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【摘要】手术为一创伤性治疗手段,术中极易出现手术区域的血管损伤及出血，如处理不妥，将会直接影响手术效果及患者预后，妇产科手术中大出血出血量大、速度快，可危及患者生命，是妇产科手术的严重并发症之一。
妇产科患者在手术中大出血常见于子宫颈癌根治术、难度较大的子宫及附件切除术，以及妊高征、前置胎盘和胎盘早剥等剖宫产手术中，术中发生血管损伤及出血原因是多方面的，不仅与患者的病情有关，还与手术时机的选择以及术者的素质有密切关系，应从多方面加以预防。
1 原因
1.1剖宫产术 以单纯子宫收缩乏力最多，多见于巨大儿、胎位异常、高龄初产；其次为子宫下段收缩不良；胎盘剥离面出血，见于前置胎盘、疤痕子宫，因胎盘植入、胎盘粘连徒手剥离后出血、切口撕裂出血。
1.2损伤盆腔较大的血管 术者对盆腔解剖不够熟悉或者病变广泛粘连，界限不清，或因盆腔血管受肿瘤挤压走行发生改变，在此情况下，术者盲目分离和强行牵扯肿瘤，损伤盆腔较大的血管，引起大出血。
1.3肿瘤床或剥离面大出血 妇科恶性肿瘤伴周围组织浸润者，强行分离肿瘤时可发生难以控制的出血。
1.4 损伤盆腔静脉丛宫颈癌根治术中盆腔暴露不满意，在分离盆腔淋巴结特别是骶前淋巴结、 闭孔淋巴结、子宫主韧带及阴道旁组织时，容易损伤盆腔静脉丛，引起大出血。
2 预防
2.1严格掌握手术适应证与禁忌证 各种手术及不同患者均有严格的手术适应证及禁忌证。一些可能大出血的肿瘤手术可考虑先化疗，待病灶缩小后再行手术，如子宫绒毛膜癌，尤其是子宫过大或伴盆腔转移者，除非并发急性内出血，一般应先行化疗，待病灶缩小，hCG基本正常后再考虑手术 ；如过度肥胖为宫颈癌根治术的相对禁忌证，在决定治疗方案前，应予足够重视。
2.2术前充分评估病情 术前要根据患者的病情估计术中有可能出血的部位，术前做好充分准备及相应的措施。手术方式或入路应根据术者的手术技巧、病人的一般状况、肿瘤所侵犯的部位,选择最适当的入路。另外，药品及器械的准备,充足的血液及制品,满意的麻醉都应足够重视。
2.3充分暴露手术野 麻醉满意可使腹肌松弛,切口足够大,必要的垫压肠道扩大视野,保证手术在直视下进行,助手与主刀医生的默契配合也是不可或缺的。
2.4熟悉解剖层次，仔细分离 明确手术相关解剖关系,主要或变异血管的走行、粘连、挤压,先易后难,自浅至深,逐渐显出层次,分离出肿瘤,可达到减少出血目的，切忌盲目、大意。特别是中、晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术及根治性子宫切除术时，这类手术切除范围大、涉及的解剖关系复杂，解剖层次稍有偏差就有可能导致大出血。对于常见的手术出血部位操作时要提高警惕，特别是盆底或骶前的操作，盆底静脉丛出血最为严重，因部位深很难止血，处理不及时可危及患者生命。术前血常规，血小板计数，血凝系统指标的检测与分析必不可少，对于贫血和有凝血功能障碍者应在术前得以纠正。
2.5剖宫产术中大出血的预防 横跨于子宫切口表面的较大血管应先予缝扎切断；前置胎盘者应根据术前B超提示的胎盘位置，设计子宫切口，尽量避免切入胎盘组织；子宫切口大小应适度，娩出胎头前宜先将其转至枕前位，使通过子宫切口的胎头径线缩小；胎儿娩出后立即静脉或子宫局部注射子宫收缩剂，等待胎盘自然剥离后取出(除外胎盘早剥、前置胎盘) 。
3治疗
3.1创面渗血或损伤小血管 创面渗血先用热盐水纱布压迫止血，切勿盲目钳夹，或用明胶海绵止血。压迫3～5分钟后，出血多能停止。对于广泛的创面渗血，最好采用止血药物与止血海绵共用，并局部纱布压迫15一30 min，估计易出血患者于手术前应用。小动脉出血，如术中发现出血点明确则可及时准确钳夹，然后以4号线行8字缝合止血。如钳夹、缝合后不能止血，或出血点不明确时，不可反复钳夹、缝扎，以免造成更大破口及出血，此时可用热盐水纱布压迫出血区，再经纱布向出血区多点注射立芷血，继续压迫15一20 min，多数出血可以停止或明显减少。
