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摘要：糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，吾师认为糖尿病肾病主要是以阴虚为本，燥热为标，日久则阴损及阳、脾肾亏虚、水湿内停、瘀血阻络。水湿、瘀血、浊毒是糖尿病肾病发生发展过程中的病理产物。故常用健脾补肾、活血化瘀之加味治浊固本丸来治疗糖尿病肾病。
关键词：加味治浊固本丸；浊毒内蕴；水湿；瘀血
中图分类号：R587.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）09-0027-02
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。但对糖尿病肾病初期的预防和治疗，西药目前没有太好的治疗效果。而近年来中医药对本病的治疗已取得显著进展。中药治疗以其毒副作用小、一方多效，弥补了单纯应用西药治疗的缺陷。吾师周静是天津中医药大学第一附属医院硕士研究生导师，副主任医师，长期从事糖尿病及其并发症的研究，笔者有幸随师侍诊，见师诊治多例2型糖尿肾病患者，疗效良好，感慨于斯，故简述其临证经验，以资众鉴。
1病因病机
吾师认为：从西医学角度分析，糖尿病肾病是由于体内长期高血糖引起肾小球高灌注、高滤过，导致肾小球基底膜增厚，系膜扩张以及胞外基质增生，从而出现蛋白尿、水肿等症状的疾病。从传统中医学角度分析，本病属于消渴病继发的“尿浊”、“肾劳”、“溺毒”“水肿”、“关格”等。糖尿病肾病看似属于消渴病之下消范畴，然而古代大量著作显示，历代医家多由脾肾学说入手探讨糖尿病肾病病因病机。中医认为脾失健运则精微化生输布失常，脾不能升清，则精微下注，发为蛋白尿；另一方面久病入络、久病入血，消渴病日久，随病情发展，肾虚精伤，肾气不固，失于封藏，精气下泄而为蛋白尿。若患者长期脾肾亏虚，气血津液不能濡养肾脏，致使肾精亏竭，而不能分清降浊，湿浊溺毒内停而成糖尿病肾病。
2方药简介
治浊固本丸又名消浊固本丸，出自明代虞抟所著的《医学正传》卷六引东垣方。本方由莲花须、黄连、白茯苓、砂仁、益智、半夏、黄柏、炙甘草、猪苓组成。此方清热利湿，固肾健脾，主治下焦湿热、便浊遗精、小便频数。根据中医异病同治，一方多用的原则，吾师发现治浊固本丸对早期2型糖尿病肾病的治疗有显著疗效。方中黄连、黄柏清热燥湿，化体内湿热之浊毒；莲须固肾涩精，使肾中精微物质不能脱也；茯苓、猪苓淡渗利湿，健脾补肾；半夏调脾和胃，化痰除浊；湿热多因郁滞，故用砂仁，益智仁辛温利气，又能固肾强脾，既以散留滞之气，且佐连、柏之寒；炙甘草利中而补土，调和诸药。同时吾师认为消渴病以阴虚为本，燥热为标，日久则阴损及阳、脾肾亏乏、水湿内停、瘀血阻络；水湿、瘀血、浊毒是糖尿病肾病发生发展过程中的病理产物。水湿、瘀血博结，浊毒痹阻脉络是本病发病关键。固在原方上加活血化瘀之药以对症治疗。加酒大黄行瘀通经、泻热通便；益母草活血化瘀、利水消肿；气为血之帅，气行则血行，加入血中之气药川芎，以行血去瘀。根据现代临床研究表明：中药黄连的主要成分为小檗碱，小檗碱可通过提高胰岛素受体的表达、增强胰岛素敏感性、促进胰岛素的释放与分泌、促进糖酵解、增加肝细胞对葡萄糖的消耗等多方面来发挥降糖作用[1]。川黄柏也含有大量的小檗碱，也具有同等降糖效果[2]。甘草作为中医中最常用的中药之一，其降糖机制也较为多样性，其通过保护胰腺β细胞，刺激胰岛素表达和分泌、改善胰岛素抵抗；通过抑制α-葡萄糖昔酶延缓肠道吸收葡萄糖来达到降糖目的[3]。同时实验证明：大黄不仅能够通过多途经降低血糖，而且能抑制肾系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，延缓肾小球硬化，从而改善肾血流量，保护残余肾功能，减少蛋白尿[4]。大量研究还表明：砂仁、川芎、茯苓也具有明显的降糖作用，莲须、益智仁、茯苓、猪苓、益母草在改善糖尿病肾病的发展恶化上有显著效果。
3病案举隅
