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【摘要】 目的：比较微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗感染性肾结石的效果及对血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平、结石清除率和肾功能的影响。方法：选取2012年
10月-2017年7月本院诊治的感染性肾结石患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组采用MPCNL治疗，对照组采用PCNL治疗，比较两组手术时间、术中出血量、手术前后的肌酐和hs-CRP水平、结石清除率及并发症情况。结果：术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）；观察组手术时间长于对照组（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组一次性结石清除率为65.00%（26/40），低于对照组的85.00%（34/40），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于感染性肾结石患者而言，PCNL一次性结石清除率更高，但MPCNL对肾功能损伤更小，且术后炎症反应较轻，值得推广。
【关键词】 感染性肾结石； 微创经皮肾镜取石术； 炎症反应； 肾功能
【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for the treatment of infectious kidney stones and its effects on serum high sensitivity C reactive protein（hs-CRP） level，stone clearance rate and renal function.Method：A total of 80 patients with infectious kidney stones who were treated in our hospital from October 2012 to July 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The observation group was treated with MPCNL，and control group was treated with PCNL.The operation time，intraoperative amount of bleeding，the levels of creatinine and hs-CRP before and after operation，stone clearance rate and complications of two groups were compared.Result：After operation，the levels of creatinine and hs-CRP in two groups were higher than those of before operation（P<0.05），but the creatinine and the levels of hs-CRP in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The operation time of observation group was longer than that of control group（P<0.05），the intraoperative amount of bleeding in observation group was less than that of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The disposable stone clearance rate in observation group was 65.00%（26/40），which was lower than 85.00%（34/40） of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with infectious kidney stones，the PCNL disposable stone clearance rate is higher，but MPCNL has less damage to the renal function，and the postoperative inflammatory reaction is mild，it is worth promoting.
【Key words】 Infectious kidney stones； MPCNL； Inflammatory reaction； Renal function
First-author’s address：The Second Hospital of Xinyu，Xinyu 338000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.002
