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摘 要 目的：探讨开展腹腔镜胆囊切除术常见并发症的预防体会。方法：回顾分析2001年3~2007年6月我院601例腔镜胆囊切除术(LC)的临床资料。结果：601例中顺利完成LC590例。中转开腹11例，中转率1.9%。其中腹腔内出血2例，腹腔感染1例，胆漏1例，无死亡病例，最终全部治愈。结论：LC在基层医院的开展日益成熟。成为治疗胆囊疾病的“金标准”。术前注意鉴别诊断，术中操作轻柔，明确胆囊三角结构，能避免严重并发症的发生。
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 并发症
资料与方法
一般资料：本组601例，中转11例，中专率1.9%，成功实施LC术590例，其中男225例，女376例，年龄15~78岁，平均52.5岁，其中胆囊结石568例，胆囊息肉33例，合并有糖尿病25例，高血压41例，既往有腹部手术史59例，其中阑尾切除术10例，剖宫产及卵巢囊肿切除49例。
手术方法：全部采用气管插管全麻，闭合性建立CO2 气腹压力11~14mmHg，取头高足低，右高左低仰卧位，采用三孔或四孔技术，顺逆结合剥离胆囊，术中胆囊管和胆囊动脉全部常见用钛夹夹闭，胆囊管用剪刀切断，胆囊动脉用电刀切断，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或重度粘连，胆囊三角区解剖不满意者，均放置腹腔引流管。
结 果
本组601例成功实施LC590例，成功率98.1%，中转开腹11例（不包括LC后再手术者），中转率1.9%，手术时间20~70分钟，放置腹腔引流管45例，一般在术后24~48小时拔管，术后常规应用抗生素4~6天。术中发现重度粘连75例，三角区解剖不清9例。急性胆囊炎32例，术后发生并发症4例，其中腹腔内出血2例，经再次手术为胆囊床渗血，给予止血后痊愈出院，腔漏(少量)1例，腹腔感染1例，均治愈。
讨 论
胆道损伤：LC胆管损伤的防治已十分紧迫和重要。经验不足或过分自信，解剖不清和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因。如何避免胆道损伤是LC的首要问题。即便经验较丰富的术者也不能完全杜绝胆道损伤的发生，所以我们在进行LC时应特别注意以下几点：①熟悉胆道系统的正常解剖和变异结构。②解剖胆囊三角时，确认胆囊壶腹与胆囊管的相对位置，要心中有数，分离胆总管时先解剖后三角再解剖前三角，钝性分离原则，三角区内切忌盲目地切割。③不随便处理三角区内的不明管道结构。④注意处理增粗的胆囊管或短胆囊管。⑤处理胆囊动脉时要认清胆囊动脉，注意避免肝总管的损伤。
胆漏:根据胆漏的不同病理生理变化，可分为胆外胆管损伤和胆漏，胆囊管残端漏，副肝管或迷走胆管损伤漏，胆囊床毛细胆管渗漏等，由于多数患者的胆汁漏量较少，通畅引流多能自行愈合。预防胆漏术中应注意几点:①保护完整的胆囊床是预防胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，并对胆囊床可凝部分用电凝烧灼处理。②胆囊管残端漏的预防：钛夹夹闭胆囊管必须牢固可靠，断离胆囊管最好用剪刀剪断。③解剖肝胆三角区必须紧靠胆囊壁钝性分离，不宜分离的细小管道均应用钛夹夹闭后再行电刀切割，以便预防副胆管及迷走胆管损伤瘢。
腹腔内出血：腹腔内出血主要是胆囊床、胆囊动脉、穿刺孔及分离粘连处的出血。我院共发生2例术后腹腔内大出血。经剖腹探查为胆囊床出血，给予止血后痊愈出院。对于预防腹腔内出血应注意以下几点：①分离胆囊管时不要损伤胆囊动脉，以免出血影响手术视野。②切割胆囊动脉不要留的过短，以免钛夹脱落。③分离胆囊床时应从浆肌层开始，使胆囊床遗留部分浆肌层组织。防止分离过深伤及胆囊床处门静脉分支。既可减少出血，又可在出血时容易处理。若遇出血，切忌盲目钳夹。应用吸引管吸净出血，在清晰视野下用电凝止血或钳夹。④胆囊切除后，胆囊床电灼一遍，使创面黄而不焦。可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用，减少术后渗血或胆漏。⑤检查穿刺孔，如发现出血可用电凝止血或缝合止血。⑥分离粘连时预止出血。
