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摘 要 目的：分析我院住院电子病历合理用药情况。方法：随机抽取我院2011年10月-2012年9月住院电子病历660份，对其中的用药情况进行统计、分析。结果：660份电子病历中涉及用药医嘱共6 214条，其中合理用药医嘱数为6 147条，不合理用药医嘱数为67条（占1.08%）。每个月不合理医嘱数占当月医嘱数的比例分别为1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37 %和0.57%。不合理用药的医嘱中，未按抗菌药物临床应用管理规定使用抗菌药物的占19.40%；遴选药品不适宜的占8.96%；药品剂型或给药途径不适宜的占16.42%；用法用量不适宜的占50.75%；重复给药占1.49%；有配伍禁忌或不良相互作用的占2.99%。结论：医务人员应共同努力，积极采取措施，真正做到安全、有效、经济地使用药物。
关键词 住院电子病历 用药合理性 评价
中图分类号：R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）07-0019-04
药物不合理使用不仅造成药物的浪费、耽误疾病的治疗，给患者带来痛苦，还会形成药源性疾病，更严重者可导致死亡，据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年死亡的人中有14.29%死于不合理用药[1]。随着社会的进步，生命价值更加突出，人们对医疗质量要求也在不断地提高，而医疗质量的提高少不了合理用药这一重要环节。
为了提高医疗质量，了解医院住院患者合理用药情况，此次抽取了上海交通大学附属国际和平妇幼保健院部分住院电子病历，对药物应用进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
抽取2011年10月-2012年9月共12个月的住院病历，每个月每个科室随机抽取5份出院病历，共计660份。将每份病历中患者的基本情况、临床主要诊断、用药情况等进行登记，对其中一些不合理的情况进行具体分析并归类。以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、妇产科治疗指南及相关文献等为参考，先由药师单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历、存在不合理用药的病历，组织高年资的药师从患者的病情、疗程、药物作用特点、临床用药常规等方面进行综合研究分析，予以评价。评价内容涉及药物选择、用法用量、疗程、联合用药、是否存在配伍禁忌、有无潜在不良反应等，一项不合格或同时存在多项不合格均判断为不合理。
2 结果
660份电子病历中涉及用药医嘱共6 214条，其中合理用药医嘱数为6 147条（98.92%），不合理用药医嘱数为67条（1.08%）。每个月不合理医嘱数占当月医嘱数的比例分别为1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37%和0.57%。不合理用药类型及比例见表1。
3 讨论
3.1 总体情况
此次抽查住院电子病历结果显示，不合理用药医嘱条数占总医嘱条数的1.08%，说明用药基本合理。不合理用药中，用法用量不合理最多，占50.75%；其次是未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，占19.40%；药品剂型或给药途径不合理，占16.42%。从研究结果可以看出，随着处方点评、抗菌药物临床应用专项整治等活动的开展，我院医生合理用药的意识在不断增强，每个月不合理用药所占的比例在逐渐减少。
3.2 不合理用药分析
3.2.1 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
抗菌药物选用方面存在问题较多。存在无指征用药、为求保险用药、用高档药，如一类清洁手术，无其它特殊因素，预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物时机不对，术前预防使用抗菌药物可以使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。预防使用抗菌药物应在术前2 h内给药，最好是在术前0.5～1 h [2]。而术后预防用药抗菌效果不及术前预防用药。
无指征联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时考虑联合用药：①原菌尚未查明的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的多种病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少。如孕妇胎窘、双胎一胎停育、白细胞偏高、余无特殊，使用头孢拉定抗感染治疗，此处经验性选用该药是正确的；但治疗方案中却同时使用阿奇霉素片口服治疗，属于无指征联合用药。不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会增加药物的不良反应，引起二重感染。
3.2.2 遴选的药品不适宜
