxygenase
First-author’s address：Longgang District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.020 行胆囊切除手术是治疗胆囊疾病的重要方法，但术后疼痛会对治疗效果及患者预后造成一定影响。预先镇痛指的是提前应用镇痛药来抵抗伤害性刺激，通过降低神经中枢敏感性，进而发挥减轻术后躁动、疼痛的作用，对于促进患者恢复具有明显积极效果，因此在临床上得到推广应用[1-2]。本文选择本院2013年5月-2014年11月所收治56例胆囊结石患者作为研究对象，通过与氟比洛芬酯的对比来探析术前静注帕瑞昔布钠对胆囊切除患者术后躁动、疼痛所造成影响，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次选择本院2013年5月-2014年11月所收治56例胆囊结石患者作为研究对象，所有患者均经术前B超检查确诊，排除麻醉药成瘾、严重肝肾功不全、中枢神经系统疾病、对麻醉药物过敏及术前服用镇静剂的病例。按照随机数字表法将纳入研究患者分为两组，观察组29例患者，对照组中27例患者。其中观察组男17例，女12例，年龄36～58岁，平均（46.3±5.2）岁；ASA分级情况，13例为Ⅰ级，16例为Ⅱ级。对照组男16例，女11例，年龄35～57岁，平均（46.1±5.0）岁；ASA分级情况，12例为Ⅰ级，15例为Ⅱ级。两组患者在年龄、性别比例、ASA分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者进入手术室后常规进行监测并建立静脉通路，术前半小时肌肉注射0.5 mg阿托品，予以1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵、0.05 mg/kg咪达唑仑、4 μg/kg芬太尼进行诱导麻醉，手术过程中均静脉输注0.12 μg/（kg·min）芬太尼及4～8 mg/（kg·h）丙泊酚维持麻醉，维持MAP在60～70 mm Hg左右、ETCO2在35～40 mm Hg左右、HR在70～80次/min。缝皮时观察组静脉滴注0.8 mg/kg帕瑞昔布钠，对照组则静脉滴注1.0 mg/kg氟比洛芬酯。苏醒期发生躁动者可予以100 mg曲马多进行静脉注射。
1.3 观察指标 （1）比较两组患者术后1、2、4、12、24 h的疼痛情况，具体应用Prince-Henry评分进行评价：咳嗽时无疼痛计0分；咳嗽时感觉疼痛计1分；安静状态无疼痛、深呼吸时感觉疼痛计2分；安静状态存在疼痛症状但在可忍受范围内计3分；安静状态存在疼痛症状且疼痛剧烈难以忍受计4分（医生可应用止痛药物予以缓解）[3]。（2）躁动发生率。（3）不良反应发生率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件处理研究所得数据，计量资料采用（x±s）描述，VAS疼痛评分符合正态分布，行独立样本t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后Prince-Henry评分的比较结果 观察组患者术后1、2、4、12、24 h的Prince-Henry评分均显著低于对照组，提示疼痛感更轻，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后躁动发生率及不良反应发生率的比较 观察组术后躁动发生率为6.8%（2/29），显著低于对照组的29.6%（8/27），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外，观察组恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率也明显比对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
疼痛是一种主观感觉，与机体组织损伤及潜在损伤有密切联系，因此手术创伤性使患者术后均会出现不同程度疼痛情况[4]。疼痛反应不仅会导致患者滋生恐惧、烦躁等负面情绪，同时还可能引发恶心呕吐、出汗、血压升高等问题，影响患者主观感受与生活质量[5-6]。因此强化术后镇痛效果已经成为临床麻醉需要考虑的问题，两者已经合二为一，成为不可分割整体，也是确保患者术后生活质量与改善预后的关键环节[7-8]。
