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作者单位：411228 湖南省湘潭县人民医院
通讯作者：唐湘枝
【摘要】 目的 比较COPD患者在机械通气过程中使用振动雾化器和喷射雾化器进行雾化治疗的效果。方法 将40例进行机械通气治疗的COPD患者，随机分成两组，分别使用振动雾化器和喷射雾化器进行雾化治疗。观察治疗过程中各项呼吸机参数的变化及治疗前后pH、PaO2、PaCO2、SaO2的变化。结果 COPD患者机械通气时使用两种雾化器治疗后呼吸力学及治疗后血气分析指标都比治疗前有所改善，但振动雾化疗效明显优于喷射雾化（P＜0.05）。在雾化过程中，两组呼吸机及患者呼吸参数组间比较差异均有统计学意义（P＜0.O5），A组患者在呼吸力学方面优于B组；治疗前后pH值组内及组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；雾化治疗前后，PaO2、PaCO2、SaO2值组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 COPD患者机械通气使用雾化辅助治疗时，使用振动雾化器在患者舒适度、呼吸力学及疗效方面明显优于喷射雾化器。
【关键词】 COPD； 机械通气； 雾化治疗
雾化吸入治疗又称气溶胶吸入疗法，是指将药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入下呼吸道而达到治疗目的。与其他给药途径相比，雾化吸入治疗直接作用于治疗部位，起效快，给药剂量低，全身副作用少［1］。近半个多世纪来雾化吸入治疗在自主呼吸患者中取得了较好的疗效，是现代呼吸治疗中最常用的手段之一。本文就笔者所在医院ICU对2008～2010年收治的40例COPD患者在机械通气时进行振动或喷射雾化治疗的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008～2010年笔者所在医院ICU收治COPD患者40例，按中华医学会呼吸病分会制定的标准［2］，所有病例均为中度以上的COPD。将入选患者随机分为两组。A组20例，其中男15例，女5例，平均年龄（68.7士8.9）岁；B组20例，其中男17例，女3例，平均年龄（69.1±7.5）岁。
1.2 方法 两组患者均进行常规抗感染治疗和机械通气治疗。A组采用振动雾化器，B组采用喷射雾化器，两种雾化器的技术参数见表1。两组病例均选用相同的雾化药物（0.9%生理盐水1 ml+异丙托溴胺2 ml+布地奈德2 ml+沙丁胺醇雾化溶液1 ml），将6 ml药物加入雾化罐，充分吸痰，将雾化装置都放在呼吸机管路吸气端与Y型接头交界处，雾化治疗期间均设置相同的雾化时间（15 min），3次/d，治疗时改用相同的呼吸模式（SIMV，潮气量均设置为500 ml，Ti1.7 s，f12，吸气流量60 L/min），关闭加热湿化器或移除人工鼻。
表1 两种雾化装置技术参数
1.3 观察指标 （1）观察两组患者治疗前及治疗过程中的呼吸机参数：VT潮气量、PEFR呼气峰值流速、R气道阻力、PEEPi内原性呼气末正压。（2）观察两组患者治疗前及治疗7 d后的血气指标：pH、PaO2、PaCO2、SaO2。
1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 在雾化过程中，两组呼吸机及患者呼吸参数组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），A组患者在呼吸力学方面优于B组，见表2。
表2 治疗前和雾化治疗过程中两组呼吸机及患者呼吸参数的比较（x±s）
2.2 两组患者雾化治疗前后pH值经配对t检验组内及组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；雾化治疗前后，PaO2、PaCO2、SaO2值组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间雾化差异亦均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者雾化治疗前后pH、PaO2、PaCO2、SpO2的比较（x±s）
3 护理
3.1 雾化前准备 治疗前予以适当卧位，充分吸痰，清醒患者做好解释工作，治疗时改用相同的呼吸模式（SIMV,潮气量均设置为500 ml,Ti1.7 s,f12,吸气流量60 L/min），关闭加热湿化器或移除人工鼻，倒出呼吸机管道及集水杯的冷凝水，观察患者呼吸是否平稳。
3.2 加装雾化器 打开雾化装置开关，检查雾化装置是否完好，将装有药物的雾化器连接至呼吸机吸入端Y型接口处，与呼吸机管道成垂直状态，设置雾化时间，开始治疗。
