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【摘要】目的:探讨“Y”形跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的手术方法、疗效及并发症。方法:使用“Y”形跟骨钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型53例64足，采取跟骨外侧入路，35足采用自体髂骨植骨。结果:按Maryland足部评分系统评价术后功能，本组病例总体优良率达85.9％。结论 切开复位“Y”形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折是一个较好的方法，切口设计、植骨、准确复位及坚强固定等可以减少并发症的发生。
【关键词】跟骨骨折;骨折内固定;并发症
Internal fixation treatment of intra-articular calcaneal fractures with Y-shaped calcaneal anatomic plate
CaiYanhao Lai
【Abstract】 ObjectiveTo discussthemethod, resultsandcompicationsofY-shapecalcaneal anatomic plate internal fixation treatment intra-articular calcaneal fractures. Methods64 cases in 53 patients of intra-articular calcaneal fractures(Type of Sanders Ⅱ、Ⅲ and Ⅳ ) were treated with open reduction and Y-shaped calcaneal anatomic plate internal fixation treatment. They were treated throrgh the extensile lateral approach, and 35 cases were treated with autologous lium grafting. Results The foot functions were evaluated according to Maryland Foot Score, the total excellent and fine rate was 85.9%. ConclusionOpen reduction andY-shaped calcaneal anatomic plate internal fixation treatment intra-articular calcaneal fractures is a good menthod, serious complication can be minimized by incision design, accuracy reduction, bone graft and rigid fixation.
【Keywords】Calcaneal fractures;fractures fixation, internal; complications
【中图分类号】R758 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0028-02
临床对骨干骨折的治疗和研究已经趋于成熟，近年来对关节和不规则骨骨折的临床治疗和研究正逐渐被重视。跟骨属不规则骨，同时又参与多个关节的组成，跟骨的形态和与周围骨的关系是否正常，直接影响着人的行走步态、足弓的弹性及踝关节的功能。由于高处坠落伤、交通伤逐年增加，跟骨骨折在临床上越来越常见，约占全身骨折的2％ ，其中关节内骨折较多见，占该骨折的85％ ～90％[1]。如何处理好跟骨骨折、降低致残率具有十分重要的意义, 自2001年2月～2010年8月，我院采用“Y”形钢板内固定治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折64足，疗效满意。报告如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组53例64足，男39例，女l4例；年龄l8～63岁，平均年龄38．8岁。单侧骨折42例，双侧l1例，共64足,开放性骨折8足。受伤原因：高处坠落伤38例，交通肇事15例。所有患者术前均摄x线侧位、轴位片，并行水平面和额状面CT扫描,必要时行三维CT重建。
骨折分型：Sanders分型[2]，53例64足跟骨骨折中，Ⅱ型6足，Ⅲ型21足，Ⅳ型37足。
手术时间：开放性骨折6h内行清创、骨折复位，钢板内固定术, 闭合性骨折一般在伤后6～10 d手术。如跟骨周围仔在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。
1.2 手术方法: 病人取侧卧位，采用腰麻或硬膜外麻醉，上止血带,所有病例采用外侧“L”形切口，切开皮肤后直达骨外侧壁骨膜，避免损伤腓肠神经，骨膜下剥离后连同腓骨肌将皮瓣掀开，于距骨内穿几根克氏针牵开皮瓣显露整个跟骨，远端达跟骰关节，分阶段复位骨折，依次整复跟骨后关节面、结节关节角、高度、宽度，术中“C”型臂X线机侧位观察Bohler角和Gissane角的恢复情况，并用克氏针暂时固定，选折适当长度跟骨“Y”形钢板，塑型后置人跟骨外侧，避开骨折线拧入松质骨螺钉固定, 最好有一枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突,腓骨肌腱腓骨下间隙如有狭窄要注意减压，跟骨压缩复位后骨折缺损处取自体髂骨植骨填塞。皮肤采用垂直褥式缝合，创口内置入引流管一根引流并加压包扎。缝合皮下时要注意，避免缝上腓肠神经。
1.3 术后处理: 本组病例因内固定牢固，均未行石膏外固定，术后1-2天拔除引流管，常规抗感染，术后鼓励病人行足趾及踝关节锻炼，早期扶拐无负重下床活动，骨折线模糊后逐渐负重。
2 结果
