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【摘要】 目的 探讨脑积水行侧脑室-腹腔分流术后并发感染的原因及防治方法。方法 回顾2005年1月至2010年1月间60例脑积水行侧脑室-腹腔分流术患者，出现感染5例，结合文献进行分析。结果 颅内感染3例，分流管皮下通道感染1例，腹腔感染1例。结论 完善的术前准备，熟练准确的手术操作，以及围术期的积极预防性抗感染治疗，能有效降低并发感染的发生。
【关键词】 脑积水；脑室-腹腔分流术；感染
侧脑室-腹腔分流术（V-P分流术）是目前治疗脑积水的常用方法，虽然操作简便，但易出现感染等并发症。我科自2005年1月至2010年1月共行侧脑室-腹腔分流术60例，出现感染5例，结合文献，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共60例，男38例，女22例。年龄1～75岁，平均41岁。其中交通性脑积水48例，梗阻性脑积水12例。外伤性脑积水40例，占66.7%，其他20例，占33.3%。
1.2 辅助检查 全部病例均行MRI或CT扫描证实为脑积水。全组病例术前均行腰穿检查，测压力80～270 mm H2O，平均180 mmH2O，其中腰穿压力＞200 mmH2O 19例；脑液常规及生化检查均大致正常。
1.3 手术方法 全部采用美敦力分流管行侧脑室-腹腔分流术。脑室端置入侧脑室前角32例，三角区18例，枕角10例。腹腔端置入肝脏膈面8例，游离于腹腔52例，长度约30 cm。
2 结果
出现颅内感染3例，分流管皮下通道感染及腹腔感染各1例。4例出现感染后先后拔除分流管及抗感染治疗，治愈。1例因经济原因放弃治疗。
3 讨论
术后感染是侧脑室一腹腔分流术后最棘手的并发症之一，主要包括颅内感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染。据报道侧脑室-腹腔分流术后感染发生率5%~18%［1］。本组为8%。感染的细菌最常见为表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌。在分流术后最初8周是感染发生的高峰期，而在28周后感染发生率明显降低［2］。
3.1 感染的原因 目前大多认为V-P分流术后感染与手术本身有关。分析原因可能与下列因素有关：①术前准备不充分。包括手术时机选择不当，合并感染病灶未治愈；术前清洁备皮不妥当，引起皮肤损伤；接台手术致手术室污染等;②术中无菌观念不强，切口、分流管暴露时间过长，分流管污染等;③术者手术经验不足，皮下隧道过浅或分流泵未远离切口;④老弱病残，自身免疫功能低下，抗感染能力差;⑤腹腔炎症致颅内逆行感染。
3.2 感染的预防 针对感染原因，应有预见性地给予预防：①严格掌握手术适应证。体质差的患者注意加强营养，提高患者的抵抗力；要保证患者术前的感染病灶治愈后手术；要保证患者术前血常规、脑脊液常规及生化基本正常，对既往有颅内感染的患者，还应当行脑脊液的细菌培养;②围术期预防性应用广谱抗生素。有数据分析显示围术期预防性应用抗生素能使感染率下降50%［3］。我们常规术前1 d、术中及术后1周使用“美罗培南”及“万古霉素”联合预防性抗感染。因为二者均可透过血脑屏障、对革兰氏阳性菌及阴性菌均有显效;③充分的术前准备。清洁备皮时注意勿损伤皮肤；同一手术室尽量安排在第一台手术，控制手术室人员的出入；对气管切开的患者，术前应更换气管套管及固定丝带，以减少病源菌;④术中严格无菌操作，消毒、铺巾范围要充分。由于脑室-腹腔分流手术野较广，发生感染机会较多，严格无菌操作是预防感染的关键;⑤提高手术技巧，缩短手术时间。打通皮下通道时不能过浅，应在皮下组织中穿行，对幼儿及老人尤为重要，否则反复的刺激、摩擦，容易导致引流管外露及感染；分流泵应埋置于远离切口的皮下，从而减少切口愈合困难、分流管暴露及感染的机会；定位准确，争取一次穿刺成功，避免多次穿刺，以免脑脊液外溢，致皮瓣下积液，影响切口愈合而致感染；术中应尽量缩短分流管暴露时间，减少或尽量避免分流管与皮肤直接接触;⑥尽量减少采用侧脑室枕角穿刺方式，以免枕部切口受压，不利切口愈合，增加感染机会;⑦出现腹痛及腹泻的患者，应注意预防腹腔感染，以防出现逆行感染。
