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摘要：目的 探讨清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽的临床效果。方法 选取2019年1月～2020年2月我院夜间咳嗽患儿121例，按随机数字表法分试验组（n=61）、参照组（n=60）。参照组常规予以西替利嗪治疗，试验组在参照组基础上予以清咳止嗽散加减治疗。比较两组疗效、不良反应、治疗前后中医证候积分、随访3个月统计复发率。结果 试验组总有效率96.72%（59/61）较参照组81.67%（49/60）高（P<0.05）;治疗后两组中医证候积分均降低，且试验组低于参照组（P<0.05）;试验组不良反应发生率3.28%（2/61）与参照组1.67%（1/60）对比，差异无统计学意义（P>0.05）;随访3个月，试验组脱落2例，参照组脱落2例，试验组复发率0.00%（0/31）与参照组15.00%（3/20）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽疗效显著，能有效改善咳嗽症状，且不增加不良反应，安全性高，效果稳定。
关键词：清咳止嗽散加减;夜间咳嗽;西替利嗪;复发率
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-151-02
咳嗽是小儿时期常见的肺系病证，小儿易感外邪，肺失宣肃，临床常见咳嗽为主症的症候。咳嗽发病原因较多，但均有时间规律可循，或晨起咳嗽，或夜间咳甚，或运动后咳嗽。笔者发现，不同原因引起的急慢性咳嗽，咳嗽夜间加重者尤为多见，表现夜间入睡前频繁阵咳或干咳，醒后停止，甚或入睡后严重咳嗽，严重影响患儿睡眠及生长发育。以夜间咳嗽为甚者多无明显感染征象，且胸部X线片无炎症改变，临床西医多考虑咳嗽变异性哮喘或过敏性咳嗽，主张从扩张气道方面入手，予以西替利嗪或布地奈德治疗以缓解咳嗽症状，但部分患儿效果欠佳，且停药后易反复[1]。中医治病具有多靶点、标本兼治等优势，多认为，夜间咳嗽是因肺燥阴虚，肺气不宣而得病，治宜化痰止咳、滋阴润肺[2]。但笔者发现临床效果不甚理想。依据中医传统理论“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，结合夜间咳嗽患儿往往情绪易激惹，活动过多，且咳嗽发生或加重多在子、丑时（23：00-3：00），根据子午流注昼夜经脉气血流注节律学说，子时、丑时分别为足少阳胆经、足厥阴肝经经气最旺之时[3]。清咳止嗽散在化痰止咳、养阴润肺基础上加疏肝理气、活血化瘀、平肝潜阳的中药，应用于临床，对于急慢性咳嗽以夜间咳嗽为甚的患者，疗效显著。本研究旨在探讨清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽的临床效果，并探讨其临床作用机制。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年2月我院夜间咳嗽患儿121例，按随机数字表法分试验组（n=61）、参照组（n=60）。试验组男36例，女25例，年龄3～7岁，平均（5.01±0.64）岁，体质量指数17.9～24.6kg/m?，平均（21.27±1.35）kg/m?，病程2～9周，平均（5.48±1.06）周;参照组男35例，女25例，年龄3～8岁，平均（5.12±0.67）岁，体质量指数17.8～24.7kg/m?，平均（21.31±1.40）kg/m?，病程2～10周，平均（3.54±0.65）周。两组基础资料（性别、年龄、体质量指数、病程）均衡可比（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：无感染、肺部炎症等症状，咳嗽持续且反复发作，夜间加重，白天缓解;抗生素治疗无效;家属知情研究签署同意书。（2）排除标准：明确其他病因的咳嗽患儿;存在肝肾心功能缺陷者。
1.3 方法 （1）参照组常规予以西替利嗪（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20061289）治疗，餐前半小时口服，3～6岁0.5ml/次，1次/d;>6岁，10ml/次，1次/d。（2）试验组在参照组基础上予以清咳止嗽散加减治疗，方为：桑白皮10g、款冬花10g、紫菀10g、北沙参10g、陈皮10g、半夏9g、白芍10g、钩藤10g、地龙9g、当归9g、龙骨20g、牡蛎20g，3岁以内0.5～1剂/d，3岁以上1剂/d，制剂均采用四川新绿色药业科技发展有限公司的中药配方颗粒。两组均连服7d为1个疗程，2个疗程后观察效果。