本组64足均获随访,时间5～41个月，平均l9.4个月。随访项目包括：疼痛(性质、程度等)，功能(关节活动范围、行走、攀登、拐杖等)，影像检查(跟骨侧、轴位片， CI扫描)。按Maryland足部评分系统(Maryland Foot Score)[3]评价术后功能。优(90～100分)l5足，良(75～89分)40足，可(50～74分)5足，差(<50分)4足，优良率85.9％。术后近期并发症：皮瓣坏死5例,换药后愈合。术后无血管、神经、肌腱损伤、骨髓炎的病例。远期并发症：创伤性关节炎6例,腓骨肌腱炎2例。
3 讨论
跟骨参与弹性足弓及支持足弓的组成，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大，跟骨骨折后体重的下压力、地面的反抗力和跟腱收缩力将导致跟骨骨折块移位，造成跟骨高度丢失、足弓消失、宽度增加、距下关节后关节面紊乱等畸形。这些改变使足部的生物力学结构破坏，如不及时或选折合适的治疗方法，易形成继发性扁平足，严重影响足部负重、站立及行走功能，导致永久性足跟部疼痛[4]。骨折的理想治疗方法仍是一个未解决的难题, 从骨折类型来看，I型骨折(无移位)可保守治疗；II～Ⅲ型骨折，国内外大多数学者赞成切开复位治疗；对于SandersⅣ型骨折，关节面塌陷可通过植骨来抬高，尽量恢复其平整及其与距骨的适合性。同时，尽量恢复外形(Bohler角和Gissane角)。Closby[5]报告Ⅱ型和Ⅲ型骨折经闭合治疗，结果可和差的比例很高, 而Tennent[6]的手术治疗结果优良率达90% ，尽管对跟骨骨折的治疗一直存在争论，但非手术治疗无法最大限度地恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面的平整是显而易见的事实，而这些解剖形态的恢复与否对跟骨骨折后远期足跟部疼痛有明显的意义。本组64足Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型跟骨骨折,采取手术复位“Y”形钢板内固定,优良率达85.9％。
对于严重的粉碎性骨折及关节面塌陷严重者，植骨是必要的。跟骨为松质骨 严重创伤造成骨质缺损不可避免,植骨可避免骨折复位后跟骨体内空虚状态，提供一定的力学支撑，并提供骨骼生长的框架及原材料，并可加入骨生长因子,促进骨折愈台． 有利于患肢早期功能锻炼[7], 植骨材料可采用自体骨、同种异体骨、人工合成材料，但以自体骨植骨为佳，较异体骨能减少感染，皮肤坏死等并发症,本组35足采用自体髂骨植骨,术后骨折愈合良好。
跟骨关节内骨折内固定手术常见早期并发症有复位和固定不良，皮肤坏死，感染，腓肠神经损伤和腓骨长、短肌腱损伤等；而晚期并发症主要是距下关节炎[8]。复位不良主要由于手术采取外侧L行切口,跟骨内侧暴露不佳,不能直接观察内侧壁复位情况,术中透视有时不能真实反映骨折复位情况,可在术中行跟骨轴位反复透视。有文献报道跟骨外侧切口的皮坏死发生率为10%-50%[9],本组病例中早期发生4例,后期1例,发生部位为L行拐角顶点处,考虑与皮瓣血供不足有关,后期手术我们延长切口,加大拐角弧度,坏死率明显下降。跟骨主要由松质骨构成,骨折后骨压缩严重,尤其是Ⅲ,Ⅳ型骨折,复位都大都都骨缺损,这就决定了内固定为有限固定,为预防固定不良,术后骨折块移位,手术多采取植骨,另外为获取较为坚强的固定,固定螺钉应保证有一枚从后关节面下自跟骨外侧壁斜向内上方固定载距突。距下关节的创伤性关节炎是影响跟骨骨折中远期疗效的重要原因之一 。本组发现6例，占9.4%,除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。因此，重视骨折块的解剖复位和有效内固定，尤其是关节面的恢复是预防晚期疼痛的有效措施。距下关节炎引起的疼痛，使用止痛药物、理疗或穿特制鞋后一般可耐受行走；严重影响行走时，目前多数作者主张行距下关节融合术来治疗。
参考文献
[1] 张铁良,于建华. 跟骨关节内骨折. 中华骨科杂志. 2007. 20:117-120
[2] Sanders R. Fortin P.et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular Calcaneal fractures: results using a prognostic computed lomography scan classif- Ication. Clin Orthop.2005.(290):87-95
[3] Kitaoka HB. Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sandder M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, Midfoot, hallux, and lesser toes, Foot Ankle Int.2007.15:349-353
[4] 王亦璁，孟继懋，郭子恒.等．骨与关节损伤[M]．第2版。北京；人民卫生出版社．2006．750—755
[5] Closby LA，Fitzgihbons T：lntraarticular calcaneal fracture：results of closed treatment[J]．Clin Orthop。2005．47:290
[6] Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD，et a1．The operative management of displaced intra—articular fractures of the calcaneum：a twocenter study using a defined protoco1．Injury[J]．Int.J．Care Injured 2005.32:491
[7] 邓玉海,许建中,王序全. 跟骨骨折的手术治疗[J]. 临床骨科杂志. 2008.5(4):254-255
[8] 高堂成,张春才,张庆宏.等. 跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析. 中华骨科杂志. 2007.1(25):41-45
[9] Benirschke SK, Sangeorzan BJ, Extensive intra-articular fractures of the foot. Surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop,2005.(292):128-134.