腹腔感染:感染原因有很多方面，如并有急性胆囊炎，腹腔内有结石、血块、异物的残留，糖尿病患者， winslow处积液等等。我院发生1例，术后体温39℃，右上腹疼痛，右上腹肌紧张，压痛明显，白细胞及中性均增高。考虑腹腔感染，经抗生素治疗后痊愈出院。我们认为对胆囊结石并急性胆囊炎患者、胆囊重度粘连，胆囊切除完毕给予冲洗后，最好放置腹腔引流，预防腹腔感染。
中转开腹:外科医生不应该一味追求降低中转开腹率而将病人置于“危险”的境地中。主动而适时中转开腹，可减少并发症的发生。我院中转开腹11例。中转开腹并非是LC手术的失败，而是对患者及术者负责的表现。对初治者如有下述情况时应及时中转开腹：①难以控制的出血。②术中发现的胆管损伤或其他脏器损伤。③胆囊与周围组织广泛而致密的粘连无法分离胆囊或不能显露胆囊。④胆囊及胆囊三角区炎性纤维增生、水肿明显。分离胆囊管较困难或怀疑胆囊癌变。⑤胆囊管结石嵌顿，离胆总管较近而又不能移动者。
总之，我们认为初开展LC手术，应重视腹腔镜医师的培训，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险认识，严格规范操作，术中熟悉胆囊三角解剖，恰当选择手术适应证，适时中转开腹，适当地腹腔引流，杜绝盲目及粗暴操作是安全开展LC的保障。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学出版社，1998: 2-3.
2 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔手术综合报告.中华普通外科杂志，2001,16(9)：562-564.
3 李洪秀,李航宇,孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志2005,25(5)：281.
4 雷海录,张康泰,陈勇等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨.中华肝胆外科杂志2003,9(2):79-81.
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 并发症
资料与方法
一般资料：本组601例，中转11例，中专率1.9%，成功实施LC术590例，其中男225例，女376例，年龄15~78岁，平均52.5岁，其中胆囊结石568例，胆囊息肉33例，合并有糖尿病25例，高血压41例，既往有腹部手术史59例，其中阑尾切除术10例，剖宫产及卵巢囊肿切除49例。
手术方法：全部采用气管插管全麻，闭合性建立CO2 气腹压力11~14mmHg，取头高足低，右高左低仰卧位，采用三孔或四孔技术，顺逆结合剥离胆囊，术中胆囊管和胆囊动脉全部常见用钛夹夹闭，胆囊管用剪刀切断，胆囊动脉用电刀切断，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或重度粘连，胆囊三角区解剖不满意者，均放置腹腔引流管。
结 果
本组601例成功实施LC590例，成功率98.1%，中转开腹11例（不包括LC后再手术者），中转率1.9%，手术时间20~70分钟，放置腹腔引流管45例，一般在术后24~48小时拔管，术后常规应用抗生素4~6天。术中发现重度粘连75例，三角区解剖不清9例。急性胆囊炎32例，术后发生并发症4例，其中腹腔内出血2例，经再次手术为胆囊床渗血，给予止血后痊愈出院，腔漏(少量)1例，腹腔感染1例，均治愈。
讨 论
