论文部分内容阅读
关键词 胸腔积液 良性 恶性
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.194
胸腔积液是呼吸科常见病之一［1］。复杂、多样化，及时明确诊断决定其治疗方法。为探讨胸腔积液的临床特点，2009～2010年收治胸腔积液患者98例，进行回顾性分析，良性胸腔积液以结核性胸腔积液占多数，恶性胸腔积液以肺癌占多数。现报告如下。
临床资料
本组胸腔积液患者98例，男56例，女42例；年龄16～78岁，平均47岁。
病因：98例胸腔积液患者中，良性胸腔积液75例，其中结核性胸腔积液56例(74.67%)，心力衰竭8例(10.66%)，肝硬化6例(8.00%)，结缔组织病2例(2.67%)，脓胸3例(4.00%)。恶性胸腔积液23例，其中支气管肺癌18例(78.26%)，肝癌2例(8.69%)，乳腺癌1例(4.35%)，胸膜间皮瘤1例(4.35%)，胃癌1例(4.35%)。
临床表现：56例结核性胸腔积液患者的主要临床症状为发热(72.00%)、咳嗽(65.00%)、气促(80.00%)、盗汗(75.00%)和胸痛(60.00%)。23例恶性胸腔积液患者发热(35.00%)、咳嗽(61.00%)、气促(68.00%)、盗汗(20.00%)、胸痛(55.00%)、消瘦(78.00%)、痰中带血或咯血(39.00%)、声音嘶哑(12.00%)。
实验室检查：98例胸腔积液患者中，90例患者行胸腔穿刺抽液后，进行胸腔积液常规和生化检查，符合渗出液改变82例(91.11%)，其中草黄色胸腔积液65例(79.27%)，血性胸腔积液17例(20.73%)，符合漏出液改变8例(8.89%)。
影像学检查：98例患者中，左侧胸腔积液35例(35.71%)；右侧胸腔积液45例(45.92%)；双侧胸腔积液18例(18.37%)。大量胸腔积液20例(20.41%)；中量胸腔积液69例(70.41%)；少量胸腔积液5例(5.10%)；肺底及包裹性积液4例(4.08%)。讨 论
胸腔积液产生的机制：①胸膜毛细血管内静水压增高；如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或脐静脉受阻。②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿。③胸膜通透性增加；如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)。④壁层胸膜淋巴引流障碍；如肿瘤性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常。⑤损伤。如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、浓胸乳糜胸。
实验室检查：漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018，细胞数＜100×106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主，蛋白含量较低(＜30g/L)以白蛋白为主，黏蛋白实验阴性；渗出液呈多种颜色，以草黄色多见，比重＞1.018，白细胞数常超过500×106/L，蛋白含量较高(＞30g/L)胸水/血清比值＞0.5。Light标准：尤其对蛋白浓度25～35g/L，符合下列任何1条可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清胆红素比例＞0.5；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。此外还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L。难区分胸腔积液的性质见于恶性胸腔积液时［2］。
本组98例胸腔积液病因中结核性胸腔积液56例(57.14%)，恶性胸腔积液23例(23.47%)。资料显示在胸腔积液的病因中结核和恶性肿瘤是两个主要的致病因素，在临床工作中应尽快明确胸腔积液的致病原因做胸穿抽取胸腔积液检查。本组资料中，结核性和恶性胸腔积液的临床症状中，咳嗽、气促、胸痛方面出现率没有差别，但在结核性胸腔积液中发热、盗汗的出现率较高，在恶性胸腔积液中消瘦有较高的出现率。
在良性胸腔积掖中，结核性为主要原因(74.67%)［3］，另外心力衰竭、肝硬化、结缔组织病、脓胸等也为良性胸腔积液的发病因素。在恶性胸腔积液中，以原发支气管肺癌最常见，本组23例恶性胸腔积液中支气管肺癌18例，占恶性胸腔积液的78.26%；其次是乳腺癌、胸膜间皮细胞瘤等。另外，食管、胃、肝脏等恶性转移瘤亦不少见。在原发性支气管肺癌所引起的恶性胸腔积液中以腺癌多见，鳞癌、小细胞未分化癌较少见。
在胸腔积液的诊断和鉴别诊断中需依靠临床表现、原发病、胸腔积液实验室的有关检查包括胸水常规、胸水生化、胸水染色体和胸膜活检病理检查等综合性手段尽早明确，以便针对性治疗，胸腔积液可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。
参考文献
1 张敦华.实用胸膜疾病学.上海:上海医科大学出版社,1997:152-157.
2 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规.北京:人民卫生出版社,2007:63.
3 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1998:111.