糖尿病患者，术后无低血糖反应等特殊情况、未经血糖监测直接使用5%葡萄糖注射液500 ml+维生素B6注射液+维生素C注射液。糖尿病患者血中胰岛素不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。手术创伤，围手术期的焦虑情绪，麻醉、手术、疼痛等及术中、术后的处理均可对糖代谢产生影响，这些因素会加重糖代谢失调，容易引起糖尿病手术并发症，所以应严密监测血糖。一般情况下使用葡萄糖补充能量时应加入一定量的胰岛素[3]。
妊娠期糖尿病患者胎窘，未监测血糖的情况下使用丹参滴注液及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。丹参滴注液的辅料为葡萄糖，250 ml中含12.5 g葡萄糖。一般不建议使用，如确需使用应同时监测血糖。低分子右旋糖酐氨基酸注射液中，右旋糖酐是由蔗糖经某些球菌发酵，使葡萄糖脱水聚合形成的高分子葡萄糖聚合物。其在体内水解后转变为较低分子量的化合物，与血浆具有同样的胶体特性，迅速代谢成葡萄糖，可作为血浆代用品[4]。糖尿病患者使用时，一般需加入一定量胰岛素。而在一些无糖尿病的患者中存在大量使用木糖醇、果糖等不合理用药情况。 3.2.3 药品剂型或给药途径不适宜
患者右卵巢畸胎瘤术前，口服硫酸阿托品。麻醉期间一旦食物、胃液等误吸入气管，可导致呼吸困难或呼吸衰竭，术后也有可能发生吸入性肺炎等并发症。为了在麻醉诱导时能排空胃内食物和液体，预防麻醉期间引起的反流、误吸，成人择期手术前需要禁食8 h、禁饮2 h。故术前口服阿托品不合理，应改成注射给药。
宫内妊娠已产，口服地诺前列酮栓。地诺前列酮是一局部作用药物，主要在其合成组织被迅速代谢，未被局部灭活的部分在循环中快速消除，通常半衰期为1～3 min。而地诺前列酮口服吸收后很快代谢，不能达到有效血药浓度，所以口服给药无效，而阴道给药直接到达作用部位，起到有效止血的作用。
3.2.4 用法用量不适宜
患者子宫肌瘤行全子宫切除术，使用注射用头孢替安2.0 g+0.9%氯化钠注射液50 ml，bid，ivgtt。大剂量使用头孢替安容易造成不良反应，有报道头孢替安发生群体性不良反应可能与日剂量过大有关[5]。头孢替安成人常用量为一日1～2 g，分2～4次给药。严重感染时（如败血症）可用至一日4 g。
注射用头孢拉定1.0 g+0.9%氯化钠注射液500 ml和注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾+0.9%氯化钠注射液250 ml。它们都是时间依赖型抗生素，其最大效能取决于给药时间间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度（MIC）的时间，它们的杀菌效应与其血药浓度在MIC以上的时间成正比。如果溶剂量过大，药物达不到MIC浓度，则起不到有效杀菌效果。所以应选择50～100 ml的生理盐水作为溶剂。
3.2.5 重复给药
妇康丸和产复康都有补气养血，排瘀生新的功效。相似药理作用的药物重复使用，增加了患者的经济支出，加重了药物的不良反应，而没有增加疗效。
3.2.6 有配伍禁忌或不良相互作用
注射用血凝酶+乳酸钠林格注射液。血凝酶自巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离和纯化而来，是一种单链糖蛋白，由17种氨基酸组成，总氨基酸数为231个，分子量39 000～43 000[6]。注射用血凝酶中含有甘露醇、明胶（水解）、氯化钙等辅料。甘露醇与乳酸钠林格有配伍禁忌。血凝酶为生物大分子，也不宜与乳酸钠林格相配伍。
蔗糖铁注射液10 ml（200 mg铁）+5%葡萄糖注射液500 ml。蔗糖铁又名氢氧化铁蔗糖复合物，多核氢氧化铁核心表面被大量共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43 kD的复合物。本品与葡萄糖注射液等溶剂有配伍禁忌，按药品说明书只能与生理盐水混合使用。同时为保证药液的稳定性，1 ml（20 mg铁）最多只能稀释到20 ml生理盐水中，不可将药液配得更稀，且药液配好后应立即使用。
4 结语
合理用药关系到患者健康安全和经济利益，需要医务工作者的高度重视和努力探索。药品说明书是合理用药的保障，医生应不断学习和熟悉药品说明书，同时要加强合理用药特别是合理使用抗菌药物的培训，巩固和提高用药水平，从源头上把好合理用药关。护士应熟悉用药常识，录入医嘱时能及时发现问题并与医生沟通。药师要深入临床，加强用药分析，对发现的不合理用药现象，及时与医生沟通，给出正确的给药方案。总之，医务人员共同努力，积极采取措施，对不合理用药给予高度关注，就一定能实现安全、有效、经济地使用药物，更好地为患者服务。
参考文献
[1] 孙忠实， 朱珠. 当代药物不良反应的特点与对策[J]. 中国医药导刊， 2003， 5（1）： 68-70.
[2] 孙言才， 史天陆， 姜玲， 等. 104例清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价[J]. 中国医院药学杂志， 2009， 29（13）： 1129-1131.
[3] 孙晓方， 肖新华. 外科手术患者的血糖管理[J]. 医学与哲学， 2010， 31（12）： 13-15.
[4] 杨锐，沈青. 基于右旋糖苷的高分子材料.Ⅰ.右旋糖苷的结构、特性、制备与应用[J]. 广州化学，2009， 34（3）： 49-59.
