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关键词 高血压 健康管理 老干部
我干休所有离休老干部29人，其中老年高血压患者25人，患病率高达86.2%，年龄80～93岁，平均86.5%，平均病程26.8年。2007年开始，门诊部在对老干部高血压治疗中引进健康管理概念，实施健康管理策略，加强高血压临床治疗，收到了较好效果。25例高血压老干部治疗率100%，控制达标率达92.1%，心脑血管事件明显下降。现将做法报告如下。
建立老干部健康管理档案，全面收集个人健康相关信息
实施健康管理的第1步就是建立详尽的老干部健康信息档案，内容包括：年龄、体重指数、现患疾病、体检数据、血压水平、使用药物、过敏史、饮食特点、不良嗜好、个人爱好、生活行动能力、家庭和睦状况、心理状态等。由专人收集信息并填写到信息表格中，通过对这些信息的分析，寻找高血压老干部是否存在不合理的生活方式、是否合理用药、是否存在不良心理情绪，为实施健康管理提供最基本依据。
进行系统健康体检，掌握健康状况，排查高血压危险因素
建立个人健康信息档案后第2步就是通过系统健康体检来充实数据。每年组织老干部进行2次体检，其中1次为体系医院体检，体检数据记入个人信息表，并对体检结果进行分析，全面了解老干部健康状况，重点掌握血糖、血脂、血尿酸、体重指数等高血压危险因素，进行危险分层。并将体检结果告知本人，使之了解自己的健康状况以及哪些危险因素需要控制，引导他们积极参与和配合健康管理，为我们实施医疗干预提供客观依据。
开展高血压知识健康教育，对老干部不良生活方式进行干预
启动健康教育管理有赖于老干部的参与和配合，加强高血压知识宣传有利于老干部掌握相关知识，提高自我保健能力和参与的积极性。我门诊部采用专题讲座、咨询、个别指导、发放知识手册等方式宣传高血压饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适等知识，促成老干部养成合理的和适合自身的生活方式。经过较长时期的宣传教育，高血压防止知识深入人心，为医护人员对不良生活方式进行干预提供了条件，督促老干部自觉改变不良生活方式，戒烟限酒、坚持低盐低脂饮食、控制体重、参加各类健身活动、调整不良心理情绪。先后劝导了3位老干部成功戒烟，4位饮白酒的老干部改饮少量红葡萄酒。老干部们既掌握了高血压相关知识，学会了自我监测血壓的技能，养成了合理生活方式，同时对他们血压的控制起到了很好的作用。
运用循征医学成果，制订降压目标，合理使用药物，全面控制危险因素，实施个体化治疗策略
循征医学在高血压防治领域成果丰硕，我国开展的HOT-CHINA试验提示，老年人尤其是高龄老人（年龄＞80岁）血压应控制在150/80mmHg以内，如能耐受可进一步降低［1］。这一结论也载入了我国《高血压防治指南》。在这一原则下根据患者合并的疾病情况制定出个体化降压目标及个体化用药方案。见表1。
高血压的治疗不仅仅是单纯的血压控制，还应包括伴随危险因素的控制，在管理中提出血压、血糖、血脂、尿酸、体重“五项达标”，全面纠正代谢紊乱。在具体治疗中，注意避免使用加重或诱发心血管并发症的药物，遵循逐步降压原则，尽量避免血压波动，在老干部能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐步使其血压达标。
拓宽门诊部服务内涵，保证老干部高血压患者健康管理顺利实施
为顺利实施老干部高血压患者健康管理，需要改变门诊部现有的服务模式，拓宽服务内涵，以适应管理的需要，为此，将门诊部服务前伸，内涵拓宽。①坚持每天为高血压老干部测1～2次血压，并做好记录，绘制血压变化趋势图，便于医生了解血压控制情况。②制定用药长期医嘱，根据医嘱，门诊部统一配药，每天送药上门，杜绝错服、漏服，保证了老干部及时正确用药，提高了治疗的依从性和有效性。③加强药物不良反应的监测，及时调整治疗方案，避免不良反应影响治疗。④开展内容丰富贴近老干部实际的健康教育和生活科普，普及高血压知识，提高老干部自我保健能力。⑤每周组织2～3次太极拳和老年健身操活动，鼓励老干部参与适宜的体育活动。⑥建立融洽的医患关系，加强与老干部的交流，特别是在生活上、感情上关心“空巢家庭”老干部，满足他们的心理需求，疏导不良情绪。⑦及时向老干部反馈体检及治疗情况，使他们树立战胜疾病，积极参与健康管理的信心和热情。
健康管理能满足老干部高血压患者的医疗需求，深受老干部和家属的欢迎，通过健康管理，老干部高血压患者在保健知识掌握、自我保健意识、血压达标、心理状态、并发症等方面均有较大改善，生活质量明显提高。在干休所实施慢性病的健康管理是一种行之有效的医疗服务模式。
参考文献
1 老年高血压诊断与治疗专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识［J］.中国医学论坛报，2009，35（8）：12.
