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【摘要】 目的：评价疾病监测系统在甲型H1N1流感防控中的作用，为完善防控策略提供依据。方法：收集传染病疫情报告系统、流感哨点监测系统和暴发现场调查数据，进行描述流行病学分析。结果：各种监测数据为甲型H1N1流感防控提供科学依据，防控措施有效，症状监测对于集体暴发的预警意义重大。结论：进一步完善和丰富监测体系，重视监测系统评估工作。
【关键词】 疾病监测； 甲型H1N1流感
作为疾病预防控制工作最基础环节的疾病监测系统，在新世纪第一次流感大流行防控工作中是否发挥了其应有的作用，如何改进，本文收集了河南省洛阳市2009年各种不同类型的疾病监测数据进行综合分析，探讨得失，为今后减少和控制甲型H1N1流感及其他呼吸道传染病暴发提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 甲型H1N1病例数据来源于中国疾病预防控制信息系统（传染病网络直报），流感样病例（ILI）监测和流感病原学监测数据来源于国家流感哨点监测系统，因病缺课数据来源于洛阳市甲型H1N1流感暴发现场调查资料。
1.2 分析方法 采用描述性流行病学方法进行分析。
2 结果
2.1 传染病疫情报告 2009年洛阳市共报告甲型H1N1流感病例200例，其中实验室诊断病例199例，临床诊断病例1例；200例病例包括重症3例，死亡2例。4月26日（17周）开始防控工作，第26周（6月28日）首例病例报告，为一澳大利亚归国的留学生；第35周疫情骤现，为本地学校的暴发疫情；随后，疫情在低水平持续不断。见图1。
2.2 流感哨点监测 洛阳市流感哨点监测始于2005年，有3家国家级哨点医院，分别为河南科技大学第二附属医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心和汝阳县人民医院，依照国家流感监测方案每周进行流感样病例的症状监测及采集标本进行病原学诊断。
2.2.1 流感样病例监测 2009年1～26周，3家哨点医院门急诊就诊人次虽有波动，但每周平均在4000人次左右，ILI的比例维持在4%左右；从27周开始至39周，门急诊就诊人次急剧攀升，最高达近6000人每周，但ILI比例仍维持在较低水平；40周以后，ILI比例急剧攀升，最高达12%，门急诊就诊人次维持在高水平。见图2。
2.2.2 流感病原学监测 洛阳市疾病预防控制中心网络实验室于2009年5月（22周）以后开始进行流感病原学检测，2009年流感呈现混合流行的态势，前期以季节性H3为主，42周首次检测出甲型H1N1流感病毒，随后以H1N1流行为主，兼有B型流感。见图3。
2.3 因病缺课监测 洛阳市未常规开展因病缺课监测工作。2009年8月27日，新安县三高暴发甲型H1N1疫情[1—3]，共报告病例202例，其中确诊病例80例，国家、省、市、县进行了多层次详尽的调查，对疫情的现状及危险因素有了初步的分析，但对传染来源、传播机制等研究还不明确。笔者收集了该校自8月2日开学以来所有的请假条，选择其中因病请假条进行分析，见图4。
自8月2日高三年级开学之后，高三年级即有因病缺课现象，并且在8月10—14日、19—22日有两个高峰，经现场调查，学生缺课原因以发热为主，并且就诊地点在学校周围的小诊所；8月18日高二年级和高一年级开学，其中二年级正常上课，一年级进行户外军训，8月23日，因病缺课开始急剧增加，二年级较一年级为多。通过因病缺课趋势的分析，可以形成如下假设：疫情在开学之初已传入，首先在三年级蔓延，并且至少已流行2个波次；随着一、二年级新生等易感人群引入，疫情急剧上升；疫情的传播与易感人群和接触机会有密切关系，符合集体寄宿学校呼吸道传染病暴发的特点。
