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[摘 要]目的 探讨护士分层管理模式在医院重症医学科的应用效果。方法 某院从2010年开始在ICU实施护士分层管理模式。以该院护理部常规统计资料为基础，描述和分析护士分层管理实施前（2008年-2010年）和实施后（2011年-2013年）护理质量考核得分、患者满意度得分、护理不良事件发生率及变化情况。结果 护士分层管理实施后，护理质量考核得分、患者满意度得分显著提高（P<0.05）；护理不良事件、护理缺陷和护理投诉发生率明显减少（P<0.05）。结论 护士分层管理模式能有效提高危重症科室的护理质量和患者满意度，有利于改善护理安全。
[关键词]护士分层管理；护理质量；满意度
中图分类号：R195 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2015）30-0074-02
目前国内护理人力资源配置不足[1，2]，如何实现护理人力资源的科学管理，完善激励机制，有效调动护理人员的积极性，提高护理质量是摆在医院管理者面前的一个重大课题[3]。2010年，我院首先开始尝试在重症医学科实施分层管理模式，取得较好效果。现报告如下：
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
研究对象为唐山市某三级甲等医院重症医学科的在职护理人员及住院患者。ICU护理人员共32名，其中4名男性，28名女性；年龄20-42岁，平均年龄25.8岁；平均工作年限8.37年；本科学历16人，大专学历16人；副主任护师1人，主管护师6人，护师7人，护士8人，未定职人员10人；护士长1人，N3护士6人，N2护士8人，N1护士7人，岗前实习护士10人。
1.2 护士分层管理的做法
1.2.1 护士分层次使用
实行护士岗位责任制，根据ICU工作年限、工作能力、技术水平、职称和学历等要素对全体护士进行综合考评，体现按岗设人、能级对应的原则。根据ICU实际情况，设立病区护士岗位（办公护士、准备护士、治疗护士、责任护士），责任护士层次设置三级护士（N3）、二级护士（N2）、一级护士（N1）三个层次。
1.2.2 制定各层级护士岗位职责
①三级护士（N3）职责：在护士长的领导下进行工作；负责本组急、危重、特级及疑难患者全部护理工作；负责本组的护理工作质量控制，制定个性化护理计划；按质量评价标准指导并检查下级护士护理工作的完成情况；负责本组心脏术后护理、血液净化技术操作及监护；组织并指导本组每两周查房、讲课一次；负责N2、N1级护士的培训工作；按时参加护理部、科室组织的各项培训及考核；负责实习生带教工作；积极撰写论文；负责落实本组护理安全风险评估、措施及各种突发事件的应急处理。②二级护士（N2）职责：在护士长领导下和N3级护士指导下进行工作；负责本组急、危重、特级患者全部护理工作；在N3级护士指导下行心脏术后及血液净化技术的护理；负责新护士、进修生、实习生的临床带教工作；负责指导本组N1级护士工作，协助、配合护士长、N3级护士妥善处理突发事件。③一级护士（N1）职责：在护士长的领导和上级护士指导下进行工作；负责病情稳定患者的全部护理工作，工作内容包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等；发现问题，及时解决或上报上级护士；能在N3指导下组织查房；协助和配合上级护士进行危重患者护理或抢救工作，能应对各种突发事件。
1.2.3 护士绩效分配
护士绩效分配按岗位系数、工作量、满意度、护理质量和安全等综合指标进行分配。岗位系数占30%，其中N3级护士系数为1.5，N2级护士系数为1.0，N1级护士系数0.8，办公护士岗位系数为0.7，治疗护士岗位系数为0.6，准备护士岗位系数为1.0；工作量占50%；满意度占5%；护理质量占10%；护理安全占5%。
1.2.4护理排班模式
临床护士实习弹性排班制[4]，将班次设为两班制，8：00-18：00；18：00-次日8：00，最大限度减少交接班次数，保证患者安全。将全体护士按岗位划分为办公班、准备班、消毒班、外勤班、治疗班和责任护士岗。责任护士分成五组，每组由1-2名N3护士带领若干名N2、N1护士和若干名岗前实习护士组成，每组护理人员保证新老搭配、高层级与低层级搭配，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，确保患者得到连续、全程、个性化的护理，保障了医疗安全和护士的身心健康。
1.3 护士分层管理的效果评价指标
护士分层管理的效果评价指标包括以下三类：①护理质量：资料来源于护理部组织的月度护理质量考核，评价指标包括基础护理、分级护理、危重症护理、健康教育、病房管理、优质护理、护理文件书写和培训操作，每项指标采用百分制评分。②患者满意度：资料来源于护理部组织的住院患者满意度调查，调查工具为自制问卷，问卷由3个维度（护理技术操作、健康宣教、护理服务）共15个条目组成。每季度调查一次，样本量为住院患者的50%以上，由患者自行填写完成后当场收回，每份问卷以百分制计算。③护理安全：资料来源于护理部的护理安全统计报表，主要指标包括护理不良事件、护理缺陷和护理投诉的例数和发生率。以上各项资料的时间范围均为2008年-2013年，其中2008年-2010年为护士分层管理实施前阶段，2011-2013年为护士分层管理实施后阶段。