1.4 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[4]对咳嗽症状评分，6分（严重）、4分（中）、2分（轻）、0分（无）。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：夜间咳嗽症状完全消失，疗效指数≥90%;显效：夜间咳嗽症状显著缓解，疗效指数70%～89%;有效：夜间咳嗽症状有改善，疗效指数30%～69%;无效：夜间咳嗽症状无明显改善，疗效指数<30%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.5 观察指标 （1）疗效。（2）对比两组治疗前后中医证候积分。（3）统计两组不良反应。（4）随访3个月统计两组复发率。复发标準：治愈后再次出现夜间咳嗽症状为复发。
1.6 统计学处理 采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，两组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效 试验组总有效率96.72%较参照组81.67%高（P<0.05），见表1。
2.2 中医证候积分 治疗前两组中医证候积分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组中医证候积分均降低，且试验组低于参照组（P<0.05），见表2。 2.3 不良反应 试验组嗜睡1例，口干1例;参照组嗜睡、乏力1例。试验组不良反应发生率3.28%（2/61）与参照组1.67%（1/60）对比，差异无统计学意义（x2=0.000，P=0.988）。
2.4 复发率 随访3个月，试验组脱落2例，参照组脱落2例。3个月内试验组未见复发，参照组复发3例。试验组复发率0.00%（0/31）与参照组15.00%（3/20）对比，差异无统计学意义（x2=2.603，P=0.107）。
3 讨论
夜间咳嗽是目前儿科临床较为常见呼吸系统疾病，主要特点为咳嗽仅在夜间发作或在夜间加重，常急性发作或咳嗽经过治疗后仅长期夜间发作，可影响患儿入睡或使患儿自睡眠中惊醒，降低睡眠质量，影响生长发育。西替利嗪是一种选择性组胺H1受体缓聚剂，但不会透过血-脑脊液屏障影响中枢H1受体活性，西医应用于过敏性咳嗽的治疗，虽能缓解症状，但治愈率较低[5]。
夜间咳嗽属中医学“咳嗽”范畴，其指出夜为阴，昼为阳，天人互相呼应，夜间人体阴气旺盛，但因患儿肺燥阴虚致肺气不宣，故咳嗽夜间加重;而咳嗽多于子、丑时发作，《素问·阴阳别论篇》云：“一阳发病，少气善咳”，一阳即少阳，邪在半表半里，导致枢机不利，每逢气血流注于少阳、厥阴经时，该经经气旺盛，与在半表半里之邪相争剧烈[6]，故咳嗽加重。临床予以化痰止咳、养阴润肺、活血化瘀、平肝潜阳为治则，清咳止嗽散（由桑白皮、款冬花、紫菀、北沙参、陈皮、半夏、白芍、钩藤、地龙、当归组成）按照从肺燥阴虚，肝胆气盛的辨证思路加入北沙参、龙骨、牡蛎和白芍、钩藤、地龙。北沙参性微寒，味甘、微苦，归肺经、胃经，养阴清肺、益胃生津;龙骨性平，味甘、涩，归肝、心、肾、大肠经，平肝潜阳、安神镇惊、固精敛汗;牡蛎微寒，味咸，归肝、肾经，敛阴潜阳、化痰、止汗涩精、软坚，此北沙参、龙骨、牡蛎共奏养阴润肺，平肝潜阳功效。白芍性微寒，味苦、酸，归肝经、脾经，柔肝养血、缓中止痛;钩藤性凉，味甘，归肝经、心包经，平肝清热、息风定惊;地龙性寒，味咸，归肝经、脾经，息风清热、平喘清肺，通络利尿;当归性温，味甘、辛，归肝经、心经、脾经，补血活血，调经通便，润肠通便;此白芍、钩藤、地龙疏肝柔肝、活瘀通络，而地龙更善于通经络中风痰，散巢中之伏饮，且解痉之力尤强，全方共具止咳化痰、养阴润肺、平肝潜阳、活血化瘀之功效。本研究在常规用药基础上加用清咳止嗽散加减，结果显示，试验组总有效率96.72%高于参照组，治疗后中医证候积分低于参照组（P<0.05），且两组不良反应发生率均较低，与学者殷二航等[7]研究结果近似，提示清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽能进一步提高治疗效果，缓解咳嗽症状，并且安全性高。此外，本研究随访3个月，试验组未见复发，提示清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽疗效稳定，可能与清咳止嗽散具有多组分、多靶点作用机制有关。