[5] 蒋玉梅， 王丽霞， 尹爱群. 548例注射用盐酸头孢替安不良反应相关因素评析[J]. 中国药物警戒， 2012， 9（4）： 239-241.
[6] 陈新谦， 金有豫， 汤光. 新编药物学[M].16版. 北京：人民卫生出版社， 2007：568-569.
（收稿日期：2013-01-18）
关键词 住院电子病历 用药合理性 评价
中图分类号：R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）07-0019-04
药物不合理使用不仅造成药物的浪费、耽误疾病的治疗，给患者带来痛苦，还会形成药源性疾病，更严重者可导致死亡，据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年死亡的人中有14.29%死于不合理用药[1]。随着社会的进步，生命价值更加突出，人们对医疗质量要求也在不断地提高，而医疗质量的提高少不了合理用药这一重要环节。
为了提高医疗质量，了解医院住院患者合理用药情况，此次抽取了上海交通大学附属国际和平妇幼保健院部分住院电子病历，对药物应用进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
抽取2011年10月-2012年9月共12个月的住院病历，每个月每个科室随机抽取5份出院病历，共计660份。将每份病历中患者的基本情况、临床主要诊断、用药情况等进行登记，对其中一些不合理的情况进行具体分析并归类。以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、妇产科治疗指南及相关文献等为参考，先由药师单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历、存在不合理用药的病历，组织高年资的药师从患者的病情、疗程、药物作用特点、临床用药常规等方面进行综合研究分析，予以评价。评价内容涉及药物选择、用法用量、疗程、联合用药、是否存在配伍禁忌、有无潜在不良反应等，一项不合格或同时存在多项不合格均判断为不合理。
2 结果
660份电子病历中涉及用药医嘱共6 214条，其中合理用药医嘱数为6 147条（98.92%），不合理用药医嘱数为67条（1.08%）。每个月不合理医嘱数占当月医嘱数的比例分别为1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37%和0.57%。不合理用药类型及比例见表1。
3 讨论
3.1 总体情况
此次抽查住院电子病历结果显示，不合理用药医嘱条数占总医嘱条数的1.08%，说明用药基本合理。不合理用药中，用法用量不合理最多，占50.75%；其次是未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，占19.40%；药品剂型或给药途径不合理，占16.42%。从研究结果可以看出，随着处方点评、抗菌药物临床应用专项整治等活动的开展，我院医生合理用药的意识在不断增强，每个月不合理用药所占的比例在逐渐减少。
3.2 不合理用药分析
3.2.1 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
抗菌药物选用方面存在问题较多。存在无指征用药、为求保险用药、用高档药，如一类清洁手术，无其它特殊因素，预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物时机不对，术前预防使用抗菌药物可以使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。预防使用抗菌药物应在术前2 h内给药，最好是在术前0.5～1 h [2]。而术后预防用药抗菌效果不及术前预防用药。
无指征联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时考虑联合用药：①原菌尚未查明的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的多种病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少。如孕妇胎窘、双胎一胎停育、白细胞偏高、余无特殊，使用头孢拉定抗感染治疗，此处经验性选用该药是正确的；但治疗方案中却同时使用阿奇霉素片口服治疗，属于无指征联合用药。不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会增加药物的不良反应，引起二重感染。
3.2.2 遴选的药品不适宜
糖尿病患者，术后无低血糖反应等特殊情况、未经血糖监测直接使用5%葡萄糖注射液500 ml+维生素B6注射液+维生素C注射液。糖尿病患者血中胰岛素不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。手术创伤，围手术期的焦虑情绪，麻醉、手术、疼痛等及术中、术后的处理均可对糖代谢产生影响，这些因素会加重糖代谢失调，容易引起糖尿病手术并发症，所以应严密监测血糖。一般情况下使用葡萄糖补充能量时应加入一定量的胰岛素[3]。
