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【摘要】 目的：探讨Pilon骨折的手术方法及手术时机的正确选择。方法：回顾性分析根据骨折分型和软组织损伤程度应用不同内固定方法手术治疗的35例Pilon骨折病例。结果： 32例患者临床随访观察6～24个月，按Ruediand—Allgawer分类，Ⅰ型优良率为100％，Ⅱ型优良率为83％，优良率75％。结论：根据患者身体状况、骨折及关节面软骨、软组织损伤程度等不同因素，选择合适的手术方法及手术时机治疗Pilon骨折，术后及早开始功能锻炼，可以有效减少并发症的发生，使患者的关节功能尽早得到恢复。
【关键词】 Pilon骨折；内固定；外固定
Pion骨折是临床上关节内骨折中比较难治疗的一种，常累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，同时，由于胫骨远端血供较差，软组织覆盖面较小，得不到良好的保护，极易发生并发症，病残率也居高不下。我院自2005年6—2010年10月共收治Pilon骨折患者32例，根据患者创伤情况以及身体状况选择了不同的治疗方法，疗效满意，先报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者中，男性25例，女性7例，年龄最小的19岁，最大的53岁，平均35歲；高处坠落伤17例，交通事故10例，重物砸伤5例；闭合性20例，开放性12例，其中伴有严重皮肤撕脱伤1例，腓骨骨折18例。按Ruediand—Allgawer分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例。21例采用切开复位内固定，8例松质骨螺钉有限固定结合石膏辅助外固定。3例因致伤暴力大，骨折和软组织损伤比较严重，给予松质骨钉有限固定结合超踝关节单臂外固定支架固定治疗。所有患者受伤至接受手术时间为0～12 d，平均6 d。
1.2 手术方法 根据本组32例患者的骨折类型和软组织损伤程度，本院主要采取了一下几种治疗方案：
（1）重建腓骨完整性，用半管状钢板或腓骨远端解剖钢板固定；（2）以距骨关节面为模板重建胫骨关节面，克氏针临时固定；（3）骨折复位后若有骨缺损，取自体髂骨充填植骨；（4）c形臂x光机观看骨折复位情况，满意后胫骨内侧放置解剖钢板固定。
其中发生内踝、后踝以及胫骨远端前缘骨折的情况不建议用钢板固定；对一些软组织损伤较为严重的、有可能会发生感染或皮肤坏死的，应注意将伤口彻底清洗赶紧，经伤口或小切口复位关节面，应用松质骨钉有限内固定，并加用石膏或超踝关节T型外固定支架辅助固定。在手术过程中应尤为注意的是：胫腓骨手术切口应保持相距7.0cm以上，以确保前侧皮桥血液的有效供应；对于开放性骨折则应严格无菌原则，反复冲洗、彻底清创；在采用松质骨螺钉固定时，需注意经过伤口或胫骨内侧小切口，以便于恢复关节面及力线；对于非关节面骨折块则不强调解剖复位。石膏或外固定支架在手术后8～12周予以拆除。
1.3 术后处理：手术后对创面进行常规放置引流皮片或引流管，24—48 h后拔除。及时给予抗炎消肿治疗。对于常规不采用石膏固定的，手术后可行加压包扎以达到减少出血和消除水肿的效果。对于骨折粉碎严重的患者，内固定后的稳定性达不到预期效果，则可以考虑加石膏固定，并注意适当延迟踝关节的功能锻炼。而对于一些采用外固定支架固定的患者，可再手术后3～4周骨折相对稳定后，松外固定支架万向头以方便患者进行关节功能锻炼，具体情况应根据有限内固定的稳定程度。对于外固定支架拆除和患者负重的时间则要根据骨折的愈合情况。一般情况下8～12周可拆除外固定支架，逐步完全负重。
2 结果