本次研究两组患者均于术前通过静脉滴注方式予以超前镇痛用药，其中观察组使用帕瑞昔布钠，对照组则应用氟比洛芬酯，对比两组结果发现，观察组术后1、2、4、12、24 h的VAS疼痛评分均低于对照组，提示该组患者疼痛感更轻微。此外，躁动、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率也更低，效果显著。超前镇痛是一种新型镇痛概念，指的是通过预先镇痛来减轻患者术后疼痛感，有国外专家指出，超前镇痛主要通过阻滞伤害性感受来达到术后镇痛目的[3]。手术疼痛分为2个阶段：初始阶段为当机体在手术创伤影响下诱导COX-2表达同时增加前列腺素E2的释放，外周伤害感受器前列腺受体因此受到伤害刺激，神经元疼痛阈值下降从而引发痛觉过敏；继发阶段指的是机体组织遭受损伤后释放炎性介质，致使外周伤害感受器被激活，将伤害性信号经由脊髓上行向大脑皮层及下丘脑传递，在神经中枢整合下产生疼痛感觉[9-10]。基于此，可通过超前应用镇痛药物来阻滞机体接收伤害性刺激信号，降低中枢神经系统敏感性，最终达到减轻术后疼痛感觉的目的，但镇痛效果与所应用药物有着密切关系。1992年，有研究发现非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDs）主要通过抑制环氧化酶（COX）活性、阻断花生四烯酸向血栓素A2、前列环素、前列腺素（PG）转化来发挥解热、抗炎、镇痛作用[11]。COX有两个亚型，分别为COX-l及COX-2，两者氨基酸序列相似度较高，达到60%。其中COX-1诱导产生前列腺素，主要发挥调节肾血流、维持正常胃肠道黏膜及血小板功能等保护作用，而COX-2诱导所产生前列腺素则会引发炎性反应及疼痛感觉[5]。COX-1受到抑制的同时会对血小板产生抑制作用，引发胃肠道副作用。帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂，主要通过作用COX-2来发挥镇痛抗炎作用，不会对COX-1造成抑制，其对COX-2抑制作用为COX-1的2.8万倍，因此可显著降低不良反应发生率。此外，帕瑞昔布钠可抑制中枢及外周COX-2活性，发挥外周、中枢双重镇痛优势，同时抑制前列腺素合成，降低痛觉敏感性，调高痛阙，最终达到减轻术后疼痛的目的，双重镇痛让术后疼痛得到更好缓解，镇痛效果更为凸显。本研究表明帕瑞昔布钠在胆囊切除患者中的应用可实现术后有效镇痛，且维持时间长，推测原因在于非甾体类抗炎镇痛药物在起效前有较长潜伏期，且无法对已产生前列腺素样致痛物质发挥拮抗作用[12]。而将其应用于切皮、气腹等刺激前可利用这一潜伏期，强化术后镇痛效果，也因此在胆囊切除患者术后镇痛中得到广泛应用，有效降低术后躁动及疼痛发生率。有临床研究提出，瑞昔布钠在有手术切口患者中的应用并镇痛效果不明显，镇痛作用较弱，需通过复合镇痛来减轻患者术后疼痛、躁动情况，如何选择复合麻醉药物以进一步强化镇痛效果则需继续展开深入研究[13]。 综上所述，帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中的应用具有较好镇痛效果，患者苏醒期镇静效果显著，同时也有效防止躁动、恶心呕吐等会不良反应的出现，应用前景广阔，值得推广。
参考文献
[1]练毅，阚永星，张志，等.帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国危重病急救医学，2009，21（6）：380.
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[6]刘红，张慧娟.帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛对比观察[J].山东医药，2011，51（2）：66-67.
[7]陈宏才，郑伟萍，应颖，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的疗效观察[J].实用医学杂志，2010，26（24）：4581-4583.
[8]毕仁兵，暨玲，王小坤，等.帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术多模式镇痛的疗效分析[J].中华医学杂志，2013，93（34）：2727-2729.
[9]朱美华，曾琼，王宁，等.帕瑞昔布钠对神经外科术后镇痛及躁动的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：976-978.
[10]陈燕，杨鹏举.静注帕瑞昔布钠对子宫全切术患者术后静脉自控镇痛的影响[J].中国当代医药，2011，10（4）：105-106.
[11]刘栋，罗勇，覃宝全，等.帕瑞昔布钠对颅脑手术全麻苏醒期机体应激反应的影响[J].中国当代医药，2012，08（16）：187-188.
[12]张国生，王占奇，孟凡民，等.帕瑞昔布钠在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前镇痛及预防苏醒期躁动中的应用[J].山东医药，2009，49（35）：71-72.
[13]韩景田，白晓玲，时敬峰，等.帕瑞昔布钠预防全麻苏醒期躁动的效果[J].中国医药导报，2011，8（20）：138-139.
（收稿日期：2014-12-02） （本文编辑：周亚杰）