作者单位：511436 广州市番禺区新造医院
【关键词】跟骨骨折;骨折内固定;并发症
Internal fixation treatment of intra-articular calcaneal fractures with Y-shaped calcaneal anatomic plate
CaiYanhao Lai
【Abstract】 ObjectiveTo discussthemethod, resultsandcompicationsofY-shapecalcaneal anatomic plate internal fixation treatment intra-articular calcaneal fractures. Methods64 cases in 53 patients of intra-articular calcaneal fractures(Type of Sanders Ⅱ、Ⅲ and Ⅳ ) were treated with open reduction and Y-shaped calcaneal anatomic plate internal fixation treatment. They were treated throrgh the extensile lateral approach, and 35 cases were treated with autologous lium grafting. Results The foot functions were evaluated according to Maryland Foot Score, the total excellent and fine rate was 85.9%. ConclusionOpen reduction andY-shaped calcaneal anatomic plate internal fixation treatment intra-articular calcaneal fractures is a good menthod, serious complication can be minimized by incision design, accuracy reduction, bone graft and rigid fixation.
【Keywords】Calcaneal fractures;fractures fixation, internal; complications
【中图分类号】R758 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0028-02
临床对骨干骨折的治疗和研究已经趋于成熟，近年来对关节和不规则骨骨折的临床治疗和研究正逐渐被重视。跟骨属不规则骨，同时又参与多个关节的组成，跟骨的形态和与周围骨的关系是否正常，直接影响着人的行走步态、足弓的弹性及踝关节的功能。由于高处坠落伤、交通伤逐年增加，跟骨骨折在临床上越来越常见，约占全身骨折的2％ ，其中关节内骨折较多见，占该骨折的85％ ～90％[1]。如何处理好跟骨骨折、降低致残率具有十分重要的意义, 自2001年2月～2010年8月，我院采用“Y”形钢板内固定治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折64足，疗效满意。报告如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组53例64足，男39例，女l4例；年龄l8～63岁，平均年龄38．8岁。单侧骨折42例，双侧l1例，共64足,开放性骨折8足。受伤原因：高处坠落伤38例，交通肇事15例。所有患者术前均摄x线侧位、轴位片，并行水平面和额状面CT扫描,必要时行三维CT重建。
骨折分型：Sanders分型[2]，53例64足跟骨骨折中，Ⅱ型6足，Ⅲ型21足，Ⅳ型37足。
手术时间：开放性骨折6h内行清创、骨折复位，钢板内固定术, 闭合性骨折一般在伤后6～10 d手术。如跟骨周围仔在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。
1.2 手术方法: 病人取侧卧位，采用腰麻或硬膜外麻醉，上止血带,所有病例采用外侧“L”形切口，切开皮肤后直达骨外侧壁骨膜，避免损伤腓肠神经，骨膜下剥离后连同腓骨肌将皮瓣掀开，于距骨内穿几根克氏针牵开皮瓣显露整个跟骨，远端达跟骰关节，分阶段复位骨折，依次整复跟骨后关节面、结节关节角、高度、宽度，术中“C”型臂X线机侧位观察Bohler角和Gissane角的恢复情况，并用克氏针暂时固定，选折适当长度跟骨“Y”形钢板，塑型后置人跟骨外侧，避开骨折线拧入松质骨螺钉固定, 最好有一枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突,腓骨肌腱腓骨下间隙如有狭窄要注意减压，跟骨压缩复位后骨折缺损处取自体髂骨植骨填塞。皮肤采用垂直褥式缝合，创口内置入引流管一根引流并加压包扎。缝合皮下时要注意，避免缝上腓肠神经。
1.3 术后处理: 本组病例因内固定牢固，均未行石膏外固定，术后1-2天拔除引流管，常规抗感染，术后鼓励病人行足趾及踝关节锻炼，早期扶拐无负重下床活动，骨折线模糊后逐渐负重。
2 结果
本组64足均获随访,时间5～41个月，平均l9.4个月。随访项目包括：疼痛(性质、程度等)，功能(关节活动范围、行走、攀登、拐杖等)，影像检查(跟骨侧、轴位片， CI扫描)。按Maryland足部评分系统(Maryland Foot Score)[3]评价术后功能。优(90～100分)l5足，良(75～89分)40足，可(50～74分)5足，差(<50分)4足，优良率85.9％。术后近期并发症：皮瓣坏死5例,换药后愈合。术后无血管、神经、肌腱损伤、骨髓炎的病例。远期并发症：创伤性关节炎6例,腓骨肌腱炎2例。
3 讨论
