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【中图分类号】R362 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0263-02
阵发性心房颤动（房颤，atrial fibrillation，）是临床常见的心律失常之一，发病率高。近年来的研究表明，房颤的发病率随年龄的增加而升高，50-59岁人群中房颤的发生率为0.5%、60-69岁的为1.8%、70-79岁为4.8%、80-89岁为8.8%，60岁以后呈显著增加趋势，平均每10年增加一倍。房颤的危害不仅在于其发作时的临床症状会影响患者的生活质量，而且与其他因素相比，其死亡率接近正常人的2倍，如未经有效抗凝诱发中风的可能性高于3-5倍。在房颤的治疗方法中，虽然非药物治疗方法是重要的治疗方法之一，但目前仍以药物治疗为主。本文对应用胺碘酮与索他洛尔转复阵发性房颤（房颤）发作的52例病例进行了定期随访，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料2001年1月至2005年6月在门诊就诊的阵发性房颤病人52例，均经心电图火24h动态心电图（Holter）证实为阵发性房颤的患者，其中男30例、女22例：年龄35-68岁，平均56.9岁。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病12例、原发性高血压28例、风湿性心脏病6例、特发性心房颤动6例。左心房舒张末内径（32-58）mm，平均内径（38.5±8.3）mm，病程1-96周，平均（12±7）周。病例选择标准：排除标准：①急性心肌梗死火不稳定型心绞痛；②严重充血性心力衰竭；③心室率＜55次／min；④二度、三度房室传导阻滞；⑤甲状腺功能亢进；⑥肝肾功能损害（超过正常值高限的两倍）；入选标准：①所有患者均经24h动态心电图明确阵发性房颤的诊断；②入组前至少有3次以上阵发性房颤发作；③每次阵发性房颤发作持续时间1h至30天；④年龄＞18岁；⑤左心房舒张末期内径＜60 mm。
1.2 方法：用药前停用一切抗心律失常药物5个半衰期以上。用药前常规检查心电图、心脏彩超、甲状腺功能、X线胸片、电解质、肝肾功能。入选者随机分为胺碘酮治疗组和索他洛尔治疗组。胺碘酮200㎎，每日3次，口服5-7d，开始减量为200㎎，每日2次，口服5-7d后，继续减量为200㎎，每日1次维持，之后视病情可进一步减量至200㎎,4-5 d／周，停用2-3 d／周。索他洛尔常规量80㎎，每日2次口服，视病情可给予160㎎，每日2次口服。在服药过程中如出现下列任何一种情况即停止给药：①QTc＞550ms;②心室率＜50次／min，③二度或二度以上房室传导阻滞；④多形型室性心动过速（室速）；⑤收缩压＜90mmHg；⑥支气管痉挛；⑦其他严重影响患者身体健康的临床情况。
1.3 随访：用药前及治疗期间定期进行心电图监测，随访观察14d后，并每隔3月进行定期随访，复查心电图、24小时动态心电图检查。以确认是否能维持窦性心律。询问心律失常发作时的症状和药物治疗的不良反应，每半年复查甲状腺功能、胸片、肺功能和肝肾功能。每例随访时间均长于房颤发作周期。
1.4 统计学处理：采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间计量资料比较用配对t检验。
2 结果
2.1 房颤转复率：胺碘酮组32例，其中26例在2周内转复成功，胺碘酮平均用量4100mg,随访18个月，23例转复为窦性心律，转复率（71.9%）胺碘酮平均用量6300 mg，索他洛尔组20例，其中13例在2周内转复成功，索他洛尔组平均用量2400 mg，随访18个月，9例转复成功（45%），索他洛尔组平均用量3700 mg,。两组转复成功率比较差异差异统计学意义（P＜0.05）。
2.2 转复时间：无论是单独比较还是综合比较，胺碘酮组与索他洛尔组相比差异有统计学意义。房颤平均转复时间（36.1）天胺碘酮组亦优于索他洛尔组（49.6天），两组平均转复时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
房颤持续时间与转复率关系：房颤的持续时间在14d之内者，两组转复率差别比较小，而房颤的持续时间在14-90d以上者，胺碘酮组优于索他洛尔组。且随着治疗时间的延长胺碘酮组明显优于索他洛尔组。
