探讨乙型病毒性肝炎相关的肝硬化肝癌和无肝硬化肝癌患者围术期肝衰竭和死亡的危险因素。
方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年1月至2012年12月第三军医大学西南医院1 083例行肝癌切除术的HBsAg阳性患者的临床病理资料。根据术后病理学检查结果证实有无肝硬化，将633例合并肝硬化的HBsAg阳性肝癌患者设为肝硬化组，450例无肝硬化的HBsAg阳性肝癌患者设为无肝硬化组。观察指标：(1)术中情况：手术时间、术中出血量、输血率、肝门阻断率。(2)术后情况：围术期并发症发生率、术后住院时间、围术期病死率。(3)纳入患者性别、年龄、ALT、AST、Alb、TBil、PLT、Child－Pugh分级、手术时间、术中出血量、输血、肝门阻断、肝切除范围、肿瘤数目、肿瘤直径、癌栓、肝硬化指标，分析影响HBsAg阳性肝癌患者围术期肝衰竭和死亡的危险因素。采用门诊和电话方式进行随访，复查相关实验室和影像学检查。随访时间截至2014年9月。偏态分布的计量资料用M(范围)表示，两组比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料用例数(百分比)表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型(前进法)。
结果(1)术中情况：肝硬化组患者术中出血量为500 mL(30～7 000 mL)，无肝硬化组患者术中出血量为400 mL(50～8 000 mL)，两组比较，差异有统计学意义(Z＝－2.209，P<0.05)。肝硬化组患者手术时间、输血率、肝门阻断率分别为250 min(82～715 min)、29.86%(189/633)、62.24%(394/633)，无肝硬化组患者上述指标分别为242 min(85～738 min)、27.11%(122/450)、66.67%(300/450)，两组比较，差异无统计学意义(Z＝－1.212, χ2＝0.969，2.236，P>0.05)。(2)术后情况：肝硬化组患者围术期并发症发生率为30.49%(193/633)，无肝硬化组患者围术期并发症发生率为21.11%(95/450)，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝11.851，P<0.05)。其中肝硬化组患者肺部感染、腹腔感染、肝衰竭发生率分别为6.48%(41/633)、2.69%(17/633)、5.53%(35/633)，无肝硬化组上述指标分别为3.56%(16/450)、0.89%(4/450)、1.33%(6/450)，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝4.502，4.465，12.713，P<0.05)。肝硬化组患者的术后住院时间为15 d(0～70 d)，无肝硬化组患者的术后住院时间为14 d(0～71 d)，两组比较，差异有统计学意义(Z＝－3.448，P<0.05)。肝硬化组患者和无肝硬化组患者围术期病死率分别为5.85%(37/633)和2.44%(11/450)，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝7.181，P<0.05)。(3)影响围术期肝衰竭的危险因素分析结果：①单因素分析结果显示：年龄、AST、Alb、Child－Pugh分级、手术时间、术中出血量、输血、肝切除范围、肿瘤直径、肝硬化与HBsAg阳性肝癌患者围术期肝衰竭相关(χ2＝5.013，7.979，8.855，16.968，14.148，9.764，18.511，11.749，5.534，12.713，P<0.05)；年龄、AST、Alb、Child－Pugh分级、手术时间、输血、肝切除范围、肿瘤直径与肝硬化组患者围术期肝衰竭相关(χ2＝5.877，5.380，11.087，13.672，8.849，13.170，12.418，5.805，P<0.05)；术中出血量与无肝硬化组患者围术期肝衰竭相关(P<0.05)。②多因素分析结果显示：年龄≥60岁、Child－Pugh分级为B级、手术时间>360 min、输血、肝切除范围≥3段、肝硬化是HBsAg阳性肝癌患者围术期发生肝衰竭的独立危险因素(OR＝2.285，2.716，2.315，2.159，2.459，4.322，95%可信区间：1.081～4.831，1.100～6.706，1.064～5.038，1.068～4.362，1.264～4.786，1.763～10.598，P<0.05)；Alb<38 g/L、Child－Pugh分级为B级、输血、肝切除范围≥3段是肝硬化组患者围术期发生肝衰竭的独立危险因素(OR＝2.231，2.857，2.186，2.927，95%可信区间：1.038～4.795，1.095～7.451，1.045～4.576，1.426～6.008，P<0.05)；术中出血量>1 200 mL是无肝硬化组患者围术期发生肝衰竭的独立危险因素(OR＝15.077，95%可信区间：2.695～84.353，P<0.05)。(4)影响围术期死亡的危险因素分析结果：①单因素分析结果显示：性别、Alb、TBil、Child－Pugh分级、输血、肝切除范围、肿瘤直径、癌栓、肝硬化与HBsAg阳性肝癌患者围术期死亡相关(χ2＝4.462，8.783，4.212，4.869，7.189，11.745，6.837，4.323，7.181，P<0.05)；Alb、肝切除范围、肿瘤直径与肝硬化组患者围术期死亡相关(χ2＝12.173，12.793，10.981，P<0.05)；输血、癌栓与无肝硬化组患者围术期死亡相关(χ2＝5.836，6.417，P<0.05)。②多因素分析结果显示：Alb<38 g/L、肝切除范围≥3段、肝硬化是HBsAg阳性肝癌患者围术期死亡的独立危险因素(OR＝2.560，2.657，2.567，95%可信区间：1.382～4.742，1.471～4.800，1.283～5.134，P<0.05)；Alb<38 g/L、肝切除范围≥3段、肿瘤直径≥5 cm是肝硬化组患者围术期死亡的独立危险因素(OR＝3.003，2.533，3.060，95%可信区间：1.495～6.034，1.251～5.128，1.135～8.251，P<0.05)；输血、癌栓是无肝硬化组患者围术期死亡的独立危险因素(OR＝3.755，4.036，95%可信区间：1.047～13.467，1.126～14.469，P<0.05)。
结论肝硬化是影响HBsAg阳性肝癌患者围术期肝衰竭和死亡的独立危险因素。肝硬化肝癌患者出现围术期肝衰竭和死亡的风险明显高于肝癌无肝硬化患者，并且影响其围术期肝衰竭和死亡的危险因素也不相同。