浅谈运用海恩法则 确保道口交通安全

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  一、引言
  海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者,帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
  二、海恩法则在安全管理中的应用
  “海恩法则”多被用于企业的生产管理,特别是安全管理中。许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”:只重视对事故本身进行总结,甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查,却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查;而那些未被发现的征兆与苗头,就成为下一次事故的隐患,长此以往,安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。
  具体来说,利用“海恩法则”进行生产的安全管理主要步骤如下:
  1.首先任何生产过程都要进行程序化,这样使整个生产过程都可以进行考量,这是发现事故征兆的前提。
  這种程序化体现在道口的安全管理上就是一次接车作业的规定程序,一次应急处理的规定程序和干部、工班长一次检查或跟班作业中需要检查的项点和每个项点应达到的标准等等。其目的就是对工作和管理过程中每一个程序、步骤的完成情况与规定标准比较,可以度量出没有达到标准的某个环节,找出执行者在作业、管理中某个环节步骤与标准要求的差距。这个差距就是对工作者和管理者进行考核的依据。这个差距就是事故征兆。
  如一次接车作业的程序主要包括出场时间、关杆(门)时间、与下一道口联控的时间、开杆(门)的时间。如果关杆(门)过早,就会影响公路交通,造成行人、驾驶员与道口员的口角。如果关杆(门)晚、遇有特殊情况又会发生道口交通事故。这就需要根据道口的繁忙程度、通过机动车辆的车种车型、道口的自然条件(坡度、曲线、铺面平整度),给每一处道口制定个性化的出场时间、关杆(门)时间、开杆(门)时间和与下一个道口的联控时间。这个时间的确定,必须在《哈尔滨铁路局铁路道口管理办法》(哈铁工【2014】204号)文件规定的框架内,通过对道口实际考察确定,不能图省事、拍脑门确定。
  如干部、工班长一次检查或跟班作业安排中,应包含检查道口的具体位置、检查的具体项点、检查的频次、间隔的时间等。其中最重要的是弄明白要看哪些项点,每个项点合格的标准是什么。这些项点除设备、备品等固定的物品外,还要对道口员的技术业务素质达标情况,应该知晓的形势任务和临时工作完成等情况有具体的要求(既有时限又有标准),没有达到要求和标准,就是干部、工班长的工作不到位,综上所述,干部、工班长每月必须制定明确的检查、抽查计划 ,并明确达到的标准,完成的时限,月末追踪计划的落实情况。只有这样,才能及时发现事故的征兆。
  2.对每一个程序都要划分相应的责任,可以找到相应的负责人,要让他们认识到安全生产的重要性,以及安全事故带来的巨大危害性。
  责任有两个方面的含义。一是指分内应做的事,如职责、尽责任、岗位责任等。二是指没有做好自己工作,而应承担的不利后果或强制性义务。
  从铁路道口工作的实际看,失责就是隐患,失责就可能导致事故。纵观近几年来发生在道口的交通肇事,道口员没有履行责任是事故的直接原因。如道口间联控是道口员互相提示有列车通过的主要渠道,是防止事故发生的关键环节,可这项措施在事故发生的前一段时间内若不执行,各级检查人员没有发现,最终在道口员不能自控、又没有他控的情况下导致了事故的发生。其他一些典型道口交通肇事的主要原因有道口员出场接车关杆(门)晚、不执行“先防护、后处理”原则、应急处理不会等造成的。事故的根源就是工作者和管理者没有尽到责任。工作者没有尽责发生事故,管理者失职是促使事故发生的重要因素。
  任何一件事故,只要认真分析研究,都有许多失责的环节,这些环节都体现在日常的执行标准的过程中。作为管理者就是要在日常检查职工作业过程中发现这些失责的环节进行纠偏,这样才能促使规定的标准和程序落实到每个环节中。责任是分层级的如干部到道口检查发现道口员作业标准不熟悉或应急处理程序方法不会,要追工班长对道口员培训教育的责任,同时,干部必须教会道口员标准化作业和应急处理程序。
  我们强调的典型事故案例教育就是让职工在安全的形势下,认识到不安全的诱发原因,也就是尽责、落实标准作业程序和失责、不执行标准程序得到的不同结果。让管理者(干部、工班长)认真做事,即树立责任意识、培育责任能力、落实责任行为、健全责任制度、得到责任成果。即:责任意识,是“想干事”;责任能力,是“能干事”;责任行为,是“真干事”;责任制度,是“可干事”;责任成果,是“干成事”。