3.2术中损伤大血管的处理 立即用纱布垫紧压迫出血部位，同时要做好缝合血管和快速输血补液的准备，待一切就绪后，将压迫的纱布垫翻开，同时用吸引器吸净术野的血液，以便看清出血的部位，损伤的是动脉或静脉，破口大小。破口不大者，可用4号线缝扎。若未能止住出血，将缝扎线轻轻提起 作为牵引，以减少破口出血，再缝第2针。
3.3盆腔静脉及血管丛的处理 盆腔静脉连成网状，血管壁薄，视野隐蔽且分布广泛,遍布的静脉丛往往使止血无从下手。深部静脉丛无法缝扎,盲目钳夹可造成血管撕裂加重,电凝则促进血管挛缩,使破口增大，可用纱布压迫出血区，并局部注射立芷血，如此法仍不能止血，可用左手中、食指压住出血破口，吸净血液，暴露术野，用3-0缝线以左手指为中心行间断8字缝合，否则应局部应用凝血剂并局部长时间用纱布填塞、自体组织加压或球囊加压等压迫止血。如条件允许，可以在术中进行股动脉穿刺放置导管，进人出血区的血管施行栓塞止血。
3.4剖宫产术中大出血处理胎盘剥离面出血，看清出血血窦，缝扎止血；子宫切口撕裂出血，迅速用卵圆钳钳夹住出血处，看清撕裂切口的顶端及周围解剖，缝合切口；子宫收缩乏力出血，立即用手将子宫托出腹腔，用湿热盐水纱布垫包裹，行双手按摩，刺激子宫收缩，同时向子宫肌层或静脉注射缩宫素。助手用双手压迫两侧子宫动脉上行支或将其缝扎，可控制出血量。也可行双侧髂内动脉结扎或纱布填塞宫腔。如在宫腔填塞前子宫疲软，对药物缩宫无反应，应果断行次全子宫或全子宫切除术。
参考文献
［1］郎景和，向阳，主译.妇科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，2005:54-57
［2］张琳，马利国，宫颈浸润癌根治术中出血的因素分析及其预防的探讨［J］.山西医科大学学报，2007,28(5)：436-438
［3］郑曙红，剖宫产大出血153例临床分析［J］.临床医学，2008，28(2)：75-76
妇产科患者在手术中大出血常见于子宫颈癌根治术、难度较大的子宫及附件切除术，以及妊高征、前置胎盘和胎盘早剥等剖宫产手术中，术中发生血管损伤及出血原因是多方面的，不仅与患者的病情有关，还与手术时机的选择以及术者的素质有密切关系，应从多方面加以预防。
1 原因
1.1剖宫产术 以单纯子宫收缩乏力最多，多见于巨大儿、胎位异常、高龄初产；其次为子宫下段收缩不良；胎盘剥离面出血，见于前置胎盘、疤痕子宫，因胎盘植入、胎盘粘连徒手剥离后出血、切口撕裂出血。
1.2损伤盆腔较大的血管 术者对盆腔解剖不够熟悉或者病变广泛粘连，界限不清，或因盆腔血管受肿瘤挤压走行发生改变，在此情况下，术者盲目分离和强行牵扯肿瘤，损伤盆腔较大的血管，引起大出血。
1.3肿瘤床或剥离面大出血 妇科恶性肿瘤伴周围组织浸润者，强行分离肿瘤时可发生难以控制的出血。
1.4 损伤盆腔静脉丛宫颈癌根治术中盆腔暴露不满意，在分离盆腔淋巴结特别是骶前淋巴结、 闭孔淋巴结、子宫主韧带及阴道旁组织时，容易损伤盆腔静脉丛，引起大出血。
2 预防
2.1严格掌握手术适应证与禁忌证 各种手术及不同患者均有严格的手术适应证及禁忌证。一些可能大出血的肿瘤手术可考虑先化疗，待病灶缩小后再行手术，如子宫绒毛膜癌，尤其是子宫过大或伴盆腔转移者，除非并发急性内出血，一般应先行化疗，待病灶缩小，hCG基本正常后再考虑手术 ；如过度肥胖为宫颈癌根治术的相对禁忌证，在决定治疗方案前，应予足够重视。
2.2术前充分评估病情 术前要根据患者的病情估计术中有可能出血的部位，术前做好充分准备及相应的措施。手术方式或入路应根据术者的手术技巧、病人的一般状况、肿瘤所侵犯的部位,选择最适当的入路。另外，药品及器械的准备,充足的血液及制品,满意的麻醉都应足够重视。
