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【摘要】 目的：研究分析活髓后牙龋洞用3M TM ESPE Filtek P60后牙专用纳米复合树脂充填修复后牙髓反应原因。方法：据后牙龋一类窝洞的深度，将109颗患牙分为深层窝洞组（位于釉牙本质界下1.5～2 mm）31颗，中层窝洞组（位于釉牙本质界下1～1.5 mm）46颗，浅层窝洞组（位于釉牙本质界下0.5～1 mm）32颗。其中，深层窝洞用Dycal护髓，GIC垫底后用3M P60纳米复合树脂充填修复，中层窝洞和浅层窝洞直接用P60复合树脂充填。充填修复后2周、1个月和12个月进行复查。结果：深层窝洞组激发痛的发生率为45.16%， 中层窝洞组为27.78%，浅层窝洞组为6.25%。经 字2检验，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：3M P60复合树脂应用于活随后牙深层窝洞的充填修复时，复合树脂中的未聚合单体、自酸蚀粘接系统、固化灯照射时间过长，强度过大、产生的热量和边缘微渗漏形成的细菌侵入等因素，对牙髓均会引起不同程度的影响。
【关键词】 纳米复合树脂； 充填修复； 牙髓反应； 临床研究.
本文对109颗后牙浅、中、深龋采用3M P60纳米树脂充填材料进行牙体充填，以术后对牙髓敏感发生率及术后敏感程度进行临床观察研究比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择郑州大学一附院门诊患者86例，男40例，女46人，共109颗后牙龋洞，磨牙86颗，双尖牙23颗，均为Ⅰ类龋齿。初诊时无任何不适症状或遇冷刺激一过性痛，无自发痛史。将109颗患牙分为深层窝洞组（位于釉牙本质界下1.5～2 mm），共31颗；中层窝洞组（位于釉牙本质界下1～1.5 mm），共46颗，浅层窝洞组（位于釉牙本质界下0.5～
1 mm）共32颗。充填修复后2周、1个月、12个月进行复查。
1.2 材料 （1）复合树脂： 3M ESPE Filtek TM P60后牙复合树脂 （批号为N279984的美国3M ESPE公司产品 ）。（2）粘接剂：（全酸湿粘接系统Adper TM Single Bond2，自酸蚀粘接系统，美国3M ESPE公司产品）；Gluma one bond （瑞士康特公司生产，批号0206 JF 741）。（3）光固化机（LED）：法国赛特力公司生产，光照强度为1100 mW/cm2。
1.3 方法 常规彻底去除干净龋坏组织后，达牙本质中深层，采用改良式牙体预备洞型，在所有洞缘预备45°洞斜面，隔湿、消毒，深层窝洞用Dycal氢氧化钙制剂护髓，玻璃离子垫底，酸蚀15 s，彻底冲洗酸蚀牙面5 s，再隔湿，干燥，均匀涂抹粘接剂两遍，轻吹匀3～5 s， 光照10 s，用 Filet TM P60复合树脂分层充填，每层充填厚度<2 mm，光照20 s，修整外形， 调牙合，抛光。
2 结果
3 讨论
复合树脂材料已被广泛应用于牙体修复领域，虽然不断改进，性能得到了较大提高，但仍存在一定缺点，主要表现在聚合时的体积收缩，以致牙体-修复体界面产生微渗漏，继而出现术后敏感、继发龋坏等，影响充填修复效果[1]。临床应用的复合树脂材料大都为甲基丙烯酸类复合树脂，此类3M Filtek TM P60树脂的聚合收缩范围约为1.5%～5%[2]。3M ESPE Filtek TM P60复合树脂对牙髓有影响，是由于光固化复合树脂本身导致不同程度的牙髓损害[3-4]。
