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【摘要】 目的：比较上腹部手术患者全身麻醉复合连续腰麻与单纯全身麻醉的效果。方法：将160例ASAⅠ～Ⅱ级上腹部择期手术患者随机分为全麻复合连续腰麻组(观察组)，全麻组(对照组)。记录在围麻醉期两组患者的平均动脉压，心率，全麻药用量，术后苏醒时间，并进行比较。结果：两组患者的麻醉效果满意。两组患者麻醉前血液动力学参数无明显差异，但手术中患者的平均动脉压、心率观察组明显低于对照组，差异有明显的统计学意义(P<0.05)，观察组术后苏醒时间要明显小于对照组(P<0.01)。结论：全身麻醉复合连续腰麻的效果优于全身麻醉，是用于上腹部手术较为理想的麻醉方法，而且安全，值得临床进一步推广。
【关键词】 上腹部； 外科手术； 全身麻醉； 脊椎
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.068
上腹部手术临床常见，患者手术中应激强烈，生理干扰大，术后疼痛明显，因此其麻醉方式仍是一个值得研究的问题。随着技术设备的改进，连续腰麻逐渐被临床重视。全麻及连续腰麻各有其优缺点，两种麻醉方法复合可取长补短。自2008年1月-2009年12月笔者将连续腰麻与全麻复合应用于上腹部手术中，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期行上腹部手术的患者160例，男性93例，女性67例，年龄32～79岁，平均年龄56.5岁，体重50～76 kg。手术种类有贲门癌根治术，胃癌根治术，脾切除加断流术，肝癌切除，胆石症手术等。心电图ST-T改变39例，心功能基本正常。随机将患者分为全麻复合连续腰麻组(观察组)，全麻组(对照组)两组，每组80例。两组患者的年龄，性别，体重，ASA评分，手术种类构成比，手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部患者无凝血功能障碍。告知患者麻醉方式，所有患者术前均签麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，患者入室后用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)，血压(BP)，心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路，在30 min内输入乳酸林格氏液300～500 ml。
全麻复合连续腰麻组(观察组)的操作：先进行连续腰麻的操作。患者取侧卧位，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L2～L3或L3～L4椎间隙，常规皮肤消毒，采用自行研制的连续腰麻穿刺针进行穿刺，当腰穿针到达硬膜外腔并证实在硬膜外腔后停止进针，然后向蛛网膜下腔内置入“连续腰麻用的波浪针头式导管”。置入深度为将导管前端的波浪针头全部刺入，约1 cm长。退出腰穿针，然后接上注射器慢慢回抽见脑脊液流出，证明导管在蛛网膜下腔内，首次注药2.5～3.0 ml(按0.75%布比卡因和10%葡萄糖2:1配制)，注药时间15～20 s，将导管妥善固定牢固后摆好体位。用纯氧去氮3～5 min，此时可试测一下腰麻的平面，控制腰麻平面达到T6，证实腰麻成功后进行全麻操作。静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导。高血压冠心病患者诱导前5 min给利多卡因1.5 mg/kg。气管插管后行机械通气调节呼吸参数频率12 次／min，潮气量8～10 ml/kg。术中吸入1%～2%异氟醚，间断静注维库溴铵，间隔1.5～2 h连续腰麻追加配制好的布比卡因1.5～2.5 ml。
对照组麻醉诱导同观察组，麻醉以吸入1.5%～3%異氟醚和间断静注丙泊酚，维库溴铵维持。
1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)，切皮时(T1)，切皮后1 h(T2)和术毕(T3)期间HR，平均动脉压(MAP)的变化。记录术中全麻用药量情况及手术后苏醒时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血压与心率比较 两组T0时刻比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1，T2，T3时刻差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者术中MAP，HR的比较(x±s)
组别 指标 T0 T1 T2 T3
对照组(n=80) MAP
(kPa) 12.5±0.8 12.3±0.8 12.8±0.9 12.4±0.7
观察组(n=80) 12.2±0.7 9.2±0.6 9.3±0.6 9.2±0.6
对照组(n=80) HR
(次/min) 64.0±5.0 72.0±5.0 73.0±4.0 76.0±8.0
观察组(n=80) 62.0±4.0 63.0±5.0 62.0±5.0 63.0±2.0