3.3 注意事项 治疗期间应密切观察雾气的大小，喷口有无阻塞，雾化管道是否脱落，机器是否有异常噪音，并及时处理。仔细观察患者吸入治疗时的心率、呼吸、气色及神志等情况，一旦患者有口唇、指端发绀，呼吸困难、心跳明显加速、神志改变等情况，需立即终止治疗，通知医生给予急救处理。雾化结束后需观察患者咳嗽、气喘等症状是否改善，有无心悸、双手振颤等不良反应。
3.4 雾化装置的消毒处理 雾化完毕，将雾化罐取下，用清水冲洗罐内残余的药液，然后将各零部件拆离，可浸泡部分置于无菌容器内，倒入200 ml 75%酒精浸泡30 min后，用无菌蒸馏水冲洗，晾干备用［3］。
4 讨论
喷射雾化器（Jet Nebulizer，JN） JN的驱动力为压缩空气或氧气气流，高速气流通过细孔喷嘴时，根据Venturi效应在其周围产生的负压携带储罐内液体，将液体卷进高速气流后被粉碎成大小不等的雾滴［4］。雾滴99%由大颗粒组成，通过喷嘴两侧挡板的拦截碰撞落回储雾罐内从而除去较大颗粒，撞落的颗粒重新雾化。此外，剩余一部分液体永久保留在挡板上和储雾罐内不能被雾化，构成所谓的“死腔容量”。JN所产生的气溶胶直径变化较大，常因品牌和批号不同所产生的气溶胶微粒的大小存在较大差异。此外，其直径还受到多种因素（如驱动气流，管路的加热湿化等）的影响［5］。其中，驱动气流和管路加热湿化的影响较为常见。驱动气流的压力越大，气溶胶直径越小。Miller等［4］发现管路加热湿化可明显增大气溶胶直径。JN可根据其产生气溶胶是否与自主呼吸同步分为同步雾化器和持续雾化器。后者依靠额外的压缩气源驱动，额外增加的部分驱动气流在呼吸机送气时增大了潮气量，影响呼吸机供气；呼气相增大了基础气流，易造成触发不良。前者主要由呼吸机提供送气的一个分支气流驱动，故不影响呼吸机工作，并可以减少持续雾化器在呼气相产生气溶胶造成的浪费［6］。然而，大多数呼吸机向JN提供的分支驱动压力小于15psi，这比持续雾化器的压缩驱动气源（50psi）小得多，所产生的气溶胶微粒直径较大。其产生的气溶胶的中位直径（MMAD）约为（6.2±1.98） um，雾化速度约0.3±0.02ml／min）［7,8］。
由于喷射雾化器需要分支驱动气流，呼吸机在送气时增大了潮气量，而振动雾化器不需要驱动气流，所以A组患者在雾化过程中潮气量与B组有明显差异；雾化过程中气道阻力下降方面A组优于B组，这是因为振动雾化器所产生的雾粒直径可以直接沉积到下呼吸道和肺泡内，并且前者雾化速度快，药物残余量小，可以在相同时间内使更多的药物发挥作用，前者在吸气端的气体阻力明显小于后者，这样大大减少患者的呼吸做功。但在雾化治疗7 d后，A组患者血气分析指标明显较前有所好转，而B组则不明显。经监测对比，COPD患者机械通气使用雾化辅助治疗时，使用振动雾化器可以更直接作用于治疗部位，起效快，给药剂量低，全身副作用少。
参 考 文 献
［1］ DolovichMA, MacIntyre NR, Anderson PJ, et al. Consen sus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir Care, 2000，45: 589-596.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-450.
［3］ Fuller HD,Dolovich MB,Posmituck G,et al. Pressurizedaerosol versus jet aerosol delivery to mechanically ventilatedpatients.Comparision of dose to the lungs.Am Rev RespirDis,1990，141:440-444.
［4］ Miller D，Amin M，Palmer B，et al.Aerosol delivery and modernmechanical ventilation in vitro／in vivo evaluation.Am J RespirCrit Care Med，2003，168（10）：1205-1209.
［5］ Dhand R.Nebulizers that use a vibrating mesh or plate withmultiple apertures to generate aeroso1.Respir Care，2002，47（12）：1406-1416.
［6］ 蔡柏蔷.呼吸系统的临床解剖和生理功能//俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大学出版社，2000：435-507.
［7］ 刘又宁，陈安良.机械通气中特殊功能的应用//刘又宁.机械通气与临床.北京:科学出版社,1998：148-160.
［8］ 俞森洋.危重型哮喘//俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用. 北京:中国协和大学出版社,2000：460-491.