复合树脂由于美观、环保、具有粘结性和良好的机械性能等优点，其临床应用范围越来越广，预备斜面可以增加牙体颜色组织的粘结面积，斜面使釉柱末端得以暴露，能获得有效的酸蚀，酸蚀面的增加使得树脂对釉质的粘结力更大，修复材料保留时间延长，微渗漏减少，边缘着色减少[5]。咬合面深层窝洞用3MP60纳米复合树脂充填后，牙髓激发痛和自发痛发生率较高。 （1）充填材料 3M P60复合树脂本身导致不同程度的牙髓损害[6]。复合树脂内的低分子有机聚合体成分会通过牙本质小管对牙髓产生刺激。当充填体固化不完全会有较多的未聚和单体成分时，光固化复合树脂材料内的游离化学物质；同时，采取护髓、垫底不当，对牙髓的刺激较明显，患者会出现牙髓激发痛，牙髓炎症以及牙髓坏死等。深层窝洞采用3M P60纳米复合树脂充填，2周内发生激发痛的患者明显高于中层及浅层窝洞充填组；1个月后复诊的患者有牙髓激发痛的多伴有自发痛，牙髓多为炎症充血状态。（2）固化产热对牙髓有影响，深层窝洞的牙本质较薄，距牙髓较近，采用Dycal氢氧化钙制剂护髓和玻璃离子垫底措施，以减少复合树脂中的毒性物质和细菌的侵入。但这两种材料并无隔热作用，当复合树脂光固化时，髓腔温度仍会上升[7]。另外，光照时间过长，距离过远，强度过大。没有移动光固化灯，使光照不均匀，刺激牙髓[8]，产生暂时性牙髓充血。（3）由表2可知，经2周的临床观察，认为自酸蚀粘接系统对牙髓也有影响，由于酸蚀可以使牙本质小管通透性增加，从而使复合树脂中有害成分，例如，复合树脂内的未聚合的单体成分和经微漏渗入的细菌等因素更易侵入牙髓，引起牙髓的激惹痛或牙髓炎症状。本研究中笔者发现，近1年的复诊患者中少数微渗漏的存在导致细菌侵入成为牙髓的主要刺激因素。总之，材料本身对牙髓的刺激没有因微渗漏引起而导致的牙髓反应大，而发生严重反应的患牙窝洞中均存在细菌，故细菌是刺激牙髓的主要因素。（4）充填术后牙髓敏感发生率： 1周～12个月内有3颗出现自发痛，是由于不准确的护髓和垫底，牙髓的状态估计不足，牙髓有时已有充血或慢性炎症状态。制备洞型时，机械性摩擦产热对牙髓的刺激[8]；酸蚀牙釉质时间过长，冲洗不彻底，导致釉质过度脱矿，使牙本质及牙髓受到刺激。其原因是牙本质小管敞开，酸蚀剂内的磷酸可渗入其内刺激牙髓，引起牙髓损害。总之，在垫底厚度不足、机械备洞、酸蚀等刺激因素下易发生牙髓充血或炎症状态。
复合树脂的聚合收缩一直被认为是其主要缺点之一，聚合收缩型甲基丙烯酸类后牙树脂P60也是微渗漏发生的主要原因。因此，开发低聚合收缩甚至无聚合收缩的复合树脂一直是研究热点，有待于进一步开发研究。 参考文献
[1] Giachetti，Russo D S，Bambi C，et al. Review of polymerization shrinkage stress：current techniques for posterior direct resin restorations[J].J Contemp Dent Prac ， 2006，7（4）：79-88.
[2] Ferracane J L.Developing a more complete understanding of stresses produced in dental composites during polymerization[J].Dent Mater，2005 ， 21（1）： 36-42.
[3] Elbaum R，Remusat M，Brouillet J L. Biocompatibility of an enamel-dentin adhesive[J]. Quint Int，1992，23 （11）： 773.
[4]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：94-104.
[5] Goldberg M， Lasfargues J J， Legrand J M.J Dent， Clinical testing of dental materials-histological consid erations[J].J Dent，1994， 22（suppl2）： 25.