我干休所有离休老干部29人，其中老年高血压患者25人，患病率高达86.2%，年龄80～93岁，平均86.5%，平均病程26.8年。2007年开始，门诊部在对老干部高血压治疗中引进健康管理概念，实施健康管理策略，加强高血压临床治疗，收到了较好效果。25例高血压老干部治疗率100%，控制达标率达92.1%，心脑血管事件明显下降。现将做法报告如下。
建立老干部健康管理档案，全面收集个人健康相关信息
实施健康管理的第1步就是建立详尽的老干部健康信息档案，内容包括：年龄、体重指数、现患疾病、体检数据、血压水平、使用药物、过敏史、饮食特点、不良嗜好、个人爱好、生活行动能力、家庭和睦状况、心理状态等。由专人收集信息并填写到信息表格中，通过对这些信息的分析，寻找高血压老干部是否存在不合理的生活方式、是否合理用药、是否存在不良心理情绪，为实施健康管理提供最基本依据。
进行系统健康体检，掌握健康状况，排查高血压危险因素
建立个人健康信息档案后第2步就是通过系统健康体检来充实数据。每年组织老干部进行2次体检，其中1次为体系医院体检，体检数据记入个人信息表，并对体检结果进行分析，全面了解老干部健康状况，重点掌握血糖、血脂、血尿酸、体重指数等高血压危险因素，进行危险分层。并将体检结果告知本人，使之了解自己的健康状况以及哪些危险因素需要控制，引导他们积极参与和配合健康管理，为我们实施医疗干预提供客观依据。
开展高血压知识健康教育，对老干部不良生活方式进行干预
启动健康教育管理有赖于老干部的参与和配合，加强高血压知识宣传有利于老干部掌握相关知识，提高自我保健能力和参与的积极性。我门诊部采用专题讲座、咨询、个别指导、发放知识手册等方式宣传高血压饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适等知识，促成老干部养成合理的和适合自身的生活方式。经过较长时期的宣传教育，高血压防止知识深入人心，为医护人员对不良生活方式进行干预提供了条件，督促老干部自觉改变不良生活方式，戒烟限酒、坚持低盐低脂饮食、控制体重、参加各类健身活动、调整不良心理情绪。先后劝导了3位老干部成功戒烟，4位饮白酒的老干部改饮少量红葡萄酒。老干部们既掌握了高血压相关知识，学会了自我监测血壓的技能，养成了合理生活方式，同时对他们血压的控制起到了很好的作用。
运用循征医学成果，制订降压目标，合理使用药物，全面控制危险因素，实施个体化治疗策略
循征医学在高血压防治领域成果丰硕，我国开展的HOT-CHINA试验提示，老年人尤其是高龄老人（年龄＞80岁）血压应控制在150/80mmHg以内，如能耐受可进一步降低［1］。这一结论也载入了我国《高血压防治指南》。在这一原则下根据患者合并的疾病情况制定出个体化降压目标及个体化用药方案。见表1。
高血压的治疗不仅仅是单纯的血压控制，还应包括伴随危险因素的控制，在管理中提出血压、血糖、血脂、尿酸、体重“五项达标”，全面纠正代谢紊乱。在具体治疗中，注意避免使用加重或诱发心血管并发症的药物，遵循逐步降压原则，尽量避免血压波动，在老干部能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐步使其血压达标。
拓宽门诊部服务内涵，保证老干部高血压患者健康管理顺利实施
为顺利实施老干部高血压患者健康管理，需要改变门诊部现有的服务模式，拓宽服务内涵，以适应管理的需要，为此，将门诊部服务前伸，内涵拓宽。①坚持每天为高血压老干部测1～2次血压，并做好记录，绘制血压变化趋势图，便于医生了解血压控制情况。②制定用药长期医嘱，根据医嘱，门诊部统一配药，每天送药上门，杜绝错服、漏服，保证了老干部及时正确用药，提高了治疗的依从性和有效性。③加强药物不良反应的监测，及时调整治疗方案，避免不良反应影响治疗。④开展内容丰富贴近老干部实际的健康教育和生活科普，普及高血压知识，提高老干部自我保健能力。⑤每周组织2～3次太极拳和老年健身操活动，鼓励老干部参与适宜的体育活动。⑥建立融洽的医患关系，加强与老干部的交流，特别是在生活上、感情上关心“空巢家庭”老干部，满足他们的心理需求，疏导不良情绪。⑦及时向老干部反馈体检及治疗情况，使他们树立战胜疾病，积极参与健康管理的信心和热情。
健康管理能满足老干部高血压患者的医疗需求，深受老干部和家属的欢迎，通过健康管理，老干部高血压患者在保健知识掌握、自我保健意识、血压达标、心理状态、并发症等方面均有较大改善，生活质量明显提高。在干休所实施慢性病的健康管理是一种行之有效的医疗服务模式。
参考文献
1 老年高血压诊断与治疗专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识［J］.中国医学论坛报，2009，35（8）：12.