（收稿日期：2011-03-21）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：唐湘枝
【摘要】 目的 比较COPD患者在机械通气过程中使用振动雾化器和喷射雾化器进行雾化治疗的效果。方法 将40例进行机械通气治疗的COPD患者，随机分成两组，分别使用振动雾化器和喷射雾化器进行雾化治疗。观察治疗过程中各项呼吸机参数的变化及治疗前后pH、PaO2、PaCO2、SaO2的变化。结果 COPD患者机械通气时使用两种雾化器治疗后呼吸力学及治疗后血气分析指标都比治疗前有所改善，但振动雾化疗效明显优于喷射雾化（P＜0.05）。在雾化过程中，两组呼吸机及患者呼吸参数组间比较差异均有统计学意义（P＜0.O5），A组患者在呼吸力学方面优于B组；治疗前后pH值组内及组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；雾化治疗前后，PaO2、PaCO2、SaO2值组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 COPD患者机械通气使用雾化辅助治疗时，使用振动雾化器在患者舒适度、呼吸力学及疗效方面明显优于喷射雾化器。
【关键词】 COPD； 机械通气； 雾化治疗
雾化吸入治疗又称气溶胶吸入疗法，是指将药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入下呼吸道而达到治疗目的。与其他给药途径相比，雾化吸入治疗直接作用于治疗部位，起效快，给药剂量低，全身副作用少［1］。近半个多世纪来雾化吸入治疗在自主呼吸患者中取得了较好的疗效，是现代呼吸治疗中最常用的手段之一。本文就笔者所在医院ICU对2008～2010年收治的40例COPD患者在机械通气时进行振动或喷射雾化治疗的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008～2010年笔者所在医院ICU收治COPD患者40例，按中华医学会呼吸病分会制定的标准［2］，所有病例均为中度以上的COPD。将入选患者随机分为两组。A组20例，其中男15例，女5例，平均年龄（68.7士8.9）岁；B组20例，其中男17例，女3例，平均年龄（69.1±7.5）岁。
1.2 方法 两组患者均进行常规抗感染治疗和机械通气治疗。A组采用振动雾化器，B组采用喷射雾化器，两种雾化器的技术参数见表1。两组病例均选用相同的雾化药物（0.9%生理盐水1 ml+异丙托溴胺2 ml+布地奈德2 ml+沙丁胺醇雾化溶液1 ml），将6 ml药物加入雾化罐，充分吸痰，将雾化装置都放在呼吸机管路吸气端与Y型接头交界处，雾化治疗期间均设置相同的雾化时间（15 min），3次/d，治疗时改用相同的呼吸模式（SIMV，潮气量均设置为500 ml，Ti1.7 s，f12，吸气流量60 L/min），关闭加热湿化器或移除人工鼻。
表1 两种雾化装置技术参数
1.3 观察指标 （1）观察两组患者治疗前及治疗过程中的呼吸机参数：VT潮气量、PEFR呼气峰值流速、R气道阻力、PEEPi内原性呼气末正压。（2）观察两组患者治疗前及治疗7 d后的血气指标：pH、PaO2、PaCO2、SaO2。
1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 在雾化过程中，两组呼吸机及患者呼吸参数组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），A组患者在呼吸力学方面优于B组，见表2。
表2 治疗前和雾化治疗过程中两组呼吸机及患者呼吸参数的比较（x±s）
2.2 两组患者雾化治疗前后pH值经配对t检验组内及组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；雾化治疗前后，PaO2、PaCO2、SaO2值组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间雾化差异亦均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者雾化治疗前后pH、PaO2、PaCO2、SpO2的比较（x±s）
3 护理
3.1 雾化前准备 治疗前予以适当卧位，充分吸痰，清醒患者做好解释工作，治疗时改用相同的呼吸模式（SIMV,潮气量均设置为500 ml,Ti1.7 s,f12,吸气流量60 L/min），关闭加热湿化器或移除人工鼻，倒出呼吸机管道及集水杯的冷凝水，观察患者呼吸是否平稳。
3.2 加装雾化器 打开雾化装置开关，检查雾化装置是否完好，将装有药物的雾化器连接至呼吸机吸入端Y型接口处，与呼吸机管道成垂直状态，设置雾化时间，开始治疗。