2.4 综合分析与评价 传染病报告系统和流感监测系统数据的综合分析，较好地描述了洛阳市甲型H1N1流感防控的进程（见表1）。从防控开始到首例输入性病例传入间隔63 d，首发病例与本地病例间隔60 d，表明外堵输入，内防扩散的流感防控策略取得较好的效果，为甲型HN11流感的防控赢得了时间；本地暴发与社区流行间隔33 d，表明暴发的控制效果明显，将疫情局限在最小的范围，降低了流行强度，减缓危害，最终仅有重症3例，死亡2例。ILI监测数据对宏观防控措施的采取具有重要的指导意义，而因病缺课监测对于局部的暴发调查意义重大。
3 讨论
3.1 传染病监测系统为疫情控制提供了本底资料 自2004年传染病网络直报系统实施以来，该系统已成为我国传染病控制的基础。从本文的数据看，传染病疫情报告系统如实记录了甲型H1N1流感疫情，对疫情的趋势、严重程度、控制措施评价提供了依据。但由于甲型H1N1流感为一种新发传染病，在全球大流行的背景下，防控初期严格的诊断标准，导致传染病报告仅有确诊病例和疑似病例[3]，后期加入了临床诊断，但仅限于暴发疫情中，病例诊断有赖于实验室检测能力；由于PCR诊断方法的不完善，加之各地实验室检测网络和检测水平的欠缺，传染病疫情报告系统的数据特异性较强而敏感性稍差。在已经确认为流行的传染病疫情防控工作中，常规的传染病疫情报告应该更加灵活，放宽诊断标准，进一步提高敏感性，才能在更广、更高的层面发挥作用。
3.2 流感哨点监测发挥了重要的作用 流感监测网络在国际上已有50多年的历史，也是我国开展较早的症状监测系统[4]之一，在本次甲型H1N1流感防控中起到了至关重要的作用。从上述分析中看，门急诊就诊人次及ILI比例的变化趋势，较好地描述了甲型H1N1流感疫情发生、发展各个阶段的状况，回答了传染病报告所不能反映的问题。在防控初始，疫情还未传入我国，门急诊就诊人次和ILI在低水平上保持稳定；随着外来输入病例出现，就诊人次急剧上升而ILI继续维持在低水平，显示虽然社会关注度提高，人们对自身健康更加重视，但仍属正常水平；学校暴发大规模出现，门急诊人次及ILI没有明显上升，病原学检测无阳性，表明暴发控制的效果十分明显，疫情由学校蔓延至社区约推迟了1个月，为社区防控赢得了时间；随着哨点监测阳性的出现，标志着疫情进入社区流行阶段，门、急诊就诊人次基本略有上升而ILI急剧上升，显示了社区流行的速度和范围；随着社区流行的推进、11月初洛阳市启动甲型H1N1流感疫苗的接种以及各项防控措施的落实，社区流行逐渐终止，这个过程大约2个月。洛阳市自2005年就开始进行流感监测工作，积累了较为丰富的经验；有三所哨点医院，有综合性医院，也有专科医院，有城市医疗机构也有农村医疗机构，数量和类型丰富，代表性较强，在本次甲型H1N1流感疫情防控工作起到不可替代的作用。 3.3 因病缺课监测系统有待进一步完善 因病缺课监测系统也是一种症状监测系统，近年来发展迅速，在突发公共卫生事件预警[5]和处置中的作用愈发突出，尤其是在学校等集体单位，地位越发重要。潘松等[6]关于学校水痘的研究实例证实，症状监测将在学校传染病预警中发挥重要作用。目前，我国还缺乏系统性的症状监测体系，很多单位开展了一些基础性工作，但缺乏系统管理，主动分析、指导和应用能力欠缺。从本次疫情看，新安三高有较为规范的学生管理制度，有请假条并保留完好，具备症状监测的雏形，但不论是教育部门还是卫生部门，都没有机构或个人对数据进行管理和分析，因此未能发现预警信号，从而导致疫情发生、发展。笔者所得到的数据仅仅是回顾性的调查，从本次疫情得到的经验充分运用在后期的甲型H1N1流感防控中，效果明显。