2.3 不良反应 胺碘酮组3例在转复前出现短时间的心房扑动，2例出现二度I型房室传导阻滞，未予特殊处理。用药过程中未发现QRS波心动过速，无低血压现象，未发现与胺碘酮组有关的明显不适。索他洛尔组2例使用160 mg／日转复成功，第4天后心率降至40-50次／min之间，继续观察心率为见下降，且无不适症状，未予特殊处理。1例因严重心动过缓，心率40-50次／min，出现血压偏低，全身乏力，不能耐受而终止使用。
表1 胺碘酮和索他洛尔治疗后阵发性心房颤动平均转复时间（天）
组别例数 治疗后3月 治疗后6月 治疗后9月 治疗后12月 治疗后18月
胺碘酮组3230.434.3 36.8 38.9 40.3
索他洛尔组 20 44.248.7 49.8 52.7 53.6
胺碘酮组和索他洛尔组比较P＜0.05
表2 阵发性心房颤动持续时间与转复率
胺碘酮组持续时间（月） 转复率（%）索他洛尔组持续时间（月）转复率（%）
0.5 88.3 0.578.7
383.23 61.8
679.86 58.7
972.69 50.8
12 70.31245.3
15 67.21541.6
18 62.11832.3
胺碘酮组和索他洛尔组比较P＜0.05
3 讨论
房产表现为心房激动的不协调并伴有激发性心房机械功能的受损或恶化。房室结功能正常时，通常心室率快且极不规则，可严重影响病人的血流动力学使心功能恶化。持续时间超过48h者还可在左心房形成血栓，进而引起栓塞。房颤本身可以降低病人的生活质量。Framingham心脏研究显示，房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5-1.9倍，脑栓塞发生率是无房颤者的5倍，因此恢复窦性心律不仅可改善症状、提高心功能、增加脑血流量、减少血栓栓塞并发症的发生，还可降低病死率。动物实验表明，房颤持续数小时已有心房电重构及心房内血栓形成的可能，而且由于房颤致房颤的作用，房颤持续时间愈长转复窦性心律就愈困难，故对阵发性房颤目前多主张尽早采取积极地复率措施。
本研究通过随机、对照研究胺碘酮和索他洛尔阵发性心房颤动转复效果，证实胺碘酮转复持续时间＜90天的房颤成功率为71.9%，明显高于索他洛尔45%，两组转复成功率比较差异有统计学意义。房颤平均转复时间胺碘酮组亦优于索他洛尔组。且随着用药时间的延长，这种差异性更加明显。上诉结果与文献报道结果相似。
胺碘酮做为Ⅲ类抗心律失常药，兼有Ⅰ类和Ⅳ类抗心律失常作用，具有阻滞钙通道和钾通道及非竞争性的B肾上腺素受体阻滞功能，延长心机组织的动作电位时程以及有效不应期，抑制窦房结合房室结的功能，延长房室传导，延长房旁路传导，从而发挥抗心律失常作用，有效地维持窦性心律，是目前抗心律失常药物中具有明显优势的药物。同时具有扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，而负性肌力作用较强故可广泛用于急性心梗及左心功能不全等所致心律失常。索他洛尔为B受体阻滞剂，具有降低窦房结的自律性、延长房室结的不应期，延长心肌细胞动作电位和有效不应期，对动作电位幅度、静息膜电位、动作电位0相最大上升速度及4相除极速度无影响或影响很小。作为B受体阻滞剂，它能通过提高患者迷走神经张力、相对减轻交感神经张力，改善心脏自主神经平衡状态，可抑制多种与交感神经兴奋有关的心律失常的发生。其抗心律失常机制是钾通道阻滞作用，抑制2相（平台期），钾离子外流（延迟整流性钾电流IKr）。较小剂量的索他洛尔即可表现为较强的B受体阻滞作用，较大剂量时出现延长动作电位的作用，后者与血浆浓度和剂量呈正相关。电生理检查表明，索他洛尔可延长AH间期，但对HV间期无影响，并可延长房室旁道前向传导和逆向传导的有效不应期。该药对钠通道无影响，故不影响除极，对QRS时间也无影响。
本研究发现抗心律失常药物房颤转复率与房颤的持续时间呈负相关，房产的持续时间延长，药物转复的成功率就越低。其原因可能是，房颤的持续时间越长，新房的电重构越严重，即心房的不应期缩短更明显，因而房产的转复就越困难。另外根据房颤维持的微折返学说，心房的容积越大，可容纳的子波数目就越多，房颤越容易维持，结果导致房颤的转复率降低。