于某，男，57岁。于2016年9月12日就诊于本科。患者糖尿病病史14年；糖尿病肾病史4年。近期采用甘精胰岛素（来得时）22IU；二甲双胍片（格华止）0.5 g Tid；阿卡波糖片（拜糖平）50 mg Tid；金水宝胶囊4粒 Tid治疗。就诊时症见：口干、口渴、多饮；乏力；腰膝酸软；双下肢麻木伴水肿；纳差、腹胀满、寐欠安。大便干结，2 d一行；夜尿频3～4次/日；舌红，边有齿痕，苔黄腻，舌下络瘀，脉沉细。查：血压：132/84 mmHg；糖化血红蛋白：8.2%；FBG：10.3 mmol/L；餐后2 h血糖：14.5 mmol/L；尿微量白蛋白：226.8 mg/L；尿葡萄糖4+；尿蛋白1+；肌酐：128.41 umol/L；尿素氮：7.8 mmol/L；胆固醇：5.65 mmol/L；高密度脂蛋白固醇：0.99 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：4.11 mmol/L。诊断为：2型糖尿病、2型糖尿病肾病。中医证型为：浊毒内蕴证。予中药加味治浊固本丸治疗，处方：莲花须20 g，黄连15 g，白茯苓15 g，砂仁15 g，益智15 g，半夏15 g，黄柏15 g，炙甘草15 g，猪苓15 g，酒大黄15 g，益母草15 g，川芎10 g。14剂，水煎服，200ml/次。早晚分服。原降糖方案不变，停金水宝胶囊。
二诊（10月27日）：患者诸症明显减轻；乏力消失；舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，舌下络瘀，脉沉细。查FBG：7.4 mmol/L；餐后2 h血糖：9.8 mmol/L。尿葡萄糖：3+；尿蛋白：+-。考虑患者諸症减轻，故继原方案治疗。
三诊（11月10日）患者诸症明显减轻，腰膝酸软消失，双下肢麻木消失，轻度水肿。偶有腹胀，纳可、寐安，大便正常，夜尿2次/日。舌淡红，苔薄白，舌下络瘀，脉沉细。查FBG：5.8 mmol/L；餐后2 h血糖：8.6 mmol/L。尿葡萄糖2+，尿蛋白-，考虑患者空腹血糖稍低，故甘精胰岛素减2IU，考虑患者热像减轻，故调整方药为黄连10 g，黄柏10 g，大黄10 g。继续服14剂观察。
四诊（11月26日）患者口干、口渴消失，双下肢水肿消失，腹胀满消失，纳可，大便正常，夜尿1次/日。查FBG：6.8 mmol/L；餐后2 h血糖：7.3 mmol/L。尿葡萄糖2+；尿蛋白-，考虑患者餐后血糖偏低，拜糖平为25 mg Tid。继续中药巩固治疗。五诊（12月14日）患者诸症消失，故复查相关检查。糖化血红蛋白：7.6%；FBG：6.5 mmol/L；餐后2 h血糖：8.4 mmol/L；尿微量白蛋白：22.3 mg/L，尿葡萄糖1+；尿蛋白-；肌酐：86.52 umol/L尿素氮：5.9 mmol/L。胆固醇：4.58 mmol/L高密度脂蛋白固醇：1.29 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：3.47 mmol/L。考虑患者已无明显症状，化验指标已基本正常，故停中药汤剂，嘱病人控制饮食，规律监测血糖和尿，变化随诊。
近3个月来患者定期门诊就诊，血糖控制良好。身体无明显不适。
按 吾师认为，患者目前已采用胰岛素配合二联口服药治疗。同时服用具有保护肾脏、消尿蛋白作用的金水宝胶囊，但因其血糖和尿蛋白仍控制不佳，且口干、口渴、水肿、夜尿频等临床症状较明显，故联合中药治疗尤为重要。从该病案中可以看出，加味治浊固本丸不仅能够改善糖尿病肾病前期出现的蛋白尿问题，同时在改善血糖、血脂、中医临床症状等方面也有显著性疗效。故加味治浊固本丸在治疗早期糖尿病肾病及延缓糖尿病肾病的发展及恶化具有良好的效果。
参考文献：
[1]丁阳平，叶小利.小檗碱降糖作用机制研究进展[J].中草药，2013，44（6）：763-769.
[2]董二会，王爱国.川黄柏抗糖尿病活性部位化学成分研究[J].中草药，2012，35（9）：1441-1443.
[3]张明发，沈雅琴.甘草及其有效成分抗糖尿病并发症药理作用的研究进展[J].抗感染药学，2015，12（1）：001-005.