3.4 进一步强化监测和综合利用 在甲型HN1N流感防控工作中，不论是基于传统的传染病监测，还是基于医疗机构的流感样病例监测和基于学校、社区的症状监测，实验室监测都发挥了应用的作用，不论从国际防控级别的变化到国内防控策略的调整，从确定病原体到疫苗研制，从医疗救治到一起暴发的预警都得到了证明。随着监测技术的发展和突发事件应急处置的需要，监测系统及信息来源日趋多样化，如舆情监测信息、医疗救治信息、疫苗不良反应监测信息、药店药品销售动态，来自工厂、军队、国境检疫等多部门的信息，需要建立良好的监测机制，按照监测的基本理论进行系统的数据收集、数据挖掘、信息反馈和综合利用，并不断对监测系统进行评估和改进。
3.5 评价体系尚不完善 从目前的监测系统评价看，对监测系统运行的内部质量控制指标的评价较为成熟，有敏感性、特异性、阳性预测值等统计学指标来评价，但对于监测的目的性和实用性来说，评价还较为困难，例如在甲型H1N1流感防控中，通过症状监测发现暴发的起数，减少的经济损失和社会心理恐慌等，尚需进一步研究。本文所探讨的数据，也仅是通过描述与实际工作的符合度，缺乏具体的数据统计评价。
综上所述，常规、高效运转、敏感的监测系统为甲型H1N1流感防控做出了巨大贡献，符合实际的监测系统的不断丰富和监测能力的不断提升，必将进一步提高突发事件应急能力和传染病防控水平。
参考文献
[1] 王为民，杨少伟，尚思渊.洛阳市某中学甲型H1N1流感暴发疫情 调查[J].中国学校卫生，2010，31（1）：96—97.
[2] 于燕，朱鑫，郭万申，等.一起甲型H1N1流感大型暴发的流行特征及影响因素调查[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（5）：845—847.
[3] 张国强，郑有光，贾玉枝，等.河南省新安县三高甲型H1N1流感暴发流行临床分析[J].中外健康文摘，2009，8（11）：53—54.
[4] 张顺祥.甲型（H1N1）流感现场流行病学的几点思考[J].中华流行病学杂志，2010，30（50）：431—434.
[5] 代小秋，刘民.国内外症状监测系统发展现状及其评价框架[J].中华预防医学杂志，2010，44（6）：549—552.
[6] 潘松，王宏伟，李威，等.学校症状监测系统预警传染病暴发的实例研究[J].中国学校卫生，2008，29（12）：1107—1108.
（收稿日期：2012—07—11） （本文编辑：王宇）
【关键词】 疾病监测； 甲型H1N1流感
作为疾病预防控制工作最基础环节的疾病监测系统，在新世纪第一次流感大流行防控工作中是否发挥了其应有的作用，如何改进，本文收集了河南省洛阳市2009年各种不同类型的疾病监测数据进行综合分析，探讨得失，为今后减少和控制甲型H1N1流感及其他呼吸道传染病暴发提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 甲型H1N1病例数据来源于中国疾病预防控制信息系统（传染病网络直报），流感样病例（ILI）监测和流感病原学监测数据来源于国家流感哨点监测系统，因病缺课数据来源于洛阳市甲型H1N1流感暴发现场调查资料。
1.2 分析方法 采用描述性流行病学方法进行分析。
2 结果
2.1 传染病疫情报告 2009年洛阳市共报告甲型H1N1流感病例200例，其中实验室诊断病例199例，临床诊断病例1例；200例病例包括重症3例，死亡2例。4月26日（17周）开始防控工作，第26周（6月28日）首例病例报告，为一澳大利亚归国的留学生；第35周疫情骤现，为本地学校的暴发疫情；随后，疫情在低水平持续不断。见图1。
2.2 流感哨点监测 洛阳市流感哨点监测始于2005年，有3家国家级哨点医院，分别为河南科技大学第二附属医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心和汝阳县人民医院，依照国家流感监测方案每周进行流感样病例的症状监测及采集标本进行病原学诊断。