本组32例患者临床随访观察6～24个月，平均16个月，骨性愈合良好。其中，1例患者骨折延迟愈合；1例患者皮瓣坏死，经游离植皮后创面闭合。按Ruediand—Allgawer分类，Ⅰ型：优5例，良1例，优良率为100％；Ⅱ型：优12例，良3例，可3例，优良率为83％；Ⅲ型：优4例，良2例，可1例，差l例，优良率75％。
3 讨论
3.1 手术时机 手术时机的正确选择是手术成功率的有效保障，同时可以有效减少并发症的发生。笔者认为应争取在患者受伤12 h以内手术，这段时间内患者创口肿胀不明显，不仅方便操作，而且更有利于患者的早期功能锻炼，还可以防止深静脉栓塞。如果超过24 h手术，就需抬高患肢，给予甘露醇以及B一七叶皂甙钠等治疗，待肿胀消退后再行手术。而开放性骨折则应给予急诊清创缝合、跟骨牵引，等创面好转后手术。
3.2 Pilon骨折治疗的难点 Pilon骨折的治疗难点主要是关节面解剖复位、创面闭合、早期关节活动。踝关节面的准确复位、可靠固定，关节早期功能锻炼、延期负重，以及减少软组织并发症的发生是治疗的关键所在。
3.3 术后功能锻炼 患者Pilon骨折手术后恢复关节功能的有效措施是进行功能锻炼。手术后早期开始进行一定的不负重活动，不仅有利于防止关节强直的发生、促进肿胀消退和关节面磨合，还能够减少创伤性关节炎的发生。本组患者在手术4周后去除石膏进行不负重的功能锻炼效果良好。
总而言之，医师对于选择Pilon骨折的治疗方法应遵循个性化原则，根据不同的骨折类型和软组织损伤的程度来制定出合理的资料方案。选择正确的手术时机，准确复位关节面，手术中酌情植骨并灵活选择符合生物力学的固定方式，术后行石膏托短时间固定，及早开始功能锻炼，坚持早活动、晚负重的原则，可以有效减少并发症的发生，使患者的关节功能尽早得到恢复。
参考文献
[1]罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005。7：230-232．
[2]王洪威，于春林，孙鸣晓，等.胫骨Pilon骨折治疗方法的临床研究[J]中华损伤与修复杂志，2009，4(6)：688．692．
[3]宋良军.Pilon骨折的手术治疗[J].中医正骨，2007，19(1)：62．
[4]张波，黄雷，王满宜，等．.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志.2001．21(7)：403-407．
【关键词】 Pilon骨折；内固定；外固定
Pion骨折是临床上关节内骨折中比较难治疗的一种，常累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，同时，由于胫骨远端血供较差，软组织覆盖面较小，得不到良好的保护，极易发生并发症，病残率也居高不下。我院自2005年6—2010年10月共收治Pilon骨折患者32例，根据患者创伤情况以及身体状况选择了不同的治疗方法，疗效满意，先报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者中，男性25例，女性7例，年龄最小的19岁，最大的53岁，平均35歲；高处坠落伤17例，交通事故10例，重物砸伤5例；闭合性20例，开放性12例，其中伴有严重皮肤撕脱伤1例，腓骨骨折18例。按Ruediand—Allgawer分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例。21例采用切开复位内固定，8例松质骨螺钉有限固定结合石膏辅助外固定。3例因致伤暴力大，骨折和软组织损伤比较严重，给予松质骨钉有限固定结合超踝关节单臂外固定支架固定治疗。所有患者受伤至接受手术时间为0～12 d，平均6 d。
1.2 手术方法 根据本组32例患者的骨折类型和软组织损伤程度，本院主要采取了一下几种治疗方案：
（1）重建腓骨完整性，用半管状钢板或腓骨远端解剖钢板固定；（2）以距骨关节面为模板重建胫骨关节面，克氏针临时固定；（3）骨折复位后若有骨缺损，取自体髂骨充填植骨；（4）c形臂x光机观看骨折复位情况，满意后胫骨内侧放置解剖钢板固定。