现代药理学研究表明，桑白皮中提取物丙酮具有祛痰、抗炎、镇咳、平喘等多重作用[8];款冬花内含有挥发油类、多糖类、黄酮类、生物碱类等多种生物活性成分，具有抑菌、解热镇痛、免疫调节等功用[9];紫菀化学成分丰富，据统计所分离出活性成分超过60种，其中主要成分萜类、皂苷类具有显著止咳化痰作用[10];北沙参中糖苷、挥发油、三萜酸等能调节免疫功能，增强机体免疫力;陈皮煎剂具有微弱支气管扩张作用，且醇提物能平喘止咳;半夏主要药效之一是祛痰、镇咳;钩藤中钩藤碱能参与调节不同脑区单胺类递质生成，发挥镇静作用;地龙中活性蛋白能消炎止痛、平喘止咳;当归挥发酸及阿魏酸具有抑制平滑肌收缩，增强机体免疫功能作用，当归多糖促进造血功能，阿魏酸抑制血小板聚集。故清咳止嗽散治疗儿童夜间咳嗽疗效显著，现代药理可能与其成分具有抑菌抗炎、免疫调节、支气管扩张等作用有关，需要进一步的临床研究及基础研究探讨清咳止嗽散治疗儿童急慢性夜间咳嗽的作用机制和夜间咳嗽的发病机理。
综上可知，清咳止嗽散加减治疗儿童夜间咳嗽疗效显著，能有效改善咳嗽症状，且不增加不良反应，安全性高，效果稳定，应用价值高，为以后中医药治疗该症候提供了客观依据，值得临床推广应用。
参考文献
[1]杨姗姗，韩锋.粉尘螨滴剂舌下特异性免疫治疗螨过敏儿童咳嗽变异型哮喘的临床疗效[J].医学研究生学报，2018，31（11）：53-57.
[2]薛明，达春水，刘佳淳子，等.冬病夏治穴位贴敷联合中医辨证治疗儿童咳嗽变异性哮喘的临床疗效[J].世界中医药，2018，13（1）： 166-169.
[3]王林群，刘晓鹰.刘晓鹰从肝胆论治小儿夜间咳嗽[J].湖北中医杂志，2013，35（2）：36-37.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：286.
[5]姚男华，刘燕.雾化吸入布地奈德联合口服西替利嗪治疗小儿哮喘的临床疗效及其护理方法[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（12）：124-126.
[6]刘浩、高原、尹小星等。基于子午流注理论探微夜间咳嗽辨证诊疗[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（10）：202-205.
[7]殷二航，李静，何世荣.清咳止嗽散治疗儿童慢性夜间咳嗽的临床研究[J].中国医学工程，2015，23（10）：121-122.
[8]陳明，周继朴，王玉光.桑白皮汤联合糖皮质激素治疗支气管哮喘急性发作期的临床效果及对呼出气一氧化氮水平的影响[J].中国中医急症，2018，27（12）：111-113.
[9]胡倩，王秋琴，段培蓓，等.刮痧联合宣肺止嗽汤治疗感染后咳嗽风寒恋肺证临床观察[J].中国针灸，2016，36（12）：1257-1262.
[10]李璟，吴春红，刘丽.过敏煎联合孟鲁司特钠对咳嗽变异性哮喘患儿肺功能影响的研究[J].中华中医药学刊，2018，36（02）：499-501.
1.贵州中医药大学第一附属医院 贵阳550000 2.河南开封市儿童医院 475000
关键词：清咳止嗽散加减;夜间咳嗽;西替利嗪;复发率
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-151-02
咳嗽是小儿时期常见的肺系病证，小儿易感外邪，肺失宣肃，临床常见咳嗽为主症的症候。咳嗽发病原因较多，但均有时间规律可循，或晨起咳嗽，或夜间咳甚，或运动后咳嗽。笔者发现，不同原因引起的急慢性咳嗽，咳嗽夜间加重者尤为多见，表现夜间入睡前频繁阵咳或干咳，醒后停止，甚或入睡后严重咳嗽，严重影响患儿睡眠及生长发育。以夜间咳嗽为甚者多无明显感染征象，且胸部X线片无炎症改变，临床西医多考虑咳嗽变异性哮喘或过敏性咳嗽，主张从扩张气道方面入手，予以西替利嗪或布地奈德治疗以缓解咳嗽症状，但部分患儿效果欠佳，且停药后易反复[1]。中医治病具有多靶点、标本兼治等优势，多认为，夜间咳嗽是因肺燥阴虚，肺气不宣而得病，治宜化痰止咳、滋阴润肺[2]。但笔者发现临床效果不甚理想。依据中医传统理论“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，结合夜间咳嗽患儿往往情绪易激惹，活动过多，且咳嗽发生或加重多在子、丑时（23：00-3：00），根据子午流注昼夜经脉气血流注节律学说，子时、丑时分别为足少阳胆经、足厥阴肝经经气最旺之时[3]。