2.2.1 流感样病例监测 2009年1～26周，3家哨点医院门急诊就诊人次虽有波动，但每周平均在4000人次左右，ILI的比例维持在4%左右；从27周开始至39周，门急诊就诊人次急剧攀升，最高达近6000人每周，但ILI比例仍维持在较低水平；40周以后，ILI比例急剧攀升，最高达12%，门急诊就诊人次维持在高水平。见图2。
2.2.2 流感病原学监测 洛阳市疾病预防控制中心网络实验室于2009年5月（22周）以后开始进行流感病原学检测，2009年流感呈现混合流行的态势，前期以季节性H3为主，42周首次检测出甲型H1N1流感病毒，随后以H1N1流行为主，兼有B型流感。见图3。
2.3 因病缺课监测 洛阳市未常规开展因病缺课监测工作。2009年8月27日，新安县三高暴发甲型H1N1疫情[1—3]，共报告病例202例，其中确诊病例80例，国家、省、市、县进行了多层次详尽的调查，对疫情的现状及危险因素有了初步的分析，但对传染来源、传播机制等研究还不明确。笔者收集了该校自8月2日开学以来所有的请假条，选择其中因病请假条进行分析，见图4。
自8月2日高三年级开学之后，高三年级即有因病缺课现象，并且在8月10—14日、19—22日有两个高峰，经现场调查，学生缺课原因以发热为主，并且就诊地点在学校周围的小诊所；8月18日高二年级和高一年级开学，其中二年级正常上课，一年级进行户外军训，8月23日，因病缺课开始急剧增加，二年级较一年级为多。通过因病缺课趋势的分析，可以形成如下假设：疫情在开学之初已传入，首先在三年级蔓延，并且至少已流行2个波次；随着一、二年级新生等易感人群引入，疫情急剧上升；疫情的传播与易感人群和接触机会有密切关系，符合集体寄宿学校呼吸道传染病暴发的特点。
2.4 综合分析与评价 传染病报告系统和流感监测系统数据的综合分析，较好地描述了洛阳市甲型H1N1流感防控的进程（见表1）。从防控开始到首例输入性病例传入间隔63 d，首发病例与本地病例间隔60 d，表明外堵输入，内防扩散的流感防控策略取得较好的效果，为甲型HN11流感的防控赢得了时间；本地暴发与社区流行间隔33 d，表明暴发的控制效果明显，将疫情局限在最小的范围，降低了流行强度，减缓危害，最终仅有重症3例，死亡2例。ILI监测数据对宏观防控措施的采取具有重要的指导意义，而因病缺课监测对于局部的暴发调查意义重大。
3 讨论
3.1 传染病监测系统为疫情控制提供了本底资料 自2004年传染病网络直报系统实施以来，该系统已成为我国传染病控制的基础。从本文的数据看，传染病疫情报告系统如实记录了甲型H1N1流感疫情，对疫情的趋势、严重程度、控制措施评价提供了依据。但由于甲型H1N1流感为一种新发传染病，在全球大流行的背景下，防控初期严格的诊断标准，导致传染病报告仅有确诊病例和疑似病例[3]，后期加入了临床诊断，但仅限于暴发疫情中，病例诊断有赖于实验室检测能力；由于PCR诊断方法的不完善，加之各地实验室检测网络和检测水平的欠缺，传染病疫情报告系统的数据特异性较强而敏感性稍差。在已经确认为流行的传染病疫情防控工作中，常规的传染病疫情报告应该更加灵活，放宽诊断标准，进一步提高敏感性，才能在更广、更高的层面发挥作用。
3.2 流感哨点监测发挥了重要的作用 流感监测网络在国际上已有50多年的历史，也是我国开展较早的症状监测系统[4]之一，在本次甲型H1N1流感防控中起到了至关重要的作用。从上述分析中看，门急诊就诊人次及ILI比例的变化趋势，较好地描述了甲型H1N1流感疫情发生、发展各个阶段的状况，回答了传染病报告所不能反映的问题。