1.4 统计学方法
建立EPIDATA数据库，由两位大学生进行双遍录入。利用SPSS13.0软件进行数据分析，主要采用t检验和卡方检验等方法，以a=0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 实施护士分层管理前后护理工作质量比较，见表1
护士分层管理实施后，基础护理、分级护理、危重症护理、健康教育、病房管理、优质护理、护理文件书写和培训操作等8项护理质量得分均出现了一定幅度的提高，且测量前后各项得分差异均具有统计学意义，见表1。 2.2 实施护士分层管理前后护理安全比较，见表2
护士分层管理实施后，护理投诉、护理不良事件和护理缺陷的发生率均出现了下降，且测量前后各项指标差异均具有统计学意义，见表2。
2.3 实施护士分层管理前后患者满意度比较，见表3
护士分层管理实施后，住院患者满意度得分由95.43分提高到了97.81分，且实施前后得分差异具有统计学意义，见表3。
3 讨论
3.1 护士分层管理提高了护理质量
研究显示，实施分层管理后，护理质量明显提高。护士分层管理，岗位职责明确，每个护士严格按照岗位职责完成工作，各司其职，护士有精力和时间观察病情，落实基础护理服务措施、实施健康教育，确保患者得到更加周到、细致的护理服务，提高了护理质量[5]；完善责任护士分层竞聘方案，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素竞聘上岗，体现能级对应原则，调动了护士工作积极性；定期考核、评估，建立了竞争机制，促进护士不断提高自我业务能力，提高为患者服务的能力和水平；完善绩效考核和薪酬分配制度，按岗位系数、工作量、满意度、护理质量和护理安全等指标核算奖金，体现多劳多得，调动了护士工作主动性；临床科室实行科学的弹性排班制度，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，保证了护理质量[6]。
3.2 护士分层管理减少护理不良事件发生
研究显示，分层管理实施后护理投诉及不良事件发生率明显比分层前减少，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实施护士分层管理，各组护士对自己分管的患者比较熟悉，了解病情，保证患者得到连续、周到的护理；N3级护士工作经验丰富，负责科室重病人管理，患者更满意，减少了纠纷投诉事件的发生[7]；制定了护理岗位设置名录和岗位职责说明书，遵循科学设岗，使责任护士明确履行自身的护理职责，保障患者安全；打破岗位终身制，对护士长实行分批次科室间轮转，探讨护士长目标责任制，对周期质量不达标者或不适应护士长管理工作的调离护士长岗位，建立了能上能下的护士长管理机制，提高了护士长的综合管理水平，减少了科室不良事件的发生；建立完善的护理安全（不良事件）防范措施及奖惩办法，实行不良事件三级预警制度，将护理缺陷消除在萌芽状态，使差错发生率比以往有所下降，保证了护理安全；改革排班体制，减少交接班次数，保障了患者安全。
3.3 护士分层管理提高患者满意度
研究显示，护士分层管理前后比较差异有统计学意义。建立科学的绩效管理制度，激发了护士的工作热情及创新潜能，改善了服务态度，变被动服务为主动服务，与患者的有效沟通和交流，营造了和谐的护患关系，患者满意度提高；N3级护士工作经验丰富，负责科室重病人管理，各项业务操作娴熟，技术过硬，观察病情及时准确，患者更满意；护士分层管理，实行科学的排班制度，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，确保患者得到连续、全程、个性化的护理，保障了医疗安全和护士的身心健康。
参考文献
[1] S.E.O’Connor，J.Pearce，R.L.Smith，D.Vogeli，et al.Monitoring the quality of Pre-registration education： development，Validation and piloting of competency based performance indicators for newly qualified nurses.Nurse Educatiln Today，1999，19：334-341
[2] Yvonne Robb，Valerie Fleming，Christine Dietert.Measurement of clinical performance of nurses：a literature review.Nurse Education Today，2002，22：293-300
[3] 莫美英；陈小玲；郑清淼.分层管理模式对提高护理质量的效果研究.中国医学工程，2014年5月第22卷第5期.
[4] 李亚兰，丛媛，侯亚芳.护士分层管理在外科病区的实践体会.中国药物与临床，2013年2月第13卷第2期.
[5] 盛芝仁，麦一峰，周红娣，柳春波，陈谦，陈冬萍，陈娅莉，宋晓萍.护士分层管理的实施和体会.护理与康复，2013年2月第12卷第2期.