[6] Goodis H E， White J M， Marshall S J. The effect of glass ionomer liners in lowering pulp temperatures during composite placement in Vitro[J].Dent Mater，1993，9（3）：146-150.
[7]余朱一.光固化复合树脂的光照时间和距离对其固化作用的实验研究[J]. 中华口腔医学杂志，1994，29（6）：366.
[8]本刊编辑部综合. 光固化复合树脂临床应用的疗效分析[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，1997，7（3）：214.
（收稿日期：2013-06-27） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 纳米复合树脂； 充填修复； 牙髓反应； 临床研究.
本文对109颗后牙浅、中、深龋采用3M P60纳米树脂充填材料进行牙体充填，以术后对牙髓敏感发生率及术后敏感程度进行临床观察研究比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择郑州大学一附院门诊患者86例，男40例，女46人，共109颗后牙龋洞，磨牙86颗，双尖牙23颗，均为Ⅰ类龋齿。初诊时无任何不适症状或遇冷刺激一过性痛，无自发痛史。将109颗患牙分为深层窝洞组（位于釉牙本质界下1.5～2 mm），共31颗；中层窝洞组（位于釉牙本质界下1～1.5 mm），共46颗，浅层窝洞组（位于釉牙本质界下0.5～
1 mm）共32颗。充填修复后2周、1个月、12个月进行复查。
1.2 材料 （1）复合树脂： 3M ESPE Filtek TM P60后牙复合树脂 （批号为N279984的美国3M ESPE公司产品 ）。（2）粘接剂：（全酸湿粘接系统Adper TM Single Bond2，自酸蚀粘接系统，美国3M ESPE公司产品）；Gluma one bond （瑞士康特公司生产，批号0206 JF 741）。（3）光固化机（LED）：法国赛特力公司生产，光照强度为1100 mW/cm2。
1.3 方法 常规彻底去除干净龋坏组织后，达牙本质中深层，采用改良式牙体预备洞型，在所有洞缘预备45°洞斜面，隔湿、消毒，深层窝洞用Dycal氢氧化钙制剂护髓，玻璃离子垫底，酸蚀15 s，彻底冲洗酸蚀牙面5 s，再隔湿，干燥，均匀涂抹粘接剂两遍，轻吹匀3～5 s， 光照10 s，用 Filet TM P60复合树脂分层充填，每层充填厚度<2 mm，光照20 s，修整外形， 调牙合，抛光。
2 结果
3 讨论
复合树脂材料已被广泛应用于牙体修复领域，虽然不断改进，性能得到了较大提高，但仍存在一定缺点，主要表现在聚合时的体积收缩，以致牙体-修复体界面产生微渗漏，继而出现术后敏感、继发龋坏等，影响充填修复效果[1]。临床应用的复合树脂材料大都为甲基丙烯酸类复合树脂，此类3M Filtek TM P60树脂的聚合收缩范围约为1.5%～5%[2]。3M ESPE Filtek TM P60复合树脂对牙髓有影响，是由于光固化复合树脂本身导致不同程度的牙髓损害[3-4]。
复合树脂由于美观、环保、具有粘结性和良好的机械性能等优点，其临床应用范围越来越广，预备斜面可以增加牙体颜色组织的粘结面积，斜面使釉柱末端得以暴露，能获得有效的酸蚀，酸蚀面的增加使得树脂对釉质的粘结力更大，修复材料保留时间延长，微渗漏减少，边缘着色减少[5]。咬合面深层窝洞用3MP60纳米复合树脂充填后，牙髓激发痛和自发痛发生率较高。 （1）充填材料 3M P60复合树脂本身导致不同程度的牙髓损害[6]。复合树脂内的低分子有机聚合体成分会通过牙本质小管对牙髓产生刺激。当充填体固化不完全会有较多的未聚和单体成分时，光固化复合树脂材料内的游离化学物质；同时，采取护髓、垫底不当，对牙髓的刺激较明显，患者会出现牙髓激发痛，牙髓炎症以及牙髓坏死等。深层窝洞采用3M P60纳米复合树脂充填，2周内发生激发痛的患者明显高于中层及浅层窝洞充填组；1个月后复诊的患者有牙髓激发痛的多伴有自发痛，牙髓多为炎症充血状态。