3.3 注意事项 治疗期间应密切观察雾气的大小，喷口有无阻塞，雾化管道是否脱落，机器是否有异常噪音，并及时处理。仔细观察患者吸入治疗时的心率、呼吸、气色及神志等情况，一旦患者有口唇、指端发绀，呼吸困难、心跳明显加速、神志改变等情况，需立即终止治疗，通知医生给予急救处理。雾化结束后需观察患者咳嗽、气喘等症状是否改善，有无心悸、双手振颤等不良反应。
3.4 雾化装置的消毒处理 雾化完毕，将雾化罐取下，用清水冲洗罐内残余的药液，然后将各零部件拆离，可浸泡部分置于无菌容器内，倒入200 ml 75%酒精浸泡30 min后，用无菌蒸馏水冲洗，晾干备用［3］。
4 讨论
喷射雾化器（Jet Nebulizer，JN） JN的驱动力为压缩空气或氧气气流，高速气流通过细孔喷嘴时，根据Venturi效应在其周围产生的负压携带储罐内液体，将液体卷进高速气流后被粉碎成大小不等的雾滴［4］。雾滴99%由大颗粒组成，通过喷嘴两侧挡板的拦截碰撞落回储雾罐内从而除去较大颗粒，撞落的颗粒重新雾化。此外，剩余一部分液体永久保留在挡板上和储雾罐内不能被雾化，构成所谓的“死腔容量”。JN所产生的气溶胶直径变化较大，常因品牌和批号不同所产生的气溶胶微粒的大小存在较大差异。此外，其直径还受到多种因素（如驱动气流，管路的加热湿化等）的影响［5］。其中，驱动气流和管路加热湿化的影响较为常见。驱动气流的压力越大，气溶胶直径越小。Miller等［4］发现管路加热湿化可明显增大气溶胶直径。JN可根据其产生气溶胶是否与自主呼吸同步分为同步雾化器和持续雾化器。后者依靠额外的压缩气源驱动，额外增加的部分驱动气流在呼吸机送气时增大了潮气量，影响呼吸机供气；呼气相增大了基础气流，易造成触发不良。前者主要由呼吸机提供送气的一个分支气流驱动，故不影响呼吸机工作，并可以减少持续雾化器在呼气相产生气溶胶造成的浪费［6］。然而，大多数呼吸机向JN提供的分支驱动压力小于15psi，这比持续雾化器的压缩驱动气源（50psi）小得多，所产生的气溶胶微粒直径较大。其产生的气溶胶的中位直径（MMAD）约为（6.2±1.98） um，雾化速度约0.3±0.02ml／min）［7,8］。
由于喷射雾化器需要分支驱动气流，呼吸机在送气时增大了潮气量，而振动雾化器不需要驱动气流，所以A组患者在雾化过程中潮气量与B组有明显差异；雾化过程中气道阻力下降方面A组优于B组，这是因为振动雾化器所产生的雾粒直径可以直接沉积到下呼吸道和肺泡内，并且前者雾化速度快，药物残余量小，可以在相同时间内使更多的药物发挥作用，前者在吸气端的气体阻力明显小于后者，这样大大减少患者的呼吸做功。但在雾化治疗7 d后，A组患者血气分析指标明显较前有所好转，而B组则不明显。经监测对比，COPD患者机械通气使用雾化辅助治疗时，使用振动雾化器可以更直接作用于治疗部位，起效快，给药剂量低，全身副作用少。
参 考 文 献
［1］ DolovichMA, MacIntyre NR, Anderson PJ, et al. Consen sus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir Care, 2000，45: 589-596.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-450.
［3］ Fuller HD,Dolovich MB,Posmituck G,et al. Pressurizedaerosol versus jet aerosol delivery to mechanically ventilatedpatients.Comparision of dose to the lungs.Am Rev RespirDis,1990，141:440-444.
［4］ Miller D，Amin M，Palmer B，et al.Aerosol delivery and modernmechanical ventilation in vitro／in vivo evaluation.Am J RespirCrit Care Med，2003，168（10）：1205-1209.
［5］ Dhand R.Nebulizers that use a vibrating mesh or plate withmultiple apertures to generate aeroso1.Respir Care，2002，47（12）：1406-1416.
［6］ 蔡柏蔷.呼吸系统的临床解剖和生理功能//俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大学出版社，2000：435-507.
［7］ 刘又宁，陈安良.机械通气中特殊功能的应用//刘又宁.机械通气与临床.北京:科学出版社,1998：148-160.
［8］ 俞森洋.危重型哮喘//俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用. 北京:中国协和大学出版社,2000：460-491.
（收稿日期：2011-03-21）
（本文编辑：陈丹云）