3.3 感染的治疗 脑积水分流术后感染一旦发生，应即予积极救治。显微镜下发现分流管的管腔面凹凸不平，这给侵入的细菌提供了隐藏的场所，细菌的黏附力也极大增强，比一般表面要大近200倍，对抵抗抗生素起到很大作用。有研究［4］发现，即使在这类分流管内用超过最小抑菌浓度200倍量的抗生素，也不能消灭这些移植入的细菌。Shaffer［5］等的研究发现：拔出感染的分流管，并实施脑室外引流的方法效果最好，而单独使用抗生素的效果最差。我们的体会是，一经确诊感染，无论轻、重，必须立即拔除分流管。同时，早日行脑脊液细菌培养+药敏检测，早期选用大剂量能通过血脑屏障的广谱抗生素，必要时联合应用抗生素。每日腰穿引流炎性脑脊液，鞘内缓慢注入稀释的抗生素，必要时行脑室外引流。我们曾遇一分流术后并发轻度颅内感染的患者，因未及时拔除分流管，虽行强力抗感染治疗，但半年内颅内感染仍反复发作，差点危及生命，最后经拔除分流管方治愈，应引起重视。
参考文献
［1］ Adams R D,Victor M.Neurosurgieal Risks and Complications Ventriculoperitoneal ShuntInsertion.Neurotraumna,2001.1.
［2］ Mancao M,Miller C,Cochrane B,et al.Cerebrospinal fluid shunt Infections in infants and children in mobile,Alabama.Acta Paediatr,1998,87(6):667-670.
［3］ ArriadaN,Sotelo J.Review:treatment of hydrocephalus in adults.SurgNeurol，2002，58(6):377-84.
［4］ Browd SR,Ragel BT,Gottfried ON,et al.Failure of cerebrospinal fluid shunts part I:obstruction and mechanical failure.Pediatric Neurosurgery,2006,34(2):83-92.
［5］ Schreffler RT,Schreffler AJ.Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections:a decision analysis.J Pediatr,2002,21(7):632-636.
【关键词】 脑积水；脑室-腹腔分流术；感染
侧脑室-腹腔分流术（V-P分流术）是目前治疗脑积水的常用方法，虽然操作简便，但易出现感染等并发症。我科自2005年1月至2010年1月共行侧脑室-腹腔分流术60例，出现感染5例，结合文献，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共60例，男38例，女22例。年龄1～75岁，平均41岁。其中交通性脑积水48例，梗阻性脑积水12例。外伤性脑积水40例，占66.7%，其他20例，占33.3%。
1.2 辅助检查 全部病例均行MRI或CT扫描证实为脑积水。全组病例术前均行腰穿检查，测压力80～270 mm H2O，平均180 mmH2O，其中腰穿压力＞200 mmH2O 19例；脑液常规及生化检查均大致正常。
1.3 手术方法 全部采用美敦力分流管行侧脑室-腹腔分流术。脑室端置入侧脑室前角32例，三角区18例，枕角10例。腹腔端置入肝脏膈面8例，游离于腹腔52例，长度约30 cm。
2 结果
出现颅内感染3例，分流管皮下通道感染及腹腔感染各1例。4例出现感染后先后拔除分流管及抗感染治疗，治愈。1例因经济原因放弃治疗。
3 讨论
术后感染是侧脑室一腹腔分流术后最棘手的并发症之一，主要包括颅内感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染。据报道侧脑室-腹腔分流术后感染发生率5%~18%［1］。本组为8%。感染的细菌最常见为表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌。在分流术后最初8周是感染发生的高峰期，而在28周后感染发生率明显降低［2］。