其中发生内踝、后踝以及胫骨远端前缘骨折的情况不建议用钢板固定；对一些软组织损伤较为严重的、有可能会发生感染或皮肤坏死的，应注意将伤口彻底清洗赶紧，经伤口或小切口复位关节面，应用松质骨钉有限内固定，并加用石膏或超踝关节T型外固定支架辅助固定。在手术过程中应尤为注意的是：胫腓骨手术切口应保持相距7.0cm以上，以确保前侧皮桥血液的有效供应；对于开放性骨折则应严格无菌原则，反复冲洗、彻底清创；在采用松质骨螺钉固定时，需注意经过伤口或胫骨内侧小切口，以便于恢复关节面及力线；对于非关节面骨折块则不强调解剖复位。石膏或外固定支架在手术后8～12周予以拆除。
1.3 术后处理：手术后对创面进行常规放置引流皮片或引流管，24—48 h后拔除。及时给予抗炎消肿治疗。对于常规不采用石膏固定的，手术后可行加压包扎以达到减少出血和消除水肿的效果。对于骨折粉碎严重的患者，内固定后的稳定性达不到预期效果，则可以考虑加石膏固定，并注意适当延迟踝关节的功能锻炼。而对于一些采用外固定支架固定的患者，可再手术后3～4周骨折相对稳定后，松外固定支架万向头以方便患者进行关节功能锻炼，具体情况应根据有限内固定的稳定程度。对于外固定支架拆除和患者负重的时间则要根据骨折的愈合情况。一般情况下8～12周可拆除外固定支架，逐步完全负重。
2 结果
本组32例患者临床随访观察6～24个月，平均16个月，骨性愈合良好。其中，1例患者骨折延迟愈合；1例患者皮瓣坏死，经游离植皮后创面闭合。按Ruediand—Allgawer分类，Ⅰ型：优5例，良1例，优良率为100％；Ⅱ型：优12例，良3例，可3例，优良率为83％；Ⅲ型：优4例，良2例，可1例，差l例，优良率75％。
3 讨论
3.1 手术时机 手术时机的正确选择是手术成功率的有效保障，同时可以有效减少并发症的发生。笔者认为应争取在患者受伤12 h以内手术，这段时间内患者创口肿胀不明显，不仅方便操作，而且更有利于患者的早期功能锻炼，还可以防止深静脉栓塞。如果超过24 h手术，就需抬高患肢，给予甘露醇以及B一七叶皂甙钠等治疗，待肿胀消退后再行手术。而开放性骨折则应给予急诊清创缝合、跟骨牵引，等创面好转后手术。
3.2 Pilon骨折治疗的难点 Pilon骨折的治疗难点主要是关节面解剖复位、创面闭合、早期关节活动。踝关节面的准确复位、可靠固定，关节早期功能锻炼、延期负重，以及减少软组织并发症的发生是治疗的关键所在。
3.3 术后功能锻炼 患者Pilon骨折手术后恢复关节功能的有效措施是进行功能锻炼。手术后早期开始进行一定的不负重活动，不仅有利于防止关节强直的发生、促进肿胀消退和关节面磨合，还能够减少创伤性关节炎的发生。本组患者在手术4周后去除石膏进行不负重的功能锻炼效果良好。
总而言之，医师对于选择Pilon骨折的治疗方法应遵循个性化原则，根据不同的骨折类型和软组织损伤的程度来制定出合理的资料方案。选择正确的手术时机，准确复位关节面，手术中酌情植骨并灵活选择符合生物力学的固定方式，术后行石膏托短时间固定，及早开始功能锻炼，坚持早活动、晚负重的原则，可以有效减少并发症的发生，使患者的关节功能尽早得到恢复。
参考文献
[1]罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005。7：230-232．
[2]王洪威，于春林，孙鸣晓，等.胫骨Pilon骨折治疗方法的临床研究[J]中华损伤与修复杂志，2009，4(6)：688．692．
[3]宋良军.Pilon骨折的手术治疗[J].中医正骨，2007，19(1)：62．
[4]张波，黄雷，王满宜，等．.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志.2001．21(7)：403-407．