新医改方案
　　4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称新医改方案）正式公布。方案指出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。
　　正式文件以公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度为主要构架，并完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设。
　　
　　医改草案要点
　　1 通过提高报销批例等手段，鼓励有病先去社区医院，实行社区首诊制。
　　2 中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。
　　3 公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准。
　　4 实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制 。
　　5 逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。
　　
　　人物简介
　　李玲，经济学教授，北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人。武汉大学物理学学士（1982年），美国匹兹堡大学经济学硕士（1990年）和博士（1994年）。曾在美国匹斯堡大学经济系、美国Towson大学经济学院经济系、香港工业大学管理系任教，1997年曾担任世界银行政策研究部医疗改革顾问，2000-2003年曾担任香港理工大学部门咨询委员会非正式首领和香港理工大学医疗管理学硕士项目负责人。她于1998年在Towson大学护理学院所作的“从经济学角度看美国医疗体系改革”的主题报告被录像并作为护理学院的标准教学材料。
　　主要研究与教学领域：卫生经济学、卫生服务管理、老年经济学、社会保障、经济增长理论。
　　
　　


　　病症根本在“政府失责”
　　和“市场失灵”
　　
　　看病贵、看病难，医患关系紧张、健康指标下降等，都是中国医疗体制的病症表现。病因在哪里？李玲坦言，病因还是我国的医疗体制出了问题。最根本的还是“政府失责”和“市场失灵”，把市场和政府最不好的方面结合起来了。
　　首先是政府责任的问题：改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支付的服务，但是在这个过程中，政府投入却一步步下降。
　　第二是市场失灵。公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是独立的市场主体，自负盈亏，赚多少就花多少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。国际普遍经验是，不能用利润动机来激励医院，这是和企业最大的不同。
　　理论和各国实践都证明，医疗是市场失灵的领域。我们把这个市场失灵的领域交给市场，同时监管远未到位，所以病因是“政府失责”和“市场失灵”并存。
　　处方还要从这两个角度入手，让政府真正回归政府职能，同时科学设计和维护市场机制，而不是引入那种放任自流的、盲目的市场。换句话说，要政府主导，同时要充分利用市场机制。
　　总体上资源不缺，问题在结构不合理。市场力量导致了资源向购买力强的大城市、大医院集中，基层和农村资源不足。要解决这个问题，恰恰要靠政府的调节。
　　
　　医改首要增加政府投入，
　　控制医院成本
　　
　　要做到“政府主导，同时要充分利用市场机制”，李玲指出，首先政府要增加投入。中国医疗改革的现实背景是“人多钱少”。现在中国的卫生总费用并不低，占GDP的约5％，已接近发展中国家的上限，但结构不合理。在卫生总费用的盘子里，政府支出不到17％，个人是54％，企业是29％。政府支出，具有分散风险、再分配和控制成本的作用。医改课题组认为，要把卫生总费用控制在GDP的6％以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，政府支出至少应该占到卫生总费用的40％。现在政府投入不到2000亿，要增加1500亿-2000亿。这些投入就要补需方（患者）和补供方（医院等）双管齐下。
　　所谓“补需方”，相当于政府资助老百姓加入各种保险，我们现在是城镇职工、城镇居民和新农合三种保险方式，这样就让老百姓可以有一定的保障，由保险来支付一部分的费用，尤其现在加大保障的力度，最高是六倍的平均工资。
　　城镇居民基本医保已经在79个城市试点。不过，现在低水平的社会保险可以说是普降甘霖，覆盖面扩大了，但报销的受益率很低，老百姓得到的好处有限，不能根本解决看病难、看病贵的问题。我国的正式就业人口只占20%，非正规部门征收社会保险的难度大，国民收入统计体系没有建立，人均收入和城市化水平不高。根据国际经验，这些都是不利于社会医疗保险推广的因素。WHO的191个成员中，已经有106个国家以税收作为医疗的主要筹资手段，许多国家（如泰国、巴西、墨西哥、英国、澳大利亚），往往最初以社会保险作为主要的筹资方式，后转向税收筹资为主，政府一手抓筹资，一手抓服务。
　　要根本解决问题，有效的方法是在医疗服务的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。从根本上把医院成本控制下来，通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。
　　越来越多的政府都认识到公立医院是最重要的。德国是世界上最早做社会保险，即所谓的全民医保模式的国家。默克尔上台以后首要任务加大对公立医院的投入。德国现在只要是有医院要卖，政府就不惜代价把它买过来，增加政府公立医院的比重。为什么？不抓住医疗服务的提供方，永远控制不住成本。