本文结果显示对于阵发性房颤患者，胺碘酮与索他洛尔，均有较好效果且安全性好，可作为临床治疗阵发性房颤的主要药物。但胺碘酮的治疗效果明显优于索他洛尔。且胺碘酮具有扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，负性肌力作用较轻，临床可用于各种类型心律失常，宜作为阵发性房颤的首选药物。
参考文献
[1] Nattel S, Newerdevelopment inthemanagement ofateial fibrillation[J].AmHeart J.1995,130:1094
[2] TheFraminghamHeart Study .[J]JAMA March16,1994
[3] Feinberg W etal.Impact of atrialfibrillationontheriskof death :theFraminghamStudy. [J] AmCollCardio1995
[4] Theatrialfibrillationfollow-up investigation Of death:therhythmmanagement(AFFIRM)investigators. [J]NEng1JMed2002; 347: 1825-1833
[5] KannelWB,AbbottRD,SowageDD,etal.Epidemiologicfeaturesofchronicatrial fibrillation:the Fram-ingham study.NEng J Med,1982,306:1018-1022
[6] Wiffels,MECF,Kirchofc JHJ,Dorlandk,et al.Atrial Fibrillation begetsatrial fibrillation. Astudy in awakechronicall instrumentedgoat.Circulation,1995,92;1954-1968
[7] Kochiadkis GE,Lgonmenidis NE,Marketal ME,et al.Low-dose Amoidarone versusstotalforsuppressionof recurrentsymptomatic atrialfibrillation..[J] cardial,1998,81;995-998
作者单位：833400 博州人民医院药剂科1
833400 博州人民医院内三科2
阵发性心房颤动（房颤，atrial fibrillation，）是临床常见的心律失常之一，发病率高。近年来的研究表明，房颤的发病率随年龄的增加而升高，50-59岁人群中房颤的发生率为0.5%、60-69岁的为1.8%、70-79岁为4.8%、80-89岁为8.8%，60岁以后呈显著增加趋势，平均每10年增加一倍。房颤的危害不仅在于其发作时的临床症状会影响患者的生活质量，而且与其他因素相比，其死亡率接近正常人的2倍，如未经有效抗凝诱发中风的可能性高于3-5倍。在房颤的治疗方法中，虽然非药物治疗方法是重要的治疗方法之一，但目前仍以药物治疗为主。本文对应用胺碘酮与索他洛尔转复阵发性房颤（房颤）发作的52例病例进行了定期随访，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料2001年1月至2005年6月在门诊就诊的阵发性房颤病人52例，均经心电图火24h动态心电图（Holter）证实为阵发性房颤的患者，其中男30例、女22例：年龄35-68岁，平均56.9岁。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病12例、原发性高血压28例、风湿性心脏病6例、特发性心房颤动6例。左心房舒张末内径（32-58）mm，平均内径（38.5±8.3）mm，病程1-96周，平均（12±7）周。病例选择标准：排除标准：①急性心肌梗死火不稳定型心绞痛；②严重充血性心力衰竭；③心室率＜55次／min；④二度、三度房室传导阻滞；⑤甲状腺功能亢进；⑥肝肾功能损害（超过正常值高限的两倍）；入选标准：①所有患者均经24h动态心电图明确阵发性房颤的诊断；②入组前至少有3次以上阵发性房颤发作；③每次阵发性房颤发作持续时间1h至30天；④年龄＞18岁；⑤左心房舒张末期内径＜60 mm。