妊娠期糖尿病患者胎窘，未监测血糖的情况下使用丹参滴注液及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。丹参滴注液的辅料为葡萄糖，250 ml中含12.5 g葡萄糖。一般不建议使用，如确需使用应同时监测血糖。低分子右旋糖酐氨基酸注射液中，右旋糖酐是由蔗糖经某些球菌发酵，使葡萄糖脱水聚合形成的高分子葡萄糖聚合物。其在体内水解后转变为较低分子量的化合物，与血浆具有同样的胶体特性，迅速代谢成葡萄糖，可作为血浆代用品[4]。糖尿病患者使用时，一般需加入一定量胰岛素。而在一些无糖尿病的患者中存在大量使用木糖醇、果糖等不合理用药情况。 3.2.3 药品剂型或给药途径不适宜
患者右卵巢畸胎瘤术前，口服硫酸阿托品。麻醉期间一旦食物、胃液等误吸入气管，可导致呼吸困难或呼吸衰竭，术后也有可能发生吸入性肺炎等并发症。为了在麻醉诱导时能排空胃内食物和液体，预防麻醉期间引起的反流、误吸，成人择期手术前需要禁食8 h、禁饮2 h。故术前口服阿托品不合理，应改成注射给药。
宫内妊娠已产，口服地诺前列酮栓。地诺前列酮是一局部作用药物，主要在其合成组织被迅速代谢，未被局部灭活的部分在循环中快速消除，通常半衰期为1～3 min。而地诺前列酮口服吸收后很快代谢，不能达到有效血药浓度，所以口服给药无效，而阴道给药直接到达作用部位，起到有效止血的作用。
3.2.4 用法用量不适宜
患者子宫肌瘤行全子宫切除术，使用注射用头孢替安2.0 g+0.9%氯化钠注射液50 ml，bid，ivgtt。大剂量使用头孢替安容易造成不良反应，有报道头孢替安发生群体性不良反应可能与日剂量过大有关[5]。头孢替安成人常用量为一日1～2 g，分2～4次给药。严重感染时（如败血症）可用至一日4 g。
注射用头孢拉定1.0 g+0.9%氯化钠注射液500 ml和注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾+0.9%氯化钠注射液250 ml。它们都是时间依赖型抗生素，其最大效能取决于给药时间间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度（MIC）的时间，它们的杀菌效应与其血药浓度在MIC以上的时间成正比。如果溶剂量过大，药物达不到MIC浓度，则起不到有效杀菌效果。所以应选择50～100 ml的生理盐水作为溶剂。
3.2.5 重复给药
妇康丸和产复康都有补气养血，排瘀生新的功效。相似药理作用的药物重复使用，增加了患者的经济支出，加重了药物的不良反应，而没有增加疗效。
3.2.6 有配伍禁忌或不良相互作用
注射用血凝酶+乳酸钠林格注射液。血凝酶自巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离和纯化而来，是一种单链糖蛋白，由17种氨基酸组成，总氨基酸数为231个，分子量39 000～43 000[6]。注射用血凝酶中含有甘露醇、明胶（水解）、氯化钙等辅料。甘露醇与乳酸钠林格有配伍禁忌。血凝酶为生物大分子，也不宜与乳酸钠林格相配伍。
蔗糖铁注射液10 ml（200 mg铁）+5%葡萄糖注射液500 ml。蔗糖铁又名氢氧化铁蔗糖复合物，多核氢氧化铁核心表面被大量共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43 kD的复合物。本品与葡萄糖注射液等溶剂有配伍禁忌，按药品说明书只能与生理盐水混合使用。同时为保证药液的稳定性，1 ml（20 mg铁）最多只能稀释到20 ml生理盐水中，不可将药液配得更稀，且药液配好后应立即使用。
4 结语
合理用药关系到患者健康安全和经济利益，需要医务工作者的高度重视和努力探索。药品说明书是合理用药的保障，医生应不断学习和熟悉药品说明书，同时要加强合理用药特别是合理使用抗菌药物的培训，巩固和提高用药水平，从源头上把好合理用药关。护士应熟悉用药常识，录入医嘱时能及时发现问题并与医生沟通。药师要深入临床，加强用药分析，对发现的不合理用药现象，及时与医生沟通，给出正确的给药方案。总之，医务人员共同努力，积极采取措施，对不合理用药给予高度关注，就一定能实现安全、有效、经济地使用药物，更好地为患者服务。
参考文献
[1] 孙忠实， 朱珠. 当代药物不良反应的特点与对策[J]. 中国医药导刊， 2003， 5（1）： 68-70.
[2] 孙言才， 史天陆， 姜玲， 等. 104例清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价[J]. 中国医院药学杂志， 2009， 29（13）： 1129-1131.
[3] 孙晓方， 肖新华. 外科手术患者的血糖管理[J]. 医学与哲学， 2010， 31（12）： 13-15.
[4] 杨锐，沈青. 基于右旋糖苷的高分子材料.Ⅰ.右旋糖苷的结构、特性、制备与应用[J]. 广州化学，2009， 34（3）： 49-59.
[5] 蒋玉梅， 王丽霞， 尹爱群. 548例注射用盐酸头孢替安不良反应相关因素评析[J]. 中国药物警戒， 2012， 9（4）： 239-241.
[6] 陈新谦， 金有豫， 汤光. 新编药物学[M].16版. 北京：人民卫生出版社， 2007：568-569.
（收稿日期：2013-01-18）