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【摘 要】目的：观察我院用大剂量环磷酰胺及半量糖皮质激素方案治疗不同病因导致的大量蛋白尿的疗效；方法：随机选取我院25例大量蛋白尿（尿蛋白大于1000mg/24小时）患者，蛋白尿原因分别为：原发性肾病综合征、ANCA相关性血管炎、原发性肾小球肾炎、狼疮肾炎，确诊后给予患者环磷酰胺0.6～0.8 g·m-2 ·月-1，连续应用累积量达到6～8g，间期加用糖皮质激素0.5 mg·kg-1·d-1，12月后观察患者24小时尿蛋白量、肾功能及血白蛋白变化情况。结果：经上述方案治疗后患者24小时蛋白量明显减少（P<0.05），血肌酐稳定于正常范围内，低蛋白血症者，血白蛋白较前明显上升（P<0.05）。结论：大剂量环磷酰胺加糖皮质激素方案可有效控制患者24尿蛋白量，使血白蛋白上升，血肌酐稳定，延缓肾硬化，使患者病情得到明显控制。
【关键词】环磷酰胺；激素；大量蛋白尿
【中图分类号】R726.91 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0155-01
CTX为抗细胞代谢药物，主要作用于细胞分裂周期S期.对其它各期也有影响，还可以抑制T细胞介导的非特异性免疫【1】。国内姜新猷等【2】 用CTX冲击疗法治疗难治性肾病取得了较好的疗效. CTX冲击疗法的剂量和用药间隔时间是治疗成功的重要因素【3】。现将我院用大剂量环磷酰胺加激素方案治疗25例不同病因大量蛋白尿的患者的治疗效果报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 随机选取我院住院的24小时蛋白尿大于1000mg的患者25例，男性15例，女性10例，年龄45～78岁。原发病分别为：慢性肾小球肾炎1例，肾病综合症17例，ANCA相关性血管炎2例，狼疮肾炎5例，患者合并或不合并有肾功能不全，多数患者就诊时血白蛋白低（<35g/L）。因患者年龄偏大，单纯大剂量激素治疗副作用大，采取大剂量环磷酰胺加半量糖皮质激素方案控制患者尿蛋白。
1.2 方法
1.2.1 新入院病人检测患者肝、肾功能，血常规，空腹血糖，24小时尿蛋白定量，肝炎系列，甲状腺功能，P-ANCA、M-ANCA，抗核抗体谱及血清κ轻链、λ轻链等指标，因患者年龄偏大，家属多数拒绝行肾活检，根据上述指标，初步诊断为原发性肾病综合征、ANCA相关性血管炎、狼疮肾炎、原发性肾小球肾炎，根据患者体重，予以环磷酰胺0.6～0.8 g·m-2 ·月-1，每月一次，说服患者连续应用环磷酰胺累积量达6～8g，间期给予强的松0.5mg·kg-1·d-1或甲强龙0.4mg·kg-1·d-1，2个月后强的松或甲强龙减量，减至3粒后顿服维持。治疗时间为12个月。治疗期间检测患者肝肾功能、24小时尿蛋白、血白细胞，血糖情况，满疗程后对比患者血白蛋白、肌酐及24小时尿蛋白变化情况。辅助治疗：低盐饮食（<4 g/d），严格限制水摄人，控制体质量稳定。合并高血压病人，服用降压药物，控制血压在125/80 mmHg左右。大部分患者能坚持治疗，其中两例患者因不能坚持治疗，合并重症感染导致血肌酐急剧上升行血液透析治疗，导致冲击治疗中断。
1.2.2 血Cr、白蛋白用Hitachi7600型全自动生化分析仪测定，血常规采取患者静脉血，经过血液细胞分析仪检测。
1.3 统计学处理 检验结果以均数±标准差（ ±S）表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者治疗12个月后，24小时尿蛋白定量明显减少，血肌酐增高者较前下降，血肌酐正常者基本稳定在正常范围内，血白蛋白低者较治疗前明显上升。见下表。
CTX是细胞周期非特异性氮芥类细胞毒药物，能改善肾脏的病理变化，对S期及G 末期最敏感，它需要经过肝脏微粒体细胞色素P450氧化，在细胞内磷酸胺酶和磷酸酯酶参与下，产生烷化活性代谢产物，其中磷酰胺氮芥为主要细胞毒活性烷化基团，它们进入靶细胞与DNA烷化，破坏DNA的结构和功能，从而抑制细胞的分裂和增殖，其免疫抑制作用强而持久，对多种免疫细胞均有杀伤作用，其既抑制了体液免疫，阻止了特异性抗体的产生，又抑制了细胞免疫，使T淋巴细胞介导的免疫反应得到控制。环磷酰胺也是双功能的烷化剂，可有效的控制DNA和RNA的合成，糖皮质激素可对相应细胞产生直接影响，并且作用迅速，可诱导肝药酶系统，有报道环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征时，可增加环磷酰胺的细胞毒代谢产物，增强其烷化功效，两者产生协同作用。