清咳止嗽散在化痰止咳、养阴润肺基础上加疏肝理气、活血化瘀、平肝潜阳的中药，应用于临床，对于急慢性咳嗽以夜间咳嗽为甚的患者，疗效显著。本研究旨在探讨清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽的临床效果，并探讨其临床作用机制。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年2月我院夜间咳嗽患儿121例，按随机数字表法分试验组（n=61）、参照组（n=60）。试验组男36例，女25例，年龄3～7岁，平均（5.01±0.64）岁，体质量指数17.9～24.6kg/m?，平均（21.27±1.35）kg/m?，病程2～9周，平均（5.48±1.06）周;参照组男35例，女25例，年龄3～8岁，平均（5.12±0.67）岁，体质量指数17.8～24.7kg/m?，平均（21.31±1.40）kg/m?，病程2～10周，平均（3.54±0.65）周。两组基础资料（性别、年龄、体质量指数、病程）均衡可比（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：无感染、肺部炎症等症状，咳嗽持续且反复发作，夜间加重，白天缓解;抗生素治疗无效;家属知情研究签署同意书。（2）排除标准：明确其他病因的咳嗽患儿;存在肝肾心功能缺陷者。
1.3 方法 （1）参照组常规予以西替利嗪（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20061289）治疗，餐前半小时口服，3～6岁0.5ml/次，1次/d;>6岁，10ml/次，1次/d。（2）试验组在参照组基础上予以清咳止嗽散加减治疗，方为：桑白皮10g、款冬花10g、紫菀10g、北沙参10g、陈皮10g、半夏9g、白芍10g、钩藤10g、地龙9g、当归9g、龙骨20g、牡蛎20g，3岁以内0.5～1剂/d，3岁以上1剂/d，制剂均采用四川新绿色药业科技发展有限公司的中药配方颗粒。两组均连服7d为1个疗程，2个疗程后观察效果。
1.4 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[4]对咳嗽症状评分，6分（严重）、4分（中）、2分（轻）、0分（无）。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：夜间咳嗽症状完全消失，疗效指数≥90%;显效：夜间咳嗽症状显著缓解，疗效指数70%～89%;有效：夜间咳嗽症状有改善，疗效指数30%～69%;无效：夜间咳嗽症状无明显改善，疗效指数<30%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.5 观察指标 （1）疗效。（2）对比两组治疗前后中医证候积分。（3）统计两组不良反应。（4）随访3个月统计两组复发率。复发标準：治愈后再次出现夜间咳嗽症状为复发。
1.6 统计学处理 采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，两组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效 试验组总有效率96.72%较参照组81.67%高（P<0.05），见表1。
2.2 中医证候积分 治疗前两组中医证候积分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组中医证候积分均降低，且试验组低于参照组（P<0.05），见表2。 2.3 不良反应 试验组嗜睡1例，口干1例;参照组嗜睡、乏力1例。试验组不良反应发生率3.28%（2/61）与参照组1.67%（1/60）对比，差异无统计学意义（x2=0.000，P=0.988）。
2.4 复发率 随访3个月，试验组脱落2例，参照组脱落2例。3个月内试验组未见复发，参照组复发3例。试验组复发率0.00%（0/31）与参照组15.00%（3/20）对比，差异无统计学意义（x2=2.603，P=0.107）。
3 讨论
