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目的：临床药师参与药物治疗实践，探讨如何在临床对患者开展药学监护。方法：对1例二尖瓣置换术后合并心房颤动患者的药物治疗提出合理的药学监护措施及药学教育计划。结果：药学监护不但解决了药物治疗过程中存在的问题，而且避免了潜在的治疗风险，提高了治疗效果。结论：通过实施药学监护，明显提高了二尖瓣置换术后合并心房颤动患者抗凝用药的安全性、有效性，明显改善了患者预后。