较多的临床研究已证实，联合使用激素及细胞毒药物治疗可有效降低尿蛋白，改善肾功能及预后。环磷酰胺用于临床治疗膜性肾病的早期研究中，有人发现治疗失败，其原因可能与病例选择、疗程及未联合激素有关【4】。虽然，激素单独使用已经证明无效，不过细胞毒药物联合激素，可能产生协同效应，从而提高疗效【5】。
我们通过对中老年大量蛋白尿患者采用大剂量环磷酰胺冲击加激素治疗方案的治疗后，患者24小时尿蛋白明显下降（P<0.05），血白蛋白明显上升（P<0.05），同时能有效延缓患者肾功能衰竭，部分处发现蛋白尿合并肾功能不全患者经上诉方案治疗后，血肌酐较前明显下降，两例患者因治疗间期出现重度呼吸道感染，导致肾功能迅速恶化而行血液透析治疗，一例ANCA相关性血管炎患者治疗满疗程后出现帕金森综合症，是否系药物副作用或血管本身病变，还有待进一步研究，其余患者得到了满意治疗。
参考文献：
[1] Steinberg AD.Immunoregulatory，agents，Text book of rheumatol ogy.Philadelphia.W.B Saunders Company.1980：841-861。
[2] 姜新猷.环磷酰胺冲击疗法治疗小儿难治性肾病综合征.临床儿科杂志，1993，11（4）：230-232。
[3] 严宝才，高远赋，夏正坤.环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病综合征疗效观察.临床医学，1998，18（7）：20-21。
[4] Ponticelli C，Passerini P.Treatment of membranous nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant，2001，16（s5）：8-10。
[5] Cattran DC，Appel GB，Hebert LA，et a1.Cyclosporine in patients with steroid-resistant membranous nephropathy：a randomized trial[J].Kidney lnt，2001，59（4）：1484-1490.
作者简介：
陈玉莲，硕士研究生，主治医师，地址：江苏省靖江市人民医院肾内科。
【关键词】环磷酰胺；激素；大量蛋白尿
【中图分类号】R726.91 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0155-01
CTX为抗细胞代谢药物，主要作用于细胞分裂周期S期.对其它各期也有影响，还可以抑制T细胞介导的非特异性免疫【1】。国内姜新猷等【2】 用CTX冲击疗法治疗难治性肾病取得了较好的疗效. CTX冲击疗法的剂量和用药间隔时间是治疗成功的重要因素【3】。现将我院用大剂量环磷酰胺加激素方案治疗25例不同病因大量蛋白尿的患者的治疗效果报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 随机选取我院住院的24小时蛋白尿大于1000mg的患者25例，男性15例，女性10例，年龄45～78岁。原发病分别为：慢性肾小球肾炎1例，肾病综合症17例，ANCA相关性血管炎2例，狼疮肾炎5例，患者合并或不合并有肾功能不全，多数患者就诊时血白蛋白低（<35g/L）。因患者年龄偏大，单纯大剂量激素治疗副作用大，采取大剂量环磷酰胺加半量糖皮质激素方案控制患者尿蛋白。
1.2 方法