跟骨参与弹性足弓及支持足弓的组成，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大，跟骨骨折后体重的下压力、地面的反抗力和跟腱收缩力将导致跟骨骨折块移位，造成跟骨高度丢失、足弓消失、宽度增加、距下关节后关节面紊乱等畸形。这些改变使足部的生物力学结构破坏，如不及时或选折合适的治疗方法，易形成继发性扁平足，严重影响足部负重、站立及行走功能，导致永久性足跟部疼痛[4]。骨折的理想治疗方法仍是一个未解决的难题, 从骨折类型来看，I型骨折(无移位)可保守治疗；II～Ⅲ型骨折，国内外大多数学者赞成切开复位治疗；对于SandersⅣ型骨折，关节面塌陷可通过植骨来抬高，尽量恢复其平整及其与距骨的适合性。同时，尽量恢复外形(Bohler角和Gissane角)。Closby[5]报告Ⅱ型和Ⅲ型骨折经闭合治疗，结果可和差的比例很高, 而Tennent[6]的手术治疗结果优良率达90% ，尽管对跟骨骨折的治疗一直存在争论，但非手术治疗无法最大限度地恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面的平整是显而易见的事实，而这些解剖形态的恢复与否对跟骨骨折后远期足跟部疼痛有明显的意义。本组64足Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型跟骨骨折,采取手术复位“Y”形钢板内固定,优良率达85.9％。
对于严重的粉碎性骨折及关节面塌陷严重者，植骨是必要的。跟骨为松质骨 严重创伤造成骨质缺损不可避免,植骨可避免骨折复位后跟骨体内空虚状态，提供一定的力学支撑，并提供骨骼生长的框架及原材料，并可加入骨生长因子,促进骨折愈台． 有利于患肢早期功能锻炼[7], 植骨材料可采用自体骨、同种异体骨、人工合成材料，但以自体骨植骨为佳，较异体骨能减少感染，皮肤坏死等并发症,本组35足采用自体髂骨植骨,术后骨折愈合良好。
跟骨关节内骨折内固定手术常见早期并发症有复位和固定不良，皮肤坏死，感染，腓肠神经损伤和腓骨长、短肌腱损伤等；而晚期并发症主要是距下关节炎[8]。复位不良主要由于手术采取外侧L行切口,跟骨内侧暴露不佳,不能直接观察内侧壁复位情况,术中透视有时不能真实反映骨折复位情况,可在术中行跟骨轴位反复透视。有文献报道跟骨外侧切口的皮坏死发生率为10%-50%[9],本组病例中早期发生4例,后期1例,发生部位为L行拐角顶点处,考虑与皮瓣血供不足有关,后期手术我们延长切口,加大拐角弧度,坏死率明显下降。跟骨主要由松质骨构成,骨折后骨压缩严重,尤其是Ⅲ,Ⅳ型骨折,复位都大都都骨缺损,这就决定了内固定为有限固定,为预防固定不良,术后骨折块移位,手术多采取植骨,另外为获取较为坚强的固定,固定螺钉应保证有一枚从后关节面下自跟骨外侧壁斜向内上方固定载距突。距下关节的创伤性关节炎是影响跟骨骨折中远期疗效的重要原因之一 。本组发现6例，占9.4%,除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。因此，重视骨折块的解剖复位和有效内固定，尤其是关节面的恢复是预防晚期疼痛的有效措施。距下关节炎引起的疼痛，使用止痛药物、理疗或穿特制鞋后一般可耐受行走；严重影响行走时，目前多数作者主张行距下关节融合术来治疗。
参考文献
[1] 张铁良,于建华. 跟骨关节内骨折. 中华骨科杂志. 2007. 20:117-120
[2] Sanders R. Fortin P.et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular Calcaneal fractures: results using a prognostic computed lomography scan classif- Ication. Clin Orthop.2005.(290):87-95
[3] Kitaoka HB. Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sandder M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, Midfoot, hallux, and lesser toes, Foot Ankle Int.2007.15:349-353
[4] 王亦璁，孟继懋，郭子恒.等．骨与关节损伤[M]．第2版。北京；人民卫生出版社．2006．750—755
[5] Closby LA，Fitzgihbons T：lntraarticular calcaneal fracture：results of closed treatment[J]．Clin Orthop。2005．47:290
[6] Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD，et a1．The operative management of displaced intra—articular fractures of the calcaneum：a twocenter study using a defined protoco1．Injury[J]．Int.J．Care Injured 2005.32:491
[7] 邓玉海,许建中,王序全. 跟骨骨折的手术治疗[J]. 临床骨科杂志. 2008.5(4):254-255
[8] 高堂成,张春才,张庆宏.等. 跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析. 中华骨科杂志. 2007.1(25):41-45
[9] Benirschke SK, Sangeorzan BJ, Extensive intra-articular fractures of the foot. Surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop,2005.(292):128-134.
作者单位：511436 广州市番禺区新造医院