  3.根据作业程序的可能性,列出每一个程序可能发生的事故,以及发生事故的先兆,培养干部职工对事故先兆的敏感性;
  可能性是指事物发生的概率,是包含在事物之中并预示着事物发展趋势的量化指标。敏感性在科技领域是指昆虫对某些低剂量的化学物质或其他物理因子能迅速地引起反应的特性。
  可能性应用到道口作业程序中就是指作业程序的某个环节频繁出现脱离规定的标准后可能导致事故的结果。这个可能性就是事故的先兆。每一事故都会发生多起未遂的先兆,对这些未遂的事故先兆的感觉、感知就是敏感性。如在关闭栏杆(门)这个环节上,列车机车司机反应哪处道口经常抢放车辆或添乘干部发现道口多次抢放车辆,就说明这个道口出现了事故的先兆,如果没有引起各级管理者的重视,没有采取措施杜绝抢放车辆问题的发生,遇到抢放状况不好的机动车辆就可能在坏在道口上,若应急处置不当,就一定发生列车与火车相撞事故。每名管理者(干部、工班长)一定要有发现和处置事故先兆的敏感性,决不能对事故先兆视而不见或当做耳旁风。在关闭栏杆(门)这个环节,只要在栏杆(门)关闭状态,无论机动车辆怎样闯进道口与列车相撞或在列车即将到达道口前撞杆(门)进入道口,没有足够时间按预警应急处置造成列车撞机动车辆的事故,都不是事故先兆引发的道口责任交通事故。也就是说栏杆(门)能否及时关闭是杜绝事故先兆的关键。有了关闭晚、抢放机动车辆的先兆,就必须引起管理者的高度关注。
  4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度,及早发现事故的征兆;
  安全管理的目的就是通过各种手段方式,发挥管理人员的作用,保证标准化作业程序由道口员落实。检查的方式、多长时间检查一次、什么时间检查、检查的项点、由谁负责等问题都要用制度规定下来,约束管理者及时深入作业职场,发现标准落实过程中存在的问题和对这些问题进行研判,发现事故的征兆,纳入重点控制项点。各级管理人员,深入作业职场能否及时发现脱离标准的问题,是业务素质和责任意识的综合体现。《哈尔滨铁路局铁路道口管理办法》(哈铁工【2014】204号)中对干部、工班长检查和发现问题都有明确的定量要求。
  5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患,要及时的报告,要及时的排除;
  事故是事故先兆和安全隐患积累的结果,隐患存在是事故的成因。安全隐患是指作业场所、设备及设施的不安全状态,人的不安全行为和管理上的缺陷,是引发安全事故的直接原因。问题、缺陷、故障、苗子都是外露性的,有现象表现出来;事故隐患则是内涵性的,要透过现象才能分析判定。因此,事故隐患呈现了内在本质的薄弱点(或称危险点、危险源)。
  作业场所、设备及设施的不安全状态包括:
  (1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷:①无防护:无防护罩,无安全保险装置,无报警装置,无安全标志,无护栏或护栏损坏,(电气)未接地,绝缘不良,②防护不当:防护罩未在适当位置,防护装置调整不当,电气装置带电部分裸露。
  (2)设备、设施、工具、附件有缺陷、设计不当、结构不合安全要求,通道门遮挡视线,制动装置有缺陷,安全间距不够。
  (3)设备在非正常状态下运行:带“病”运转、超负荷运转。
  (4)维修、调整不当:设备失修,铺面不平,保养不当、设备失灵。
  (5)作业场地环境不良:①瞭望条件不良,照明度不足,作业场地烟雾尘土弥漫造成视物不清,光线过强;
  (6)交通线路的配置不安全,操作工序设计或配置不安全,地面滑,地面有油或其他液体,冰雪覆盖,地面有其他易滑物。
  人的不安全行为:主要是未按标准作业。
  管理上的缺欠:主要是各项规定、要求不落实,制定的办法、措施不全面。
  隐患也是变化的、动态的,有生产活动就会出现隐患,老的隐患解决了,新的隐患又出现了,有的隐患会反复产生,有的隐患是直观的,隐患有着不同程度的危险性,认识隐患是预防隐患的重要前提。因此,要求道口员在作业中发现隐患问题必须及时上报。干部要运用监测监控(监控录像)手段、管理的手段、技术手段,做好预防隐患的工作,对发现的隐患想出对策措施予以整治后消除,把事故消灭于萌芽状态之中。
  如道口铺面不平有坑或平台长度不够的问题,是导致机动车辆在道口故障的主要原因,如果这种安全隐患不排除,遇到关闭栏杆(门)晚或者预警机故障或者道口员应急处理不会,就一定发生道口列车撞机动车责任交通事故。
  三、海恩法则的启示
  假如人们在安全事故发生之前,预先防范事故征兆、事故苗头,预先采取积极有效的防范措施,那么,事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度,安全工作水平也就提高了。由此推断,要制服事故,重在防范,要保证安全,必须以预防为主。要在安全工作中做到以预防为主,必须坚持“六要六不要”。