1.2 方法：用药前停用一切抗心律失常药物5个半衰期以上。用药前常规检查心电图、心脏彩超、甲状腺功能、X线胸片、电解质、肝肾功能。入选者随机分为胺碘酮治疗组和索他洛尔治疗组。胺碘酮200㎎，每日3次，口服5-7d，开始减量为200㎎，每日2次，口服5-7d后，继续减量为200㎎，每日1次维持，之后视病情可进一步减量至200㎎,4-5 d／周，停用2-3 d／周。索他洛尔常规量80㎎，每日2次口服，视病情可给予160㎎，每日2次口服。在服药过程中如出现下列任何一种情况即停止给药：①QTc＞550ms;②心室率＜50次／min，③二度或二度以上房室传导阻滞；④多形型室性心动过速（室速）；⑤收缩压＜90mmHg；⑥支气管痉挛；⑦其他严重影响患者身体健康的临床情况。
1.3 随访：用药前及治疗期间定期进行心电图监测，随访观察14d后，并每隔3月进行定期随访，复查心电图、24小时动态心电图检查。以确认是否能维持窦性心律。询问心律失常发作时的症状和药物治疗的不良反应，每半年复查甲状腺功能、胸片、肺功能和肝肾功能。每例随访时间均长于房颤发作周期。
1.4 统计学处理：采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间计量资料比较用配对t检验。
2 结果
2.1 房颤转复率：胺碘酮组32例，其中26例在2周内转复成功，胺碘酮平均用量4100mg,随访18个月，23例转复为窦性心律，转复率（71.9%）胺碘酮平均用量6300 mg，索他洛尔组20例，其中13例在2周内转复成功，索他洛尔组平均用量2400 mg，随访18个月，9例转复成功（45%），索他洛尔组平均用量3700 mg,。两组转复成功率比较差异差异统计学意义（P＜0.05）。
2.2 转复时间：无论是单独比较还是综合比较，胺碘酮组与索他洛尔组相比差异有统计学意义。房颤平均转复时间（36.1）天胺碘酮组亦优于索他洛尔组（49.6天），两组平均转复时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
房颤持续时间与转复率关系：房颤的持续时间在14d之内者，两组转复率差别比较小，而房颤的持续时间在14-90d以上者，胺碘酮组优于索他洛尔组。且随着治疗时间的延长胺碘酮组明显优于索他洛尔组。
2.3 不良反应 胺碘酮组3例在转复前出现短时间的心房扑动，2例出现二度I型房室传导阻滞，未予特殊处理。用药过程中未发现QRS波心动过速，无低血压现象，未发现与胺碘酮组有关的明显不适。索他洛尔组2例使用160 mg／日转复成功，第4天后心率降至40-50次／min之间，继续观察心率为见下降，且无不适症状，未予特殊处理。1例因严重心动过缓，心率40-50次／min，出现血压偏低，全身乏力，不能耐受而终止使用。
表1 胺碘酮和索他洛尔治疗后阵发性心房颤动平均转复时间（天）
组别例数 治疗后3月 治疗后6月 治疗后9月 治疗后12月 治疗后18月
胺碘酮组3230.434.3 36.8 38.9 40.3
索他洛尔组 20 44.248.7 49.8 52.7 53.6
胺碘酮组和索他洛尔组比较P＜0.05
表2 阵发性心房颤动持续时间与转复率
胺碘酮组持续时间（月） 转复率（%）索他洛尔组持续时间（月）转复率（%）
0.5 88.3 0.578.7
383.23 61.8
679.86 58.7
972.69 50.8
12 70.31245.3
15 67.21541.6
18 62.11832.3
胺碘酮组和索他洛尔组比较P＜0.05
3 讨论
房产表现为心房激动的不协调并伴有激发性心房机械功能的受损或恶化。房室结功能正常时，通常心室率快且极不规则，可严重影响病人的血流动力学使心功能恶化。持续时间超过48h者还可在左心房形成血栓，进而引起栓塞。房颤本身可以降低病人的生活质量。Framingham心脏研究显示，房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5-1.9倍，脑栓塞发生率是无房颤者的5倍，因此恢复窦性心律不仅可改善症状、提高心功能、增加脑血流量、减少血栓栓塞并发症的发生，还可降低病死率。动物实验表明，房颤持续数小时已有心房电重构及心房内血栓形成的可能，而且由于房颤致房颤的作用，房颤持续时间愈长转复窦性心律就愈困难，故对阵发性房颤目前多主张尽早采取积极地复率措施。
本研究通过随机、对照研究胺碘酮和索他洛尔阵发性心房颤动转复效果，证实胺碘酮转复持续时间＜90天的房颤成功率为71.9%，明显高于索他洛尔45%，两组转复成功率比较差异有统计学意义。房颤平均转复时间胺碘酮组亦优于索他洛尔组。且随着用药时间的延长，这种差异性更加明显。上诉结果与文献报道结果相似。