腎结石是常见的泌尿系统疾病，可发生于肾盂、肾盏或肾盂与输尿管连接处，以尿痛、血尿、排尿中断为主要表现，严重者可对肾脏造成损伤。感染性结石是其中的特殊类型，患者可表现为尿液pH>7.0，尿检可存在大量脓细胞，并可见“棺材盖”样磷酸铵镁结晶，尿培养可见解脲酶细菌等[1-2]。感染性肾结石的治疗可分为内科保守及外科手术治疗，但单纯药物干预往往难以控制感染，且对于直径较大的结石并不能有效清除，甚至可因结石易位引起尿路梗阻[3]。目前经皮肾镜取石术已成为直径>2 cm的结石的首选方案，一般认为标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）较微创经皮肾镜术（MPCNL）而言创伤较大，但有研究表明其在结石清除率方面并无优势，且各项研究结果差异较大[2-3]。本研究选取感染性肾结石患者80例，对两种手术方案的疗效进行观察，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年10月-2017年7月本院收治的感染性肾结石患者。诊断标准：存在腰痛、尿痛、尿血、排尿中断等表现，尿常规可见红细胞，腹部CT提示高密度影，均行结石成分分析[4]。纳入标准：确诊感染性肾结石，均为单侧发病要求手术。排除标准：月经期不便纳入或既往行手术治疗失败者者；存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；肝肾功能障碍者；患侧肾、输尿管、脊柱畸形者。共80例患者符合纳入标准并纳入研究，按照随机数字表法将其分为观察组和對照组，各40例。观察组男21例，女19例；年龄27～70岁，平均（41.26±8.75）岁；最大结石直径2.1～4.0 cm，平均（3.04±0.51）cm；术前中段尿培养：粪肠球菌
5例，大肠埃希菌18例，奇异变形杆菌11例，肺炎克雷伯杆菌3例，铜绿假单胞杆菌3例。对照组男22例，女18例；年龄26～68岁，平均（41.95±8.26）岁；最大结石直径2.2～3.9 cm，平均（2.89±0.46）cm；术前中段尿培养：粪肠球菌6例，大肠埃希菌17例，奇异变形杆菌10例，肺炎克雷伯杆菌4例，铜绿假单胞杆菌3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院医学伦理会审批并通过。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 排除手术禁忌证后行MPCNL，行气管插管全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，将8F肾镜经尿道置入膀胱并寻找患侧输尿管开口，插入5F输尿管导管至患侧集合系统，留置尿管，与输尿管导管妥善固定。然后改俯卧位，常规消毒铺巾，将适量生理盐水经输尿管导管末端注入患侧集合系统，使患侧集合系统稍扩张，随后操作者在肩胛下角线与10～12肋下腋后线范围内，于B超定位下使用肾穿刺针（规格18G）对目标肾盏进行穿刺，拔除针芯，使用10 mL注射器将生理盐水注入穿刺针通畅并可见尿液流出，证明穿刺成功，缓慢置入0.035英寸斑马导丝直至肾盂或肾盏，常规固定导丝同时拔除穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器自8F扩张至16F，留置16F Peel-Away鞘，经工作鞘置入肾镜后找到结石，采用气压弹道击碎结石，随后用水流灌注或取石钳取出碎石。取石后常规留置14F肾造瘘管、5F双J管及16F Foley尿管。术后第2天复查腹部平片观察结石清除情况，若无明显残余结石，术后5～7 d内若造瘘管引流液颜色较澄清，可拔除肾造瘘管，拔管1 d后若尿液引流颜色无明显加深，可拔除尿管后出院。若术后复查腹部平片仍存在明显残石（KUB下残余结石>4 mm），则考虑行二期手术，术后2～3周拔除双J管。
1.2.2 对照组 选择标准通道PCNL，筋膜扩张器扩至24F，使用18F肾镜碎石，术后常规留置18F肾造瘘管，余围手术期及术中处理均与观察组相同。
1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量；比较两组术前及术后第7天肌酐、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，清晨空腹采集肘静脉血，hs-CRP用ELISA法检测，试剂盒由上海信裕公司提供，肌酐用全自动生化分析仪检测；比较两组患者一次性结石清除率情况，术后常规X线片检查提示结石病灶处高密度影消失；比较两组术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后肌酐及hs-CRP水平比较 术前，两组肌酐及hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组手术一般情况比较 观察组手术时间长于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组手术并发症及一次性结石清除率比较 两组发热、感染性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组一次性结石清除率为65.00%，低于对照组的85.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
感染性肾结石病因复杂，目前认为解脲酶相关性尿路感染是发病的关键，占所有肾结石患者的2%～20%[5-6]，此类结石4～6周即可形成，并快速填满肾盏及肾盂，常合并肾脏积水、感染及梗阻，如治疗不及时可引起尿源性败血症[7-8]。常规抗菌药物效果有限，而且并不能对细菌进行有效清除，因此手术被视为最有效的治疗手段[9]。研究表明，感染性结石术后具有较高的复发率，3年复发率高达17%，且随着时间延长逐渐提高[10-12]。同时，由于肾盂积水内或结石本身存在有活力的细菌，手术可引起感染扩散而诱发脓毒血症。PCNL在肾结石中的应用价值逐渐受到重视，目前认为其具有以下优势：手术创伤小，通道较短，可在肾镜直视下完成手术，减少了组织损伤；操作简单，手术适应证广，对于不同部位肾结石均有较好疗效[13-14]。