1.2.1 新入院病人检测患者肝、肾功能，血常规，空腹血糖，24小时尿蛋白定量，肝炎系列，甲状腺功能，P-ANCA、M-ANCA，抗核抗体谱及血清κ轻链、λ轻链等指标，因患者年龄偏大，家属多数拒绝行肾活检，根据上述指标，初步诊断为原发性肾病综合征、ANCA相关性血管炎、狼疮肾炎、原发性肾小球肾炎，根据患者体重，予以环磷酰胺0.6～0.8 g·m-2 ·月-1，每月一次，说服患者连续应用环磷酰胺累积量达6～8g，间期给予强的松0.5mg·kg-1·d-1或甲强龙0.4mg·kg-1·d-1，2个月后强的松或甲强龙减量，减至3粒后顿服维持。治疗时间为12个月。治疗期间检测患者肝肾功能、24小时尿蛋白、血白细胞，血糖情况，满疗程后对比患者血白蛋白、肌酐及24小时尿蛋白变化情况。辅助治疗：低盐饮食（<4 g/d），严格限制水摄人，控制体质量稳定。合并高血压病人，服用降压药物，控制血压在125/80 mmHg左右。大部分患者能坚持治疗，其中两例患者因不能坚持治疗，合并重症感染导致血肌酐急剧上升行血液透析治疗，导致冲击治疗中断。
1.2.2 血Cr、白蛋白用Hitachi7600型全自动生化分析仪测定，血常规采取患者静脉血，经过血液细胞分析仪检测。
1.3 统计学处理 检验结果以均数±标准差（ ±S）表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者治疗12个月后，24小时尿蛋白定量明显减少，血肌酐增高者较前下降，血肌酐正常者基本稳定在正常范围内，血白蛋白低者较治疗前明显上升。见下表。
CTX是细胞周期非特异性氮芥类细胞毒药物，能改善肾脏的病理变化，对S期及G 末期最敏感，它需要经过肝脏微粒体细胞色素P450氧化，在细胞内磷酸胺酶和磷酸酯酶参与下，产生烷化活性代谢产物，其中磷酰胺氮芥为主要细胞毒活性烷化基团，它们进入靶细胞与DNA烷化，破坏DNA的结构和功能，从而抑制细胞的分裂和增殖，其免疫抑制作用强而持久，对多种免疫细胞均有杀伤作用，其既抑制了体液免疫，阻止了特异性抗体的产生，又抑制了细胞免疫，使T淋巴细胞介导的免疫反应得到控制。环磷酰胺也是双功能的烷化剂，可有效的控制DNA和RNA的合成，糖皮质激素可对相应细胞产生直接影响，并且作用迅速，可诱导肝药酶系统，有报道环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征时，可增加环磷酰胺的细胞毒代谢产物，增强其烷化功效，两者产生协同作用。
较多的临床研究已证实，联合使用激素及细胞毒药物治疗可有效降低尿蛋白，改善肾功能及预后。环磷酰胺用于临床治疗膜性肾病的早期研究中，有人发现治疗失败，其原因可能与病例选择、疗程及未联合激素有关【4】。虽然，激素单独使用已经证明无效，不过细胞毒药物联合激素，可能产生协同效应，从而提高疗效【5】。
我们通过对中老年大量蛋白尿患者采用大剂量环磷酰胺冲击加激素治疗方案的治疗后，患者24小时尿蛋白明显下降（P<0.05），血白蛋白明显上升（P<0.05），同时能有效延缓患者肾功能衰竭，部分处发现蛋白尿合并肾功能不全患者经上诉方案治疗后，血肌酐较前明显下降，两例患者因治疗间期出现重度呼吸道感染，导致肾功能迅速恶化而行血液透析治疗，一例ANCA相关性血管炎患者治疗满疗程后出现帕金森综合症，是否系药物副作用或血管本身病变，还有待进一步研究，其余患者得到了满意治疗。
参考文献：
[1] Steinberg AD.Immunoregulatory，agents，Text book of rheumatol ogy.Philadelphia.W.B Saunders Company.1980：841-861。
[2] 姜新猷.环磷酰胺冲击疗法治疗小儿难治性肾病综合征.临床儿科杂志，1993，11（4）：230-232。
[3] 严宝才，高远赋，夏正坤.环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病综合征疗效观察.临床医学，1998，18（7）：20-21。
[4] Ponticelli C，Passerini P.Treatment of membranous nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant，2001，16（s5）：8-10。
[5] Cattran DC，Appel GB，Hebert LA，et a1.Cyclosporine in patients with steroid-resistant membranous nephropathy：a randomized trial[J].Kidney lnt，2001，59（4）：1484-1490.
作者简介：
陈玉莲，硕士研究生，主治医师，地址：江苏省靖江市人民医院肾内科。