3.1 感染的原因 目前大多认为V-P分流术后感染与手术本身有关。分析原因可能与下列因素有关：①术前准备不充分。包括手术时机选择不当，合并感染病灶未治愈；术前清洁备皮不妥当，引起皮肤损伤；接台手术致手术室污染等;②术中无菌观念不强，切口、分流管暴露时间过长，分流管污染等;③术者手术经验不足，皮下隧道过浅或分流泵未远离切口;④老弱病残，自身免疫功能低下，抗感染能力差;⑤腹腔炎症致颅内逆行感染。
3.2 感染的预防 针对感染原因，应有预见性地给予预防：①严格掌握手术适应证。体质差的患者注意加强营养，提高患者的抵抗力；要保证患者术前的感染病灶治愈后手术；要保证患者术前血常规、脑脊液常规及生化基本正常，对既往有颅内感染的患者，还应当行脑脊液的细菌培养;②围术期预防性应用广谱抗生素。有数据分析显示围术期预防性应用抗生素能使感染率下降50%［3］。我们常规术前1 d、术中及术后1周使用“美罗培南”及“万古霉素”联合预防性抗感染。因为二者均可透过血脑屏障、对革兰氏阳性菌及阴性菌均有显效;③充分的术前准备。清洁备皮时注意勿损伤皮肤；同一手术室尽量安排在第一台手术，控制手术室人员的出入；对气管切开的患者，术前应更换气管套管及固定丝带，以减少病源菌;④术中严格无菌操作，消毒、铺巾范围要充分。由于脑室-腹腔分流手术野较广，发生感染机会较多，严格无菌操作是预防感染的关键;⑤提高手术技巧，缩短手术时间。打通皮下通道时不能过浅，应在皮下组织中穿行，对幼儿及老人尤为重要，否则反复的刺激、摩擦，容易导致引流管外露及感染；分流泵应埋置于远离切口的皮下，从而减少切口愈合困难、分流管暴露及感染的机会；定位准确，争取一次穿刺成功，避免多次穿刺，以免脑脊液外溢，致皮瓣下积液，影响切口愈合而致感染；术中应尽量缩短分流管暴露时间，减少或尽量避免分流管与皮肤直接接触;⑥尽量减少采用侧脑室枕角穿刺方式，以免枕部切口受压，不利切口愈合，增加感染机会;⑦出现腹痛及腹泻的患者，应注意预防腹腔感染，以防出现逆行感染。
3.3 感染的治疗 脑积水分流术后感染一旦发生，应即予积极救治。显微镜下发现分流管的管腔面凹凸不平，这给侵入的细菌提供了隐藏的场所，细菌的黏附力也极大增强，比一般表面要大近200倍，对抵抗抗生素起到很大作用。有研究［4］发现，即使在这类分流管内用超过最小抑菌浓度200倍量的抗生素，也不能消灭这些移植入的细菌。Shaffer［5］等的研究发现：拔出感染的分流管，并实施脑室外引流的方法效果最好，而单独使用抗生素的效果最差。我们的体会是，一经确诊感染，无论轻、重，必须立即拔除分流管。同时，早日行脑脊液细菌培养+药敏检测，早期选用大剂量能通过血脑屏障的广谱抗生素，必要时联合应用抗生素。每日腰穿引流炎性脑脊液，鞘内缓慢注入稀释的抗生素，必要时行脑室外引流。我们曾遇一分流术后并发轻度颅内感染的患者，因未及时拔除分流管，虽行强力抗感染治疗，但半年内颅内感染仍反复发作，差点危及生命，最后经拔除分流管方治愈，应引起重视。
参考文献
［1］ Adams R D,Victor M.Neurosurgieal Risks and Complications Ventriculoperitoneal ShuntInsertion.Neurotraumna,2001.1.
［2］ Mancao M,Miller C,Cochrane B,et al.Cerebrospinal fluid shunt Infections in infants and children in mobile,Alabama.Acta Paediatr,1998,87(6):667-670.
［3］ ArriadaN,Sotelo J.Review:treatment of hydrocephalus in adults.SurgNeurol，2002，58(6):377-84.
［4］ Browd SR,Ragel BT,Gottfried ON,et al.Failure of cerebrospinal fluid shunts part I:obstruction and mechanical failure.Pediatric Neurosurgery,2006,34(2):83-92.
［5］ Schreffler RT,Schreffler AJ.Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections:a decision analysis.J Pediatr,2002,21(7):632-636.