自1976年首次应用PCNL以来，该技术不断成熟，2000年欧洲学者将直径F24～F26者定为标准通道PCNL，之后MPCNL概念被提出[15]。我国微小通道通常指的是F14～18，具有创伤小的优势，并且在碎石过程中微型肾镜及输尿管镜纤细，活动范围大，可轻易通过狭小的肾盏颈进入肾盏，从而顺利完成手术[16-17]。目前国内治疗感染性结石多采用微通道，但钳夹取石只能钳取较小结石，而通过高压灌注易提高感染风险，诱发败血症。同时，感染性结石时可导致肾盂内感染、致使手术视野清晰度降低，操作时难度较大，因此不易清除碎石。目前认为MPCNL虽较传统手术而言微创性更加明显，但仍可产生术后发热、出血、肾功能损伤甚至萎缩等并发症，这是由于通道直径减小后需要高压灌注冲洗碎石所致。手术创伤与炎症因子的关系已得到证实，手术过程中不可避免的引起组织损伤，可导致hs-CRP等炎性指标分泌，加重血管内皮功能损伤，活化血小板功能，诱发高凝状态，促进局部微循环血栓的形成[18]。受到手术创伤、炎症反应等因素影响，滤过膜上负电荷含量降低，静电排斥力减弱，可使尿白蛋白水平显著升高[19-20]。 本研究结果显示，术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05），提示两组患者肾功能均呈现不同程度损伤，但观察组程度较轻，显示了其微创优势；观察组手术时间多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能与感染性肾结石治疗时术野欠清晰有關；两组发热、感染性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），证实了高压灌注冲洗是诱发术后细菌移位的重要因素；观察组一次性结石清除率为65.00%，低于对照组的85.00%（P<0.05），提示微通道的应用在一次性结石清除率方面并无优势。
综上所述，本研究认为对于感染性肾结石患者而言，PCNL一次性结石清除率更高，但MPCNL对肾功能损伤更小，且术后炎症反应较轻，值得推广。
参考文献
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（收稿日期：2017-11-22） （本文编辑：董悦）
10月-2017年7月本院诊治的感染性肾结石患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组采用MPCNL治疗，对照组采用PCNL治疗，比较两组手术时间、术中出血量、手术前后的肌酐和hs-CRP水平、结石清除率及并发症情况。结果：术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）；观察组手术时间长于对照组（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组一次性结石清除率为65.00%（26/40），低于对照组的85.00%（34/40），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于感染性肾结石患者而言，PCNL一次性结石清除率更高，但MPCNL对肾功能损伤更小，且术后炎症反应较轻，值得推广。
【关键词】 感染性肾结石； 微创经皮肾镜取石术； 炎症反应； 肾功能
【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for the treatment of infectious kidney stones and its effects on serum high sensitivity C reactive protein（hs-CRP） level，stone clearance rate and renal function.Method：A total of 80 patients with infectious kidney stones who were treated in our hospital from October 2012 to July 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The observation group was treated with MPCNL，and control group was treated with PCNL.The operation time，intraoperative amount of bleeding，the levels of creatinine and hs-CRP before and after operation，stone clearance rate and complications of two groups were compared.Result：After operation，the levels of creatinine and hs-CRP in two groups were higher than those of before operation（P<0.05），but the creatinine and the levels of hs-CRP in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The operation time of observation group was longer than that of control group（P<0.05），the intraoperative amount of bleeding in observation group was less than that of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The disposable stone clearance rate in observation group was 65.00%（26/40），which was lower than 85.00%（34/40） of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with infectious kidney stones，the PCNL disposable stone clearance rate is higher，but MPCNL has less damage to the renal function，and the postoperative inflammatory reaction is mild，it is worth promoting.