　　法国也是社会保险的国家，它的公立医院占65%以上。2000年，中国被评为倒数第四的时候，法国当年被评为第一名。它的优势就是它庞大的公立医疗体系，李玲认为，法国的经验特别值得我们学习。它所有公立医院的院长都是由国家高级医院院长学院培养出来的，也就是法国国家的统一意志，然后这些院长派驻到各个医院，落实的就是国家保障老百姓健康的精神，真正的公益性，这个非常重要。我们国家上万家公立医院，却没有公立医院院长培养的体制。
　　
　　通过提高服务费用取代“以药养医”
　　
　　医改方案里面最重要的是公益性和积极性；而这个积极性中最重要的，就是中国六百万医护人员的积极性。如何保障医生的积极性？得靠政府来养人。
　　李玲认为，国防是公共产品，现在提出基本医疗卫生制度是公共产品，它们有很多的相似性。国防是公共产品，我们养的是军队。国防保护的是国家的安全。六百万医务人员，是第二支部队，是人民健康的卫士，维护的是人民健康。如果国家不养，那么凭什么危急的时候让他们冲在前面？养人是最有效的方法，尤其是医疗，因为医疗是良心活儿，如果没有养住医务人员，给他们合适的待遇，他们凭什么履行公益性？一定是在跟你的保障体系博弈，想方设法多收钱、多开药、多检查、多手术，这个过程是无止无休的。
　　国外上百年的经验都证实，无论法律制度、监管体系、包括人的道德品质，他们的医疗体系都和我们的不在一个发展阶段。为什么国外对医生管得住，我们又靠什么来管住我们的医生？医改课题组认为，这次医改是一个很好的契机，突出医院公益性，同时也感到我国对公立医院的投入还不够。
　　目前的服务费很多是按八九十年代的标准，课题组研究认为确实存在不合理，比如肌肉注射五毛钱，静脉注射两块钱，实在太便宜，无法体现医务人员提供的服务价值，所以有些医务人员就不提供服务。提供什么？提供药、检查，这些能挣钱。所以现在医改目标就是要把这个扭曲的机制扭转过来。
　　李玲提到，在这次医改过程中，有些改革比如药师费，实际上就是处方费，它可以控制医生不开大处方。因为开一个方子就是一个价，开贵的和开便宜的一样，能够控制医生不开大处方。但是同时提高服务费用。举例，比如现在医生开100块钱的药，他可以得到15块，他为了得这15块，他开100块钱的药，而这100块钱的药，可能有些就不需要，是过度的。如何把老百姓不该付的100块钱省下来？可以让政府直接付10块钱给医生，再把医疗服务，比如挂号费涨个5块钱，那他就拿到这15块，他不需要开那100块，这样其实最后老百姓是省钱了。
　　出现我没有病，但医生为了获得处方费，给我开一个处方的情况，也是完全有可能，所以这就是为什么公立医院的改革是最重要的。一定要真正让公立医院回归公益性。所谓回归公益性，就是它不以盈利为目的了，他没有那个趋利的动机在那。否则，就有可能病人不需要开药，医生给病人开个处方，得个处方费，或者给病人分解处
　　方，多给病人检查。总之从来没有饿死的医生。
　　
　　医疗保险体系与公立医院应该合作
　　
　　中国真正开始做医疗保险是从2001年开始,历史非常短。要使医保筹资体系在分担风险的同时兼顾公平效益，还有很长的路要走。李玲认为，中国的医保体系一定要采用与公立医院体系合作的管理方式，因为它们的目标是共同的，最终都是为了保障老百姓的健康。
　　医疗保险体系和公立医院体系不应该成为利益博弈的关系。如果这样，多少钱都不够：医疗保险体系通过一些费用来控制医院，医生和医院为了成本收回，或者为了下属机构的利益，就会不断地把费用膨胀上去。保险和医疗机构的博弈过程，在国外也已经一两百年了，结果都是水涨船高，费用无法控制。两者维持合作关系，才能够把费用控制住。
　　如美国的医疗保健体系，保险和医疗合成一体，按人头支付。一个人群就包给一个医疗机构，总费用就规定这些，如何在这个总费用基础上降低成本，给老百姓提供健康保障，就是保险和医疗机构共同的事情了。但是现在我们的医疗制度很难做到这一点。如果按人头包，需要保险的覆盖面很广，保障的程度要求比较高。否则医院就没有积极性做这样的事。
　　我们的优势是，保险是政府在办，医院也是政府的医院，两者可以通过某种更好的合约关系更好地协作。它们一个付钱，一个提供服务。要让“让老百姓用比较低的成本保障健康”成为两者的共同利益。
　　一些传统的医疗保险支付方式，无论是按病种支付，还是按服务项目支付，国外都尝试过，有一定的作用，但是无法真正控制医疗费用。医生不断地跟患者博弈，患者总是博不过医生。
　　李玲觉得我们应该跨越一些国外的发展阶段，使用一些超越传统的支付方式。国外现在做得比较好的，叫做按绩效支付。我们可以采用这样的方式，可以更好地既保证医院的公益性，又不损害医院的利益，同时让老百姓的医保钱真正落在治病上，而不是被浪费掉。
　　
　　基本医疗制度应保障人民健康
　　
　　李玲强调，医疗事业的最终目标是健康，而不是让人们享受尽可能多的医疗服务。这次医改，把基本医疗卫生制度作为公共品提供给全体人民，是中国的一大创新。
　　它第一次从基本制度层面来保障老百姓的健康，这个“基本”其实是一个经济的、社会的，保障老百姓健康的概念，而不止是小病、门诊。
　　从这个角度来理解，中国政府这一次医改力度非常大，承担建立保障13亿人口中每一个公民的健康制度，是个巨大的挑战。至于“公平性”，作为公共的基本医疗卫生制度，它是公平的，因为公共产品就是人人享有，而且公平的享有。
　　但是人人享有，公平享有并不代表着每个人享受的是一样的，是病了就能得到医疗，但如果是健康的，不需要的时候，就不要这种医疗。从某种程度上来说是一种权益，每个人有同等的权益享受到基本医疗卫生服务。
　　“均等化”也是这次医改非常大的一个亮点，在我们国家公共政策里，很少是全体国民人均同等的支出。但这次在公共卫生中体现了，现在人均15元，到2011年的时候达到20元，在城市，在农村，男人，女人，孩子，人人得到这个15元的公共卫生政策，我觉得这也是我们一个非常大的战略的转移，因为保护老百姓的健康，最重要的是防患于未然。■