（2）固化产热对牙髓有影响，深层窝洞的牙本质较薄，距牙髓较近，采用Dycal氢氧化钙制剂护髓和玻璃离子垫底措施，以减少复合树脂中的毒性物质和细菌的侵入。但这两种材料并无隔热作用，当复合树脂光固化时，髓腔温度仍会上升[7]。另外，光照时间过长，距离过远，强度过大。没有移动光固化灯，使光照不均匀，刺激牙髓[8]，产生暂时性牙髓充血。（3）由表2可知，经2周的临床观察，认为自酸蚀粘接系统对牙髓也有影响，由于酸蚀可以使牙本质小管通透性增加，从而使复合树脂中有害成分，例如，复合树脂内的未聚合的单体成分和经微漏渗入的细菌等因素更易侵入牙髓，引起牙髓的激惹痛或牙髓炎症状。本研究中笔者发现，近1年的复诊患者中少数微渗漏的存在导致细菌侵入成为牙髓的主要刺激因素。总之，材料本身对牙髓的刺激没有因微渗漏引起而导致的牙髓反应大，而发生严重反应的患牙窝洞中均存在细菌，故细菌是刺激牙髓的主要因素。（4）充填术后牙髓敏感发生率： 1周～12个月内有3颗出现自发痛，是由于不准确的护髓和垫底，牙髓的状态估计不足，牙髓有时已有充血或慢性炎症状态。制备洞型时，机械性摩擦产热对牙髓的刺激[8]；酸蚀牙釉质时间过长，冲洗不彻底，导致釉质过度脱矿，使牙本质及牙髓受到刺激。其原因是牙本质小管敞开，酸蚀剂内的磷酸可渗入其内刺激牙髓，引起牙髓损害。总之，在垫底厚度不足、机械备洞、酸蚀等刺激因素下易发生牙髓充血或炎症状态。
复合树脂的聚合收缩一直被认为是其主要缺点之一，聚合收缩型甲基丙烯酸类后牙树脂P60也是微渗漏发生的主要原因。因此，开发低聚合收缩甚至无聚合收缩的复合树脂一直是研究热点，有待于进一步开发研究。 参考文献
[1] Giachetti，Russo D S，Bambi C，et al. Review of polymerization shrinkage stress：current techniques for posterior direct resin restorations[J].J Contemp Dent Prac ， 2006，7（4）：79-88.
[2] Ferracane J L.Developing a more complete understanding of stresses produced in dental composites during polymerization[J].Dent Mater，2005 ， 21（1）： 36-42.
[3] Elbaum R，Remusat M，Brouillet J L. Biocompatibility of an enamel-dentin adhesive[J]. Quint Int，1992，23 （11）： 773.
[4]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：94-104.
[5] Goldberg M， Lasfargues J J， Legrand J M.J Dent， Clinical testing of dental materials-histological consid erations[J].J Dent，1994， 22（suppl2）： 25.
[6] Goodis H E， White J M， Marshall S J. The effect of glass ionomer liners in lowering pulp temperatures during composite placement in Vitro[J].Dent Mater，1993，9（3）：146-150.
[7]余朱一.光固化复合树脂的光照时间和距离对其固化作用的实验研究[J]. 中华口腔医学杂志，1994，29（6）：366.
[8]本刊编辑部综合. 光固化复合树脂临床应用的疗效分析[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，1997，7（3）：214.
（收稿日期：2013-06-27） （本文编辑：陈丹云）