[6] 周红娣，盛芝仁，陈娅莉，许一平，宋晓萍.护士分层管理对提高护理质量的效果分析.护理学报，2013年1月第20卷第1B期.
[7] 陈娅莉，盛芝仁，徐海燕，任惠芬.护士分层管理在优质护理服务病房的应用体会.护理与康复，2012年3月第11卷第3期.
[关键词]护士分层管理；护理质量；满意度
中图分类号：R195 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2015）30-0074-02
目前国内护理人力资源配置不足[1，2]，如何实现护理人力资源的科学管理，完善激励机制，有效调动护理人员的积极性，提高护理质量是摆在医院管理者面前的一个重大课题[3]。2010年，我院首先开始尝试在重症医学科实施分层管理模式，取得较好效果。现报告如下：
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
研究对象为唐山市某三级甲等医院重症医学科的在职护理人员及住院患者。ICU护理人员共32名，其中4名男性，28名女性；年龄20-42岁，平均年龄25.8岁；平均工作年限8.37年；本科学历16人，大专学历16人；副主任护师1人，主管护师6人，护师7人，护士8人，未定职人员10人；护士长1人，N3护士6人，N2护士8人，N1护士7人，岗前实习护士10人。
1.2 护士分层管理的做法
1.2.1 护士分层次使用
实行护士岗位责任制，根据ICU工作年限、工作能力、技术水平、职称和学历等要素对全体护士进行综合考评，体现按岗设人、能级对应的原则。根据ICU实际情况，设立病区护士岗位（办公护士、准备护士、治疗护士、责任护士），责任护士层次设置三级护士（N3）、二级护士（N2）、一级护士（N1）三个层次。
1.2.2 制定各层级护士岗位职责
①三级护士（N3）职责：在护士长的领导下进行工作；负责本组急、危重、特级及疑难患者全部护理工作；负责本组的护理工作质量控制，制定个性化护理计划；按质量评价标准指导并检查下级护士护理工作的完成情况；负责本组心脏术后护理、血液净化技术操作及监护；组织并指导本组每两周查房、讲课一次；负责N2、N1级护士的培训工作；按时参加护理部、科室组织的各项培训及考核；负责实习生带教工作；积极撰写论文；负责落实本组护理安全风险评估、措施及各种突发事件的应急处理。②二级护士（N2）职责：在护士长领导下和N3级护士指导下进行工作；负责本组急、危重、特级患者全部护理工作；在N3级护士指导下行心脏术后及血液净化技术的护理；负责新护士、进修生、实习生的临床带教工作；负责指导本组N1级护士工作，协助、配合护士长、N3级护士妥善处理突发事件。③一级护士（N1）职责：在护士长的领导和上级护士指导下进行工作；负责病情稳定患者的全部护理工作，工作内容包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等；发现问题，及时解决或上报上级护士；能在N3指导下组织查房；协助和配合上级护士进行危重患者护理或抢救工作，能应对各种突发事件。
1.2.3 护士绩效分配
护士绩效分配按岗位系数、工作量、满意度、护理质量和安全等综合指标进行分配。岗位系数占30%，其中N3级护士系数为1.5，N2级护士系数为1.0，N1级护士系数0.8，办公护士岗位系数为0.7，治疗护士岗位系数为0.6，准备护士岗位系数为1.0；工作量占50%；满意度占5%；护理质量占10%；护理安全占5%。
1.2.4护理排班模式
临床护士实习弹性排班制[4]，将班次设为两班制，8：00-18：00；18：00-次日8：00，最大限度减少交接班次数，保证患者安全。将全体护士按岗位划分为办公班、准备班、消毒班、外勤班、治疗班和责任护士岗。责任护士分成五组，每组由1-2名N3护士带领若干名N2、N1护士和若干名岗前实习护士组成，每组护理人员保证新老搭配、高层级与低层级搭配，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，确保患者得到连续、全程、个性化的护理，保障了医疗安全和护士的身心健康。
1.3 护士分层管理的效果评价指标
护士分层管理的效果评价指标包括以下三类：①护理质量：资料来源于护理部组织的月度护理质量考核，评价指标包括基础护理、分级护理、危重症护理、健康教育、病房管理、优质护理、护理文件书写和培训操作，每项指标采用百分制评分。②患者满意度：资料来源于护理部组织的住院患者满意度调查，调查工具为自制问卷，问卷由3个维度（护理技术操作、健康宣教、护理服务）共15个条目组成。每季度调查一次，样本量为住院患者的50%以上，由患者自行填写完成后当场收回，每份问卷以百分制计算。③护理安全：资料来源于护理部的护理安全统计报表，主要指标包括护理不良事件、护理缺陷和护理投诉的例数和发生率。以上各项资料的时间范围均为2008年-2013年，其中2008年-2010年为护士分层管理实施前阶段，2011-2013年为护士分层管理实施后阶段。
1.4 统计学方法