胺碘酮做为Ⅲ类抗心律失常药，兼有Ⅰ类和Ⅳ类抗心律失常作用，具有阻滞钙通道和钾通道及非竞争性的B肾上腺素受体阻滞功能，延长心机组织的动作电位时程以及有效不应期，抑制窦房结合房室结的功能，延长房室传导，延长房旁路传导，从而发挥抗心律失常作用，有效地维持窦性心律，是目前抗心律失常药物中具有明显优势的药物。同时具有扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，而负性肌力作用较强故可广泛用于急性心梗及左心功能不全等所致心律失常。索他洛尔为B受体阻滞剂，具有降低窦房结的自律性、延长房室结的不应期，延长心肌细胞动作电位和有效不应期，对动作电位幅度、静息膜电位、动作电位0相最大上升速度及4相除极速度无影响或影响很小。作为B受体阻滞剂，它能通过提高患者迷走神经张力、相对减轻交感神经张力，改善心脏自主神经平衡状态，可抑制多种与交感神经兴奋有关的心律失常的发生。其抗心律失常机制是钾通道阻滞作用，抑制2相（平台期），钾离子外流（延迟整流性钾电流IKr）。较小剂量的索他洛尔即可表现为较强的B受体阻滞作用，较大剂量时出现延长动作电位的作用，后者与血浆浓度和剂量呈正相关。电生理检查表明，索他洛尔可延长AH间期，但对HV间期无影响，并可延长房室旁道前向传导和逆向传导的有效不应期。该药对钠通道无影响，故不影响除极，对QRS时间也无影响。
本研究发现抗心律失常药物房颤转复率与房颤的持续时间呈负相关，房产的持续时间延长，药物转复的成功率就越低。其原因可能是，房颤的持续时间越长，新房的电重构越严重，即心房的不应期缩短更明显，因而房产的转复就越困难。另外根据房颤维持的微折返学说，心房的容积越大，可容纳的子波数目就越多，房颤越容易维持，结果导致房颤的转复率降低。
本文结果显示对于阵发性房颤患者，胺碘酮与索他洛尔，均有较好效果且安全性好，可作为临床治疗阵发性房颤的主要药物。但胺碘酮的治疗效果明显优于索他洛尔。且胺碘酮具有扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，负性肌力作用较轻，临床可用于各种类型心律失常，宜作为阵发性房颤的首选药物。
参考文献
[1] Nattel S, Newerdevelopment inthemanagement ofateial fibrillation[J].AmHeart J.1995,130:1094
[2] TheFraminghamHeart Study .[J]JAMA March16,1994
[3] Feinberg W etal.Impact of atrialfibrillationontheriskof death :theFraminghamStudy. [J] AmCollCardio1995
[4] Theatrialfibrillationfollow-up investigation Of death:therhythmmanagement(AFFIRM)investigators. [J]NEng1JMed2002; 347: 1825-1833
[5] KannelWB,AbbottRD,SowageDD,etal.Epidemiologicfeaturesofchronicatrial fibrillation:the Fram-ingham study.NEng J Med,1982,306:1018-1022
[6] Wiffels,MECF,Kirchofc JHJ,Dorlandk,et al.Atrial Fibrillation begetsatrial fibrillation. Astudy in awakechronicall instrumentedgoat.Circulation,1995,92;1954-1968
[7] Kochiadkis GE,Lgonmenidis NE,Marketal ME,et al.Low-dose Amoidarone versusstotalforsuppressionof recurrentsymptomatic atrialfibrillation..[J] cardial,1998,81;995-998
作者单位：833400 博州人民医院药剂科1
833400 博州人民医院内三科2