2.3充分暴露手术野 麻醉满意可使腹肌松弛,切口足够大,必要的垫压肠道扩大视野,保证手术在直视下进行,助手与主刀医生的默契配合也是不可或缺的。
2.4熟悉解剖层次，仔细分离 明确手术相关解剖关系,主要或变异血管的走行、粘连、挤压,先易后难,自浅至深,逐渐显出层次,分离出肿瘤,可达到减少出血目的，切忌盲目、大意。特别是中、晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术及根治性子宫切除术时，这类手术切除范围大、涉及的解剖关系复杂，解剖层次稍有偏差就有可能导致大出血。对于常见的手术出血部位操作时要提高警惕，特别是盆底或骶前的操作，盆底静脉丛出血最为严重，因部位深很难止血，处理不及时可危及患者生命。术前血常规，血小板计数，血凝系统指标的检测与分析必不可少，对于贫血和有凝血功能障碍者应在术前得以纠正。
2.5剖宫产术中大出血的预防 横跨于子宫切口表面的较大血管应先予缝扎切断；前置胎盘者应根据术前B超提示的胎盘位置，设计子宫切口，尽量避免切入胎盘组织；子宫切口大小应适度，娩出胎头前宜先将其转至枕前位，使通过子宫切口的胎头径线缩小；胎儿娩出后立即静脉或子宫局部注射子宫收缩剂，等待胎盘自然剥离后取出(除外胎盘早剥、前置胎盘) 。
3治疗
3.1创面渗血或损伤小血管 创面渗血先用热盐水纱布压迫止血，切勿盲目钳夹，或用明胶海绵止血。压迫3～5分钟后，出血多能停止。对于广泛的创面渗血，最好采用止血药物与止血海绵共用，并局部纱布压迫15一30 min，估计易出血患者于手术前应用。小动脉出血，如术中发现出血点明确则可及时准确钳夹，然后以4号线行8字缝合止血。如钳夹、缝合后不能止血，或出血点不明确时，不可反复钳夹、缝扎，以免造成更大破口及出血，此时可用热盐水纱布压迫出血区，再经纱布向出血区多点注射立芷血，继续压迫15一20 min，多数出血可以停止或明显减少。
3.2术中损伤大血管的处理 立即用纱布垫紧压迫出血部位，同时要做好缝合血管和快速输血补液的准备，待一切就绪后，将压迫的纱布垫翻开，同时用吸引器吸净术野的血液，以便看清出血的部位，损伤的是动脉或静脉，破口大小。破口不大者，可用4号线缝扎。若未能止住出血，将缝扎线轻轻提起 作为牵引，以减少破口出血，再缝第2针。
3.3盆腔静脉及血管丛的处理 盆腔静脉连成网状，血管壁薄，视野隐蔽且分布广泛,遍布的静脉丛往往使止血无从下手。深部静脉丛无法缝扎,盲目钳夹可造成血管撕裂加重,电凝则促进血管挛缩,使破口增大，可用纱布压迫出血区，并局部注射立芷血，如此法仍不能止血，可用左手中、食指压住出血破口，吸净血液，暴露术野，用3-0缝线以左手指为中心行间断8字缝合，否则应局部应用凝血剂并局部长时间用纱布填塞、自体组织加压或球囊加压等压迫止血。如条件允许，可以在术中进行股动脉穿刺放置导管，进人出血区的血管施行栓塞止血。
3.4剖宫产术中大出血处理胎盘剥离面出血，看清出血血窦，缝扎止血；子宫切口撕裂出血，迅速用卵圆钳钳夹住出血处，看清撕裂切口的顶端及周围解剖，缝合切口；子宫收缩乏力出血，立即用手将子宫托出腹腔，用湿热盐水纱布垫包裹，行双手按摩，刺激子宫收缩，同时向子宫肌层或静脉注射缩宫素。助手用双手压迫两侧子宫动脉上行支或将其缝扎，可控制出血量。也可行双侧髂内动脉结扎或纱布填塞宫腔。如在宫腔填塞前子宫疲软，对药物缩宫无反应，应果断行次全子宫或全子宫切除术。
参考文献
［1］郎景和，向阳，主译.妇科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，2005:54-57
［2］张琳，马利国，宫颈浸润癌根治术中出血的因素分析及其预防的探讨［J］.山西医科大学学报，2007,28(5)：436-438
［3］郑曙红，剖宫产大出血153例临床分析［J］.临床医学，2008，28(2)：75-76