建立EPIDATA数据库，由两位大学生进行双遍录入。利用SPSS13.0软件进行数据分析，主要采用t检验和卡方检验等方法，以a=0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 实施护士分层管理前后护理工作质量比较，见表1
护士分层管理实施后，基础护理、分级护理、危重症护理、健康教育、病房管理、优质护理、护理文件书写和培训操作等8项护理质量得分均出现了一定幅度的提高，且测量前后各项得分差异均具有统计学意义，见表1。 2.2 实施护士分层管理前后护理安全比较，见表2
护士分层管理实施后，护理投诉、护理不良事件和护理缺陷的发生率均出现了下降，且测量前后各项指标差异均具有统计学意义，见表2。
2.3 实施护士分层管理前后患者满意度比较，见表3
护士分层管理实施后，住院患者满意度得分由95.43分提高到了97.81分，且实施前后得分差异具有统计学意义，见表3。
3 讨论
3.1 护士分层管理提高了护理质量
研究显示，实施分层管理后，护理质量明显提高。护士分层管理，岗位职责明确，每个护士严格按照岗位职责完成工作，各司其职，护士有精力和时间观察病情，落实基础护理服务措施、实施健康教育，确保患者得到更加周到、细致的护理服务，提高了护理质量[5]；完善责任护士分层竞聘方案，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素竞聘上岗，体现能级对应原则，调动了护士工作积极性；定期考核、评估，建立了竞争机制，促进护士不断提高自我业务能力，提高为患者服务的能力和水平；完善绩效考核和薪酬分配制度，按岗位系数、工作量、满意度、护理质量和护理安全等指标核算奖金，体现多劳多得，调动了护士工作主动性；临床科室实行科学的弹性排班制度，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，保证了护理质量[6]。
3.2 护士分层管理减少护理不良事件发生
研究显示，分层管理实施后护理投诉及不良事件发生率明显比分层前减少，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实施护士分层管理，各组护士对自己分管的患者比较熟悉，了解病情，保证患者得到连续、周到的护理；N3级护士工作经验丰富，负责科室重病人管理，患者更满意，减少了纠纷投诉事件的发生[7]；制定了护理岗位设置名录和岗位职责说明书，遵循科学设岗，使责任护士明确履行自身的护理职责，保障患者安全；打破岗位终身制，对护士长实行分批次科室间轮转，探讨护士长目标责任制，对周期质量不达标者或不适应护士长管理工作的调离护士长岗位，建立了能上能下的护士长管理机制，提高了护士长的综合管理水平，减少了科室不良事件的发生；建立完善的护理安全（不良事件）防范措施及奖惩办法，实行不良事件三级预警制度，将护理缺陷消除在萌芽状态，使差错发生率比以往有所下降，保证了护理安全；改革排班体制，减少交接班次数，保障了患者安全。
3.3 护士分层管理提高患者满意度
研究显示，护士分层管理前后比较差异有统计学意义。建立科学的绩效管理制度，激发了护士的工作热情及创新潜能，改善了服务态度，变被动服务为主动服务，与患者的有效沟通和交流，营造了和谐的护患关系，患者满意度提高；N3级护士工作经验丰富，负责科室重病人管理，各项业务操作娴熟，技术过硬，观察病情及时准确，患者更满意；护士分层管理，实行科学的排班制度，保证了工作量大、夜班和高风险时段护士配置，确保患者得到连续、全程、个性化的护理，保障了医疗安全和护士的身心健康。
参考文献
[1] S.E.O’Connor，J.Pearce，R.L.Smith，D.Vogeli，et al.Monitoring the quality of Pre-registration education： development，Validation and piloting of competency based performance indicators for newly qualified nurses.Nurse Educatiln Today，1999，19：334-341
[2] Yvonne Robb，Valerie Fleming，Christine Dietert.Measurement of clinical performance of nurses：a literature review.Nurse Education Today，2002，22：293-300
[3] 莫美英；陈小玲；郑清淼.分层管理模式对提高护理质量的效果研究.中国医学工程，2014年5月第22卷第5期.
[4] 李亚兰，丛媛，侯亚芳.护士分层管理在外科病区的实践体会.中国药物与临床，2013年2月第13卷第2期.
[5] 盛芝仁，麦一峰，周红娣，柳春波，陈谦，陈冬萍，陈娅莉，宋晓萍.护士分层管理的实施和体会.护理与康复，2013年2月第12卷第2期.
[6] 周红娣，盛芝仁，陈娅莉，许一平，宋晓萍.护士分层管理对提高护理质量的效果分析.护理学报，2013年1月第20卷第1B期.
[7] 陈娅莉，盛芝仁，徐海燕，任惠芬.护士分层管理在优质护理服务病房的应用体会.护理与康复，2012年3月第11卷第3期.