[4]熊智慧.大黄素治疗糖尿病肾病最新研究进展[J].北方药学，2011，8（9）：36-37.
关键词：加味治浊固本丸；浊毒内蕴；水湿；瘀血
中图分类号：R587.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）09-0027-02
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。但对糖尿病肾病初期的预防和治疗，西药目前没有太好的治疗效果。而近年来中医药对本病的治疗已取得显著进展。中药治疗以其毒副作用小、一方多效，弥补了单纯应用西药治疗的缺陷。吾师周静是天津中医药大学第一附属医院硕士研究生导师，副主任医师，长期从事糖尿病及其并发症的研究，笔者有幸随师侍诊，见师诊治多例2型糖尿肾病患者，疗效良好，感慨于斯，故简述其临证经验，以资众鉴。
1病因病机
吾师认为：从西医学角度分析，糖尿病肾病是由于体内长期高血糖引起肾小球高灌注、高滤过，导致肾小球基底膜增厚，系膜扩张以及胞外基质增生，从而出现蛋白尿、水肿等症状的疾病。从传统中医学角度分析，本病属于消渴病继发的“尿浊”、“肾劳”、“溺毒”“水肿”、“关格”等。糖尿病肾病看似属于消渴病之下消范畴，然而古代大量著作显示，历代医家多由脾肾学说入手探讨糖尿病肾病病因病机。中医认为脾失健运则精微化生输布失常，脾不能升清，则精微下注，发为蛋白尿；另一方面久病入络、久病入血，消渴病日久，随病情发展，肾虚精伤，肾气不固，失于封藏，精气下泄而为蛋白尿。若患者长期脾肾亏虚，气血津液不能濡养肾脏，致使肾精亏竭，而不能分清降浊，湿浊溺毒内停而成糖尿病肾病。
2方药简介
治浊固本丸又名消浊固本丸，出自明代虞抟所著的《医学正传》卷六引东垣方。本方由莲花须、黄连、白茯苓、砂仁、益智、半夏、黄柏、炙甘草、猪苓组成。此方清热利湿，固肾健脾，主治下焦湿热、便浊遗精、小便频数。根据中医异病同治，一方多用的原则，吾师发现治浊固本丸对早期2型糖尿病肾病的治疗有显著疗效。方中黄连、黄柏清热燥湿，化体内湿热之浊毒；莲须固肾涩精，使肾中精微物质不能脱也；茯苓、猪苓淡渗利湿，健脾补肾；半夏调脾和胃，化痰除浊；湿热多因郁滞，故用砂仁，益智仁辛温利气，又能固肾强脾，既以散留滞之气，且佐连、柏之寒；炙甘草利中而补土，调和诸药。同时吾师认为消渴病以阴虚为本，燥热为标，日久则阴损及阳、脾肾亏乏、水湿内停、瘀血阻络；水湿、瘀血、浊毒是糖尿病肾病发生发展过程中的病理产物。水湿、瘀血博结，浊毒痹阻脉络是本病发病关键。固在原方上加活血化瘀之药以对症治疗。加酒大黄行瘀通经、泻热通便；益母草活血化瘀、利水消肿；气为血之帅，气行则血行，加入血中之气药川芎，以行血去瘀。根据现代临床研究表明：中药黄连的主要成分为小檗碱，小檗碱可通过提高胰岛素受体的表达、增强胰岛素敏感性、促进胰岛素的释放与分泌、促进糖酵解、增加肝细胞对葡萄糖的消耗等多方面来发挥降糖作用[1]。川黄柏也含有大量的小檗碱，也具有同等降糖效果[2]。甘草作为中医中最常用的中药之一，其降糖机制也较为多样性，其通过保护胰腺β细胞，刺激胰岛素表达和分泌、改善胰岛素抵抗；通过抑制α-葡萄糖昔酶延缓肠道吸收葡萄糖来达到降糖目的[3]。同时实验证明：大黄不仅能够通过多途经降低血糖，而且能抑制肾系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，延缓肾小球硬化，从而改善肾血流量，保护残余肾功能，减少蛋白尿[4]。大量研究还表明：砂仁、川芎、茯苓也具有明显的降糖作用，莲须、益智仁、茯苓、猪苓、益母草在改善糖尿病肾病的发展恶化上有显著效果。
3病案举隅