2.2 术中用药情况比较 观察组异氟醚的吸入量及丙泊酚的用量均明显少于对照组。观察组异氟醚的用量(15±5)ml，丙泊酚(200±50)mg；对照组异氟醚的用量(55±10)ml，丙泊酚的用量(500±100)mg，两组此两种用药量差异有统计学意义(P<0.01)。观察组和对照组麻醉维持期维库溴铵用量分别为(6.10±1.32)mg和(9.45±1.37)mg，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 苏醒时间 观察组术后苏醒时间为(12.2±1.4)min，对照组苏醒时间为(25.2±4.2)min，与观察组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
连续腰麻(continuousspinalanesthesia， CSA)是指经蛛网膜下腔留置导管，分次注射小剂量局麻药，以施行神经阻滞的麻醉方法[1]。连续腰麻与单次腰麻相比，可根据手术需要选择给药时机，减少因搬动影响麻醉平面。用药可从小剂量开始，可随时追加药物，对麻醉平面的可控性更强，减小腰麻对心血管系统影响，安全性明显增加，对老年，体弱患者更具优越性。同时气管插管全麻也保证了腰麻的安全性。本研究对比了上腹部手术中全身麻醉复合连续腰麻与单凭全身麻醉的效果和对血液动力血的影响，结果发现全麻复合连续腰麻在切皮时(T1)，切皮后1 h(T2)和术毕(T3)，心律和平均动脉压水平明显低于单纯全麻组患者的水平，差异有明显的统计意义(P<0.05)。由于单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能完全阻断手术区域伤害刺激向大脑皮层的中枢传导，从而使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，造成心率增快，血压升高。而全麻复合连续腰麻麻醉时，由于腰麻不但可以阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，从而使肾上腺素，去甲肾上腺素分泌减少，而且抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，降低皮质醇的分泌从而减少对血液动力血参数的影响，并且区域阻滞麻醉镇痛完善，肌松良好，减少了上腹部手术对患者的刺激，因此手术过程中患者的血液动力血指标稳定，避免循环的剧烈波动。
笔者在研究中还发现，观察组术后苏醒时间要明显小于对照组，而且苏醒相对完全，患者也未出现明显不良反应。这是因为观察组全麻用药量明显减少，降低了全麻药物对患者中枢神经，呼吸，循环功能的影响，减轻肝肾负担，使患者术后尽早苏醒，减少苏醒延迟的发生，同时也使患者及早拔管。由于腰麻的作用，苏醒时无疼痛，避免了苏醒后所出现的高血压和烦躁、躁动，患者回病房后安静，有利于护理和治疗。
连续腰麻与全身麻醉复合使两种方法的优点得到了充分地发挥，腰麻良好的肌肉松弛作用加上全麻镇静及充分的纯氧供应，为提高术中患者的管理水平，手术患者的安全性，手术结束后患者苏醒速度创造了良好的条件，可减少全麻手术过程中药物的使用量，为患者节约了医疗费用。两种麻醉方法的复合用于上腹部手术是较为理想的麻醉方法，而且安全，值得临床进一步推广。
参考文献
[1] 刘小颖，吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2004，24(7):543.
(收稿日期：2012-02-08) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 上腹部； 外科手术； 全身麻醉； 脊椎
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.068
上腹部手术临床常见，患者手术中应激强烈，生理干扰大，术后疼痛明显，因此其麻醉方式仍是一个值得研究的问题。随着技术设备的改进，连续腰麻逐渐被临床重视。全麻及连续腰麻各有其优缺点，两种麻醉方法复合可取长补短。自2008年1月-2009年12月笔者将连续腰麻与全麻复合应用于上腹部手术中，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期行上腹部手术的患者160例，男性93例，女性67例，年龄32～79岁，平均年龄56.5岁，体重50～76 kg。手术种类有贲门癌根治术，胃癌根治术，脾切除加断流术，肝癌切除，胆石症手术等。心电图ST-T改变39例，心功能基本正常。随机将患者分为全麻复合连续腰麻组(观察组)，全麻组(对照组)两组，每组80例。两组患者的年龄，性别，体重，ASA评分，手术种类构成比，手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部患者无凝血功能障碍。告知患者麻醉方式，所有患者术前均签麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，患者入室后用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)，血压(BP)，心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路，在30 min内输入乳酸林格氏液300～500 ml。
