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1例肠梗阻拟行剖腹探查术,麻醉选择快速诱导插管.由于患者声门高,反复插管均告失败,最后1次插管进入食管,误以为进入气管.加压给氧时,气道压高达35cmH2O,认为是支气管痉挛,给予对症处理无缓解.致使病人缺氧达10min.胃内压增高使胃内容物返流入气管引起吸入性肺炎、肺水肿、左心功能衰竭而死亡.