  1.要充分准备,不要仓促上阵。充分准备就是不仅熟知工作内容,而且熟悉工作过程的每一细节,特别是对工作中可能发生的异常情况,所有这些都必须在事前搞得清清楚楚。
  如联控—出场—关杆(门)—接车—开杆(门),这一次接车作业过程人人皆知。但是每一个环节中的细节和可能发生的异常情况就不一定人人皆知了。
  如联控环节。道口联控后,列车距道口还有多少公里,需要多长时间到达道口。这个环节可能出现忘记联控、对讲机无电无法联控等问题。如果联控不上怎么办。
  出场环节。什么时间出场,出场后需要观察那些项点,出场后需要做些什么。这个环节就要视道口的具体情况确定。
  关杆(门)环节。出场就关杆(门),还是轧响报警关杆(门)。“道机”联控的道口是联控后关杆(门),还是联控前关杆(门),联控后列车距道口的距离需要多长时间,如果司机不联控什么时间关杆(门)等。这个环节容易出现关杆(门)过程中机动车辆闯进道口,也可能通过或故障,也可能出现杆(门)故障无法關闭等问题
  接车环节。列车距道口多远时举旗,什么时候转身,转身前和转身后观察列车什么等。这个环节中容易出现机动车撞杆(门)进入道口,可能通过、可能故障、也可能与列车相撞等问题
  开杆(门)环节。视单、双线不同,道口视线不同而不同。单线道口列车通过后即可开杆(门),双线道口必须确认临线没有列车开来后方可开杆(门)。如果是曲线段道口,列车必须通过可视临线有无列车开来后才能开杆(门)。这个环节双线道口最容易发生不看临线有无列车开来就开杆(门)放行机动车辆造成列车与机动车相撞的道口交通肇事。
  2.要有应变措施,不要进退失据。应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法。
  对于上述存在的问题,必须制定应急处理预案和方法,当道口发生上述情况时,都能迅速应对,防止束手无策、不会处置的问题发生。
  3.要见微知著,不要掉以轻心。有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映,必须及时抓住它,正确加以判断和处理,千万不能视若无睹,置之不理,遗下隐患。
  4.要鉴以前车,不要孤行己见。要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训,作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报,进行安全整顿时,要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上,并且提出切实可行的防范措施。
  5.要举一反三,不要固步自封。对于本人、本单位安全生产上的事例,不论是正面的还是反面的事例,只要具有典型性,就可以举一反三,推此及彼,进行深刻分析和生动教育,以求安全工作的提高和进步。绝不可以安于现状,不求上进。
  6.要亡羊补牢,不要一错再错。发生了安全事故,正确的态度和做法就是要吸取教训,以免重蹈覆辙。绝不能对存在的安全隐患听之任之,以免错上加错。[1]
  四、海恩法则的警示意义
  实践也证明,只要安全工作做得扎实、管理到位,作业者的安全意识、技能和防范能力到位,大多数安全事故是可以有效预防和避免的。 “海恩法则”实际上告诉了我们这样一个道理,在安全生产中,哪怕提前防控和治理了999起事故隐患,但只要有一起被忽略,就有可能诱发严重事故。而仅仅只是道口员接车站位不对就可能出现被机动车辆撞上、被捆绑绳索或坠落物击伤,这样细微的隐患被忽略便命丧黄泉,教训是深刻而惨痛的。“夫功之成,非成于成之日,盖必有所由起;祸之作,不作于作之日,亦必有所由兆。” 成功了,并不是成功于成功的那一天,肯定之前就存在成功的原因;点背了,不是说点背在点背的时候,肯定之前就存在隐患。在道口工作过程中,不可避免地隐藏着大大小小的安全隐患,稍有松懈,职工的生命安全和健康就会受到威胁,就极有可能造成不可挽回的损失。事实反复告诉我们,将安全工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”上来,是堵塞安全生产的“致命漏洞”,防患于未然,遏制安全事故的根本之策。
  安全生产,关系到职工群众生命财产安全,关系到企业发展和稳定大局,重视安全生产,怎么抓、怎么强调都不过分。“海恩法则”告诉我们,对于生产现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽,安全这根弦任何时候都不能松。
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