1 临床案例
　　患者, 女,48岁, 体质量62 kg,住院号X21407,农民,因“子宫肌瘤”行“子宫次全切术”。患者一般情况可, 无药物过敏史及其他疾病史。入室后BP 130/ 80 mm Hg,HR 82 次/ min, SpO2 99 %。选择腰2~3行硬-腰联合麻醉, 穿刺顺利,注入0.5%盐酸布比卡因3 ml入蛛网膜下腔后留置硬膜外导管。15 min后测平面达胸六,手术开始。手术开始时常规给氧(4L/min),患者BP 120/ 76 mm Hg,HR 79次/min,SpO2 100 %,2 min 后牵拉腹膜时患者主诉疼痛且难以忍受,烦躁不安,从莫非氏管静滴舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)20 μg,10 min 后患者安静, 且SpO2下降至96%,呼之不应,检查发现患者意识消失,瞳孔针尖样大小,呼吸运动减弱,且牙关紧闭,头颈部肌肉僵硬,颈项强直,行面罩加压通气,这时发现阻力很大几乎不能通气,双肺听诊未闻及哮鸣音, 紧急静脉推注纳洛酮0.4 mg,同时进行手控通气,发现气道阻力大,无法进行有效通气,听诊无哮鸣音,这时SpO2降至90 %,准备气管插管,1 min后气道阻力逐渐降低,潮气量逐渐增加,SpO2迅速回升至100%,检查发现患者颈部肌肉变正常,颈项强直现象消失,且瞳孔恢复正常,对光反射明显,自主呼吸恢复,潮气量大约450 ml,频率18次/min,询问患者已苏醒。手术继续进行,术中生命体征平稳。术毕患者生命体征正常,无不适主诉, 回病房后密切观察48 h无异常,7 d后患者康复出院。
　　2 讨论
　　肌肉强直是阿片类药物的不良反应。肌强直是肌肉张力的增大有时会发展到严重僵硬。其发病率可因药物剂量、输注速度、是否与氧化亚氮、肌松药合用以及患者年龄等因素而变化很大。临床上见到的明显的强直通常发生在患者意识消失的同时或之后。在清醒患者中,轻度强直通常表现为声嘶, 腕部的屈曲通常是发生强直的首发症状。胸壁强直可降低肺的顺应性以及功能残气量而影响通气,并产生高碳酸血症、低氧血症, 但动脉血压、心输出量的改变通常很小,颈项强直可导致插管困难。引发肌肉强直的机制目前尚不清楚,可能与阿片引起的神经元紧张状态有关。有很多报道已证实阿片类药物所引起的肌肉强直可通过给予肌肉松弛药物而得到有效缓解,但用阿片类拮抗药纳洛酮来消除阿片类药物引起的肌强直尚未有报道。本例患者因疼痛而加快了舒芬太尼的输注速度(约相当于2～5 μg/ min),患者意识很快消失,稍后出现了SpO2 降低,颈项强直,经面罩正压通气失败,肺部听诊排除支气管痉挛的可能,给予纳洛酮后患者肌强直症状迅速消失,通气得到根本改善,因此此例患者发生肌强直的根本原因为舒芬太尼输注速度过快所致,且用纳洛酮可使之迅速缓解和消除。从本病例来看,用拮抗药纳洛酮来解除阿片类药物引起的肌强直不失为一种迅速而有效的方法。