胆道损伤：LC胆管损伤的防治已十分紧迫和重要。经验不足或过分自信，解剖不清和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因。如何避免胆道损伤是LC的首要问题。即便经验较丰富的术者也不能完全杜绝胆道损伤的发生，所以我们在进行LC时应特别注意以下几点：①熟悉胆道系统的正常解剖和变异结构。②解剖胆囊三角时，确认胆囊壶腹与胆囊管的相对位置，要心中有数，分离胆总管时先解剖后三角再解剖前三角，钝性分离原则，三角区内切忌盲目地切割。③不随便处理三角区内的不明管道结构。④注意处理增粗的胆囊管或短胆囊管。⑤处理胆囊动脉时要认清胆囊动脉，注意避免肝总管的损伤。
胆漏:根据胆漏的不同病理生理变化，可分为胆外胆管损伤和胆漏，胆囊管残端漏，副肝管或迷走胆管损伤漏，胆囊床毛细胆管渗漏等，由于多数患者的胆汁漏量较少，通畅引流多能自行愈合。预防胆漏术中应注意几点:①保护完整的胆囊床是预防胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，并对胆囊床可凝部分用电凝烧灼处理。②胆囊管残端漏的预防：钛夹夹闭胆囊管必须牢固可靠，断离胆囊管最好用剪刀剪断。③解剖肝胆三角区必须紧靠胆囊壁钝性分离，不宜分离的细小管道均应用钛夹夹闭后再行电刀切割，以便预防副胆管及迷走胆管损伤瘢。
腹腔内出血：腹腔内出血主要是胆囊床、胆囊动脉、穿刺孔及分离粘连处的出血。我院共发生2例术后腹腔内大出血。经剖腹探查为胆囊床出血，给予止血后痊愈出院。对于预防腹腔内出血应注意以下几点：①分离胆囊管时不要损伤胆囊动脉，以免出血影响手术视野。②切割胆囊动脉不要留的过短，以免钛夹脱落。③分离胆囊床时应从浆肌层开始，使胆囊床遗留部分浆肌层组织。防止分离过深伤及胆囊床处门静脉分支。既可减少出血，又可在出血时容易处理。若遇出血，切忌盲目钳夹。应用吸引管吸净出血，在清晰视野下用电凝止血或钳夹。④胆囊切除后，胆囊床电灼一遍，使创面黄而不焦。可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用，减少术后渗血或胆漏。⑤检查穿刺孔，如发现出血可用电凝止血或缝合止血。⑥分离粘连时预止出血。
腹腔感染:感染原因有很多方面，如并有急性胆囊炎，腹腔内有结石、血块、异物的残留，糖尿病患者， winslow处积液等等。我院发生1例，术后体温39℃，右上腹疼痛，右上腹肌紧张，压痛明显，白细胞及中性均增高。考虑腹腔感染，经抗生素治疗后痊愈出院。我们认为对胆囊结石并急性胆囊炎患者、胆囊重度粘连，胆囊切除完毕给予冲洗后，最好放置腹腔引流，预防腹腔感染。
中转开腹:外科医生不应该一味追求降低中转开腹率而将病人置于“危险”的境地中。主动而适时中转开腹，可减少并发症的发生。我院中转开腹11例。中转开腹并非是LC手术的失败，而是对患者及术者负责的表现。对初治者如有下述情况时应及时中转开腹：①难以控制的出血。②术中发现的胆管损伤或其他脏器损伤。③胆囊与周围组织广泛而致密的粘连无法分离胆囊或不能显露胆囊。④胆囊及胆囊三角区炎性纤维增生、水肿明显。分离胆囊管较困难或怀疑胆囊癌变。⑤胆囊管结石嵌顿，离胆总管较近而又不能移动者。
总之，我们认为初开展LC手术，应重视腹腔镜医师的培训，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险认识，严格规范操作，术中熟悉胆囊三角解剖，恰当选择手术适应证，适时中转开腹，适当地腹腔引流，杜绝盲目及粗暴操作是安全开展LC的保障。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学出版社，1998: 2-3.
2 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔手术综合报告.中华普通外科杂志，2001,16(9)：562-564.
3 李洪秀,李航宇,孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志2005,25(5)：281.
4 雷海录,张康泰,陈勇等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨.中华肝胆外科杂志2003,9(2):79-81.