于某，男，57岁。于2016年9月12日就诊于本科。患者糖尿病病史14年；糖尿病肾病史4年。近期采用甘精胰岛素（来得时）22IU；二甲双胍片（格华止）0.5 g Tid；阿卡波糖片（拜糖平）50 mg Tid；金水宝胶囊4粒 Tid治疗。就诊时症见：口干、口渴、多饮；乏力；腰膝酸软；双下肢麻木伴水肿；纳差、腹胀满、寐欠安。大便干结，2 d一行；夜尿频3～4次/日；舌红，边有齿痕，苔黄腻，舌下络瘀，脉沉细。查：血压：132/84 mmHg；糖化血红蛋白：8.2%；FBG：10.3 mmol/L；餐后2 h血糖：14.5 mmol/L；尿微量白蛋白：226.8 mg/L；尿葡萄糖4+；尿蛋白1+；肌酐：128.41 umol/L；尿素氮：7.8 mmol/L；胆固醇：5.65 mmol/L；高密度脂蛋白固醇：0.99 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：4.11 mmol/L。诊断为：2型糖尿病、2型糖尿病肾病。中医证型为：浊毒内蕴证。予中药加味治浊固本丸治疗，处方：莲花须20 g，黄连15 g，白茯苓15 g，砂仁15 g，益智15 g，半夏15 g，黄柏15 g，炙甘草15 g，猪苓15 g，酒大黄15 g，益母草15 g，川芎10 g。14剂，水煎服，200ml/次。早晚分服。原降糖方案不变，停金水宝胶囊。
二诊（10月27日）：患者诸症明显减轻；乏力消失；舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，舌下络瘀，脉沉细。查FBG：7.4 mmol/L；餐后2 h血糖：9.8 mmol/L。尿葡萄糖：3+；尿蛋白：+-。考虑患者諸症减轻，故继原方案治疗。
三诊（11月10日）患者诸症明显减轻，腰膝酸软消失，双下肢麻木消失，轻度水肿。偶有腹胀，纳可、寐安，大便正常，夜尿2次/日。舌淡红，苔薄白，舌下络瘀，脉沉细。查FBG：5.8 mmol/L；餐后2 h血糖：8.6 mmol/L。尿葡萄糖2+，尿蛋白-，考虑患者空腹血糖稍低，故甘精胰岛素减2IU，考虑患者热像减轻，故调整方药为黄连10 g，黄柏10 g，大黄10 g。继续服14剂观察。
四诊（11月26日）患者口干、口渴消失，双下肢水肿消失，腹胀满消失，纳可，大便正常，夜尿1次/日。查FBG：6.8 mmol/L；餐后2 h血糖：7.3 mmol/L。尿葡萄糖2+；尿蛋白-，考虑患者餐后血糖偏低，拜糖平为25 mg Tid。继续中药巩固治疗。五诊（12月14日）患者诸症消失，故复查相关检查。糖化血红蛋白：7.6%；FBG：6.5 mmol/L；餐后2 h血糖：8.4 mmol/L；尿微量白蛋白：22.3 mg/L，尿葡萄糖1+；尿蛋白-；肌酐：86.52 umol/L尿素氮：5.9 mmol/L。胆固醇：4.58 mmol/L高密度脂蛋白固醇：1.29 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：3.47 mmol/L。考虑患者已无明显症状，化验指标已基本正常，故停中药汤剂，嘱病人控制饮食，规律监测血糖和尿，变化随诊。
近3个月来患者定期门诊就诊，血糖控制良好。身体无明显不适。
按 吾师认为，患者目前已采用胰岛素配合二联口服药治疗。同时服用具有保护肾脏、消尿蛋白作用的金水宝胶囊，但因其血糖和尿蛋白仍控制不佳，且口干、口渴、水肿、夜尿频等临床症状较明显，故联合中药治疗尤为重要。从该病案中可以看出，加味治浊固本丸不仅能够改善糖尿病肾病前期出现的蛋白尿问题，同时在改善血糖、血脂、中医临床症状等方面也有显著性疗效。故加味治浊固本丸在治疗早期糖尿病肾病及延缓糖尿病肾病的发展及恶化具有良好的效果。
参考文献：
[1]丁阳平，叶小利.小檗碱降糖作用机制研究进展[J].中草药，2013，44（6）：763-769.
[2]董二会，王爱国.川黄柏抗糖尿病活性部位化学成分研究[J].中草药，2012，35（9）：1441-1443.
[3]张明发，沈雅琴.甘草及其有效成分抗糖尿病并发症药理作用的研究进展[J].抗感染药学，2015，12（1）：001-005.
[4]熊智慧.大黄素治疗糖尿病肾病最新研究进展[J].北方药学，2011，8（9）：36-37.