夜间咳嗽是目前儿科临床较为常见呼吸系统疾病，主要特点为咳嗽仅在夜间发作或在夜间加重，常急性发作或咳嗽经过治疗后仅长期夜间发作，可影响患儿入睡或使患儿自睡眠中惊醒，降低睡眠质量，影响生长发育。西替利嗪是一种选择性组胺H1受体缓聚剂，但不会透过血-脑脊液屏障影响中枢H1受体活性，西医应用于过敏性咳嗽的治疗，虽能缓解症状，但治愈率较低[5]。
夜间咳嗽属中医学“咳嗽”范畴，其指出夜为阴，昼为阳，天人互相呼应，夜间人体阴气旺盛，但因患儿肺燥阴虚致肺气不宣，故咳嗽夜间加重;而咳嗽多于子、丑时发作，《素问·阴阳别论篇》云：“一阳发病，少气善咳”，一阳即少阳，邪在半表半里，导致枢机不利，每逢气血流注于少阳、厥阴经时，该经经气旺盛，与在半表半里之邪相争剧烈[6]，故咳嗽加重。临床予以化痰止咳、养阴润肺、活血化瘀、平肝潜阳为治则，清咳止嗽散（由桑白皮、款冬花、紫菀、北沙参、陈皮、半夏、白芍、钩藤、地龙、当归组成）按照从肺燥阴虚，肝胆气盛的辨证思路加入北沙参、龙骨、牡蛎和白芍、钩藤、地龙。北沙参性微寒，味甘、微苦，归肺经、胃经，养阴清肺、益胃生津;龙骨性平，味甘、涩，归肝、心、肾、大肠经，平肝潜阳、安神镇惊、固精敛汗;牡蛎微寒，味咸，归肝、肾经，敛阴潜阳、化痰、止汗涩精、软坚，此北沙参、龙骨、牡蛎共奏养阴润肺，平肝潜阳功效。白芍性微寒，味苦、酸，归肝经、脾经，柔肝养血、缓中止痛;钩藤性凉，味甘，归肝经、心包经，平肝清热、息风定惊;地龙性寒，味咸，归肝经、脾经，息风清热、平喘清肺，通络利尿;当归性温，味甘、辛，归肝经、心经、脾经，补血活血，调经通便，润肠通便;此白芍、钩藤、地龙疏肝柔肝、活瘀通络，而地龙更善于通经络中风痰，散巢中之伏饮，且解痉之力尤强，全方共具止咳化痰、养阴润肺、平肝潜阳、活血化瘀之功效。本研究在常规用药基础上加用清咳止嗽散加减，结果显示，试验组总有效率96.72%高于参照组，治疗后中医证候积分低于参照组（P<0.05），且两组不良反应发生率均较低，与学者殷二航等[7]研究结果近似，提示清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽能进一步提高治疗效果，缓解咳嗽症状，并且安全性高。此外，本研究随访3个月，试验组未见复发，提示清咳止嗽散加减治疗儿童急慢性夜间咳嗽疗效稳定，可能与清咳止嗽散具有多组分、多靶点作用机制有关。
现代药理学研究表明，桑白皮中提取物丙酮具有祛痰、抗炎、镇咳、平喘等多重作用[8];款冬花内含有挥发油类、多糖类、黄酮类、生物碱类等多种生物活性成分，具有抑菌、解热镇痛、免疫调节等功用[9];紫菀化学成分丰富，据统计所分离出活性成分超过60种，其中主要成分萜类、皂苷类具有显著止咳化痰作用[10];北沙参中糖苷、挥发油、三萜酸等能调节免疫功能，增强机体免疫力;陈皮煎剂具有微弱支气管扩张作用，且醇提物能平喘止咳;半夏主要药效之一是祛痰、镇咳;钩藤中钩藤碱能参与调节不同脑区单胺类递质生成，发挥镇静作用;地龙中活性蛋白能消炎止痛、平喘止咳;当归挥发酸及阿魏酸具有抑制平滑肌收缩，增强机体免疫功能作用，当归多糖促进造血功能，阿魏酸抑制血小板聚集。故清咳止嗽散治疗儿童夜间咳嗽疗效显著，现代药理可能与其成分具有抑菌抗炎、免疫调节、支气管扩张等作用有关，需要进一步的临床研究及基础研究探讨清咳止嗽散治疗儿童急慢性夜间咳嗽的作用机制和夜间咳嗽的发病机理。
综上可知，清咳止嗽散加减治疗儿童夜间咳嗽疗效显著，能有效改善咳嗽症状，且不增加不良反应，安全性高，效果稳定，应用价值高，为以后中医药治疗该症候提供了客观依据，值得临床推广应用。
参考文献
[1]杨姗姗，韩锋.粉尘螨滴剂舌下特异性免疫治疗螨过敏儿童咳嗽变异型哮喘的临床疗效[J].医学研究生学报，2018，31（11）：53-57.
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[6]刘浩、高原、尹小星等。基于子午流注理论探微夜间咳嗽辨证诊疗[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（10）：202-205.
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[9]胡倩，王秋琴，段培蓓，等.刮痧联合宣肺止嗽汤治疗感染后咳嗽风寒恋肺证临床观察[J].中国针灸，2016，36（12）：1257-1262.
[10]李璟，吴春红，刘丽.过敏煎联合孟鲁司特钠对咳嗽变异性哮喘患儿肺功能影响的研究[J].中华中医药学刊，2018，36（02）：499-501.
1.贵州中医药大学第一附属医院 贵阳550000 2.河南开封市儿童医院 475000