重庆：沙坪坝月补乡医2000元
本刊讯（记者 陆慧） 近日从重庆市沙坪坝区卫生局获悉，该区采取定额补助和考核拨付的方式，落实村卫生室实施基本药物制度后乡村医生的补助，每人每月定额补助2 000元。包括基本药物零差率销售专项补助1 600元（含养老保险）和公共卫生服务经费400元。
另外，根据乡村医生提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的数量，据实核算补偿乡村医生开展基本医疗的一般诊疗费和公共卫生服务的收入。同时，将符合条件的村卫生室纳入城乡居民合作医疗保险定点机构管理。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.194
胸腔积液是呼吸科常见病之一［1］。复杂、多样化，及时明确诊断决定其治疗方法。为探讨胸腔积液的临床特点，2009～2010年收治胸腔积液患者98例，进行回顾性分析，良性胸腔积液以结核性胸腔积液占多数，恶性胸腔积液以肺癌占多数。现报告如下。
临床资料
本组胸腔积液患者98例，男56例，女42例；年龄16～78岁，平均47岁。
病因：98例胸腔积液患者中，良性胸腔积液75例，其中结核性胸腔积液56例(74.67%)，心力衰竭8例(10.66%)，肝硬化6例(8.00%)，结缔组织病2例(2.67%)，脓胸3例(4.00%)。恶性胸腔积液23例，其中支气管肺癌18例(78.26%)，肝癌2例(8.69%)，乳腺癌1例(4.35%)，胸膜间皮瘤1例(4.35%)，胃癌1例(4.35%)。
临床表现：56例结核性胸腔积液患者的主要临床症状为发热(72.00%)、咳嗽(65.00%)、气促(80.00%)、盗汗(75.00%)和胸痛(60.00%)。23例恶性胸腔积液患者发热(35.00%)、咳嗽(61.00%)、气促(68.00%)、盗汗(20.00%)、胸痛(55.00%)、消瘦(78.00%)、痰中带血或咯血(39.00%)、声音嘶哑(12.00%)。
实验室检查：98例胸腔积液患者中，90例患者行胸腔穿刺抽液后，进行胸腔积液常规和生化检查，符合渗出液改变82例(91.11%)，其中草黄色胸腔积液65例(79.27%)，血性胸腔积液17例(20.73%)，符合漏出液改变8例(8.89%)。
影像学检查：98例患者中，左侧胸腔积液35例(35.71%)；右侧胸腔积液45例(45.92%)；双侧胸腔积液18例(18.37%)。大量胸腔积液20例(20.41%)；中量胸腔积液69例(70.41%)；少量胸腔积液5例(5.10%)；肺底及包裹性积液4例(4.08%)。讨 论
胸腔积液产生的机制：①胸膜毛细血管内静水压增高；如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或脐静脉受阻。②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿。③胸膜通透性增加；如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)。④壁层胸膜淋巴引流障碍；如肿瘤性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常。⑤损伤。如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、浓胸乳糜胸。
实验室检查：漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018，细胞数＜100×106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主，蛋白含量较低(＜30g/L)以白蛋白为主，黏蛋白实验阴性；渗出液呈多种颜色，以草黄色多见，比重＞1.018，白细胞数常超过500×106/L，蛋白含量较高(＞30g/L)胸水/血清比值＞0.5。Light标准：尤其对蛋白浓度25～35g/L，符合下列任何1条可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清胆红素比例＞0.5；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。此外还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L。难区分胸腔积液的性质见于恶性胸腔积液时［2］。
本组98例胸腔积液病因中结核性胸腔积液56例(57.14%)，恶性胸腔积液23例(23.47%)。资料显示在胸腔积液的病因中结核和恶性肿瘤是两个主要的致病因素，在临床工作中应尽快明确胸腔积液的致病原因做胸穿抽取胸腔积液检查。本组资料中，结核性和恶性胸腔积液的临床症状中，咳嗽、气促、胸痛方面出现率没有差别，但在结核性胸腔积液中发热、盗汗的出现率较高，在恶性胸腔积液中消瘦有较高的出现率。
在良性胸腔积掖中，结核性为主要原因(74.67%)［3］，另外心力衰竭、肝硬化、结缔组织病、脓胸等也为良性胸腔积液的发病因素。在恶性胸腔积液中，以原发支气管肺癌最常见，本组23例恶性胸腔积液中支气管肺癌18例，占恶性胸腔积液的78.26%；其次是乳腺癌、胸膜间皮细胞瘤等。另外，食管、胃、肝脏等恶性转移瘤亦不少见。在原发性支气管肺癌所引起的恶性胸腔积液中以腺癌多见，鳞癌、小细胞未分化癌较少见。
在胸腔积液的诊断和鉴别诊断中需依靠临床表现、原发病、胸腔积液实验室的有关检查包括胸水常规、胸水生化、胸水染色体和胸膜活检病理检查等综合性手段尽早明确，以便针对性治疗，胸腔积液可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。
参考文献
1 张敦华.实用胸膜疾病学.上海:上海医科大学出版社,1997:152-157.
2 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规.北京:人民卫生出版社,2007:63.
3 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1998:111.
重庆：沙坪坝月补乡医2000元
本刊讯（记者 陆慧） 近日从重庆市沙坪坝区卫生局获悉，该区采取定额补助和考核拨付的方式，落实村卫生室实施基本药物制度后乡村医生的补助，每人每月定额补助2 000元。包括基本药物零差率销售专项补助1 600元（含养老保险）和公共卫生服务经费400元。
另外，根据乡村医生提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的数量，据实核算补偿乡村医生开展基本医疗的一般诊疗费和公共卫生服务的收入。同时，将符合条件的村卫生室纳入城乡居民合作医疗保险定点机构管理。