在防控初始，疫情还未传入我国，门急诊就诊人次和ILI在低水平上保持稳定；随着外来输入病例出现，就诊人次急剧上升而ILI继续维持在低水平，显示虽然社会关注度提高，人们对自身健康更加重视，但仍属正常水平；学校暴发大规模出现，门急诊人次及ILI没有明显上升，病原学检测无阳性，表明暴发控制的效果十分明显，疫情由学校蔓延至社区约推迟了1个月，为社区防控赢得了时间；随着哨点监测阳性的出现，标志着疫情进入社区流行阶段，门、急诊就诊人次基本略有上升而ILI急剧上升，显示了社区流行的速度和范围；随着社区流行的推进、11月初洛阳市启动甲型H1N1流感疫苗的接种以及各项防控措施的落实，社区流行逐渐终止，这个过程大约2个月。洛阳市自2005年就开始进行流感监测工作，积累了较为丰富的经验；有三所哨点医院，有综合性医院，也有专科医院，有城市医疗机构也有农村医疗机构，数量和类型丰富，代表性较强，在本次甲型H1N1流感疫情防控工作起到不可替代的作用。 3.3 因病缺课监测系统有待进一步完善 因病缺课监测系统也是一种症状监测系统，近年来发展迅速，在突发公共卫生事件预警[5]和处置中的作用愈发突出，尤其是在学校等集体单位，地位越发重要。潘松等[6]关于学校水痘的研究实例证实，症状监测将在学校传染病预警中发挥重要作用。目前，我国还缺乏系统性的症状监测体系，很多单位开展了一些基础性工作，但缺乏系统管理，主动分析、指导和应用能力欠缺。从本次疫情看，新安三高有较为规范的学生管理制度，有请假条并保留完好，具备症状监测的雏形，但不论是教育部门还是卫生部门，都没有机构或个人对数据进行管理和分析，因此未能发现预警信号，从而导致疫情发生、发展。笔者所得到的数据仅仅是回顾性的调查，从本次疫情得到的经验充分运用在后期的甲型H1N1流感防控中，效果明显。
3.4 进一步强化监测和综合利用 在甲型HN1N流感防控工作中，不论是基于传统的传染病监测，还是基于医疗机构的流感样病例监测和基于学校、社区的症状监测，实验室监测都发挥了应用的作用，不论从国际防控级别的变化到国内防控策略的调整，从确定病原体到疫苗研制，从医疗救治到一起暴发的预警都得到了证明。随着监测技术的发展和突发事件应急处置的需要，监测系统及信息来源日趋多样化，如舆情监测信息、医疗救治信息、疫苗不良反应监测信息、药店药品销售动态，来自工厂、军队、国境检疫等多部门的信息，需要建立良好的监测机制，按照监测的基本理论进行系统的数据收集、数据挖掘、信息反馈和综合利用，并不断对监测系统进行评估和改进。
3.5 评价体系尚不完善 从目前的监测系统评价看，对监测系统运行的内部质量控制指标的评价较为成熟，有敏感性、特异性、阳性预测值等统计学指标来评价，但对于监测的目的性和实用性来说，评价还较为困难，例如在甲型H1N1流感防控中，通过症状监测发现暴发的起数，减少的经济损失和社会心理恐慌等，尚需进一步研究。本文所探讨的数据，也仅是通过描述与实际工作的符合度，缺乏具体的数据统计评价。
综上所述，常规、高效运转、敏感的监测系统为甲型H1N1流感防控做出了巨大贡献，符合实际的监测系统的不断丰富和监测能力的不断提升，必将进一步提高突发事件应急能力和传染病防控水平。
参考文献
[1] 王为民，杨少伟，尚思渊.洛阳市某中学甲型H1N1流感暴发疫情 调查[J].中国学校卫生，2010，31（1）：96—97.
[2] 于燕，朱鑫，郭万申，等.一起甲型H1N1流感大型暴发的流行特征及影响因素调查[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（5）：845—847.
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[5] 代小秋，刘民.国内外症状监测系统发展现状及其评价框架[J].中华预防医学杂志，2010，44（6）：549—552.
[6] 潘松，王宏伟，李威，等.学校症状监测系统预警传染病暴发的实例研究[J].中国学校卫生，2008，29（12）：1107—1108.
（收稿日期：2012—07—11） （本文编辑：王宇）