全麻复合连续腰麻组(观察组)的操作：先进行连续腰麻的操作。患者取侧卧位，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L2～L3或L3～L4椎间隙，常规皮肤消毒，采用自行研制的连续腰麻穿刺针进行穿刺，当腰穿针到达硬膜外腔并证实在硬膜外腔后停止进针，然后向蛛网膜下腔内置入“连续腰麻用的波浪针头式导管”。置入深度为将导管前端的波浪针头全部刺入，约1 cm长。退出腰穿针，然后接上注射器慢慢回抽见脑脊液流出，证明导管在蛛网膜下腔内，首次注药2.5～3.0 ml(按0.75%布比卡因和10%葡萄糖2:1配制)，注药时间15～20 s，将导管妥善固定牢固后摆好体位。用纯氧去氮3～5 min，此时可试测一下腰麻的平面，控制腰麻平面达到T6，证实腰麻成功后进行全麻操作。静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导。高血压冠心病患者诱导前5 min给利多卡因1.5 mg/kg。气管插管后行机械通气调节呼吸参数频率12 次／min，潮气量8～10 ml/kg。术中吸入1%～2%异氟醚，间断静注维库溴铵，间隔1.5～2 h连续腰麻追加配制好的布比卡因1.5～2.5 ml。
对照组麻醉诱导同观察组，麻醉以吸入1.5%～3%異氟醚和间断静注丙泊酚，维库溴铵维持。
1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)，切皮时(T1)，切皮后1 h(T2)和术毕(T3)期间HR，平均动脉压(MAP)的变化。记录术中全麻用药量情况及手术后苏醒时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血压与心率比较 两组T0时刻比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1，T2，T3时刻差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者术中MAP，HR的比较(x±s)
组别 指标 T0 T1 T2 T3
对照组(n=80) MAP
(kPa) 12.5±0.8 12.3±0.8 12.8±0.9 12.4±0.7
观察组(n=80) 12.2±0.7 9.2±0.6 9.3±0.6 9.2±0.6
对照组(n=80) HR
(次/min) 64.0±5.0 72.0±5.0 73.0±4.0 76.0±8.0
观察组(n=80) 62.0±4.0 63.0±5.0 62.0±5.0 63.0±2.0
2.2 术中用药情况比较 观察组异氟醚的吸入量及丙泊酚的用量均明显少于对照组。观察组异氟醚的用量(15±5)ml，丙泊酚(200±50)mg；对照组异氟醚的用量(55±10)ml，丙泊酚的用量(500±100)mg，两组此两种用药量差异有统计学意义(P<0.01)。观察组和对照组麻醉维持期维库溴铵用量分别为(6.10±1.32)mg和(9.45±1.37)mg，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 苏醒时间 观察组术后苏醒时间为(12.2±1.4)min，对照组苏醒时间为(25.2±4.2)min，与观察组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
连续腰麻(continuousspinalanesthesia， CSA)是指经蛛网膜下腔留置导管，分次注射小剂量局麻药，以施行神经阻滞的麻醉方法[1]。连续腰麻与单次腰麻相比，可根据手术需要选择给药时机，减少因搬动影响麻醉平面。用药可从小剂量开始，可随时追加药物，对麻醉平面的可控性更强，减小腰麻对心血管系统影响，安全性明显增加，对老年，体弱患者更具优越性。同时气管插管全麻也保证了腰麻的安全性。本研究对比了上腹部手术中全身麻醉复合连续腰麻与单凭全身麻醉的效果和对血液动力血的影响，结果发现全麻复合连续腰麻在切皮时(T1)，切皮后1 h(T2)和术毕(T3)，心律和平均动脉压水平明显低于单纯全麻组患者的水平，差异有明显的统计意义(P<0.05)。由于单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能完全阻断手术区域伤害刺激向大脑皮层的中枢传导，从而使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，造成心率增快，血压升高。而全麻复合连续腰麻麻醉时，由于腰麻不但可以阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，从而使肾上腺素，去甲肾上腺素分泌减少，而且抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，降低皮质醇的分泌从而减少对血液动力血参数的影响，并且区域阻滞麻醉镇痛完善，肌松良好，减少了上腹部手术对患者的刺激，因此手术过程中患者的血液动力血指标稳定，避免循环的剧烈波动。
笔者在研究中还发现，观察组术后苏醒时间要明显小于对照组，而且苏醒相对完全，患者也未出现明显不良反应。这是因为观察组全麻用药量明显减少，降低了全麻药物对患者中枢神经，呼吸，循环功能的影响，减轻肝肾负担，使患者术后尽早苏醒，减少苏醒延迟的发生，同时也使患者及早拔管。由于腰麻的作用，苏醒时无疼痛，避免了苏醒后所出现的高血压和烦躁、躁动，患者回病房后安静，有利于护理和治疗。
连续腰麻与全身麻醉复合使两种方法的优点得到了充分地发挥，腰麻良好的肌肉松弛作用加上全麻镇静及充分的纯氧供应，为提高术中患者的管理水平，手术患者的安全性，手术结束后患者苏醒速度创造了良好的条件，可减少全麻手术过程中药物的使用量，为患者节约了医疗费用。两种麻醉方法的复合用于上腹部手术是较为理想的麻醉方法，而且安全，值得临床进一步推广。
参考文献
[1] 刘小颖，吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2004，24(7):543.
(收稿日期：2012-02-08) (本文编辑：李嫚)