【Key words】 Infectious kidney stones； MPCNL； Inflammatory reaction； Renal function
First-author’s address：The Second Hospital of Xinyu，Xinyu 338000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.002
腎结石是常见的泌尿系统疾病，可发生于肾盂、肾盏或肾盂与输尿管连接处，以尿痛、血尿、排尿中断为主要表现，严重者可对肾脏造成损伤。感染性结石是其中的特殊类型，患者可表现为尿液pH>7.0，尿检可存在大量脓细胞，并可见“棺材盖”样磷酸铵镁结晶，尿培养可见解脲酶细菌等[1-2]。感染性肾结石的治疗可分为内科保守及外科手术治疗，但单纯药物干预往往难以控制感染，且对于直径较大的结石并不能有效清除，甚至可因结石易位引起尿路梗阻[3]。目前经皮肾镜取石术已成为直径>2 cm的结石的首选方案，一般认为标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）较微创经皮肾镜术（MPCNL）而言创伤较大，但有研究表明其在结石清除率方面并无优势，且各项研究结果差异较大[2-3]。本研究选取感染性肾结石患者80例，对两种手术方案的疗效进行观察，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年10月-2017年7月本院收治的感染性肾结石患者。诊断标准：存在腰痛、尿痛、尿血、排尿中断等表现，尿常规可见红细胞，腹部CT提示高密度影，均行结石成分分析[4]。纳入标准：确诊感染性肾结石，均为单侧发病要求手术。排除标准：月经期不便纳入或既往行手术治疗失败者者；存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；肝肾功能障碍者；患侧肾、输尿管、脊柱畸形者。共80例患者符合纳入标准并纳入研究，按照随机数字表法将其分为观察组和對照组，各40例。观察组男21例，女19例；年龄27～70岁，平均（41.26±8.75）岁；最大结石直径2.1～4.0 cm，平均（3.04±0.51）cm；术前中段尿培养：粪肠球菌
5例，大肠埃希菌18例，奇异变形杆菌11例，肺炎克雷伯杆菌3例，铜绿假单胞杆菌3例。对照组男22例，女18例；年龄26～68岁，平均（41.95±8.26）岁；最大结石直径2.2～3.9 cm，平均（2.89±0.46）cm；术前中段尿培养：粪肠球菌6例，大肠埃希菌17例，奇异变形杆菌10例，肺炎克雷伯杆菌4例，铜绿假单胞杆菌3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院医学伦理会审批并通过。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 排除手术禁忌证后行MPCNL，行气管插管全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，将8F肾镜经尿道置入膀胱并寻找患侧输尿管开口，插入5F输尿管导管至患侧集合系统，留置尿管，与输尿管导管妥善固定。然后改俯卧位，常规消毒铺巾，将适量生理盐水经输尿管导管末端注入患侧集合系统，使患侧集合系统稍扩张，随后操作者在肩胛下角线与10～12肋下腋后线范围内，于B超定位下使用肾穿刺针（规格18G）对目标肾盏进行穿刺，拔除针芯，使用10 mL注射器将生理盐水注入穿刺针通畅并可见尿液流出，证明穿刺成功，缓慢置入0.035英寸斑马导丝直至肾盂或肾盏，常规固定导丝同时拔除穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器自8F扩张至16F，留置16F Peel-Away鞘，经工作鞘置入肾镜后找到结石，采用气压弹道击碎结石，随后用水流灌注或取石钳取出碎石。取石后常规留置14F肾造瘘管、5F双J管及16F Foley尿管。术后第2天复查腹部平片观察结石清除情况，若无明显残余结石，术后5～7 d内若造瘘管引流液颜色较澄清，可拔除肾造瘘管，拔管1 d后若尿液引流颜色无明显加深，可拔除尿管后出院。若术后复查腹部平片仍存在明显残石（KUB下残余结石>4 mm），则考虑行二期手术，术后2～3周拔除双J管。
1.2.2 对照组 选择标准通道PCNL，筋膜扩张器扩至24F，使用18F肾镜碎石，术后常规留置18F肾造瘘管，余围手术期及术中处理均与观察组相同。
1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量；比较两组术前及术后第7天肌酐、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，清晨空腹采集肘静脉血，hs-CRP用ELISA法检测，试剂盒由上海信裕公司提供，肌酐用全自动生化分析仪检测；比较两组患者一次性结石清除率情况，术后常规X线片检查提示结石病灶处高密度影消失；比较两组术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后肌酐及hs-CRP水平比较 术前，两组肌酐及hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组手术一般情况比较 观察组手术时间长于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组手术并发症及一次性结石清除率比较 两组发热、感染性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组一次性结石清除率为65.00%，低于对照组的85.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
感染性肾结石病因复杂，目前认为解脲酶相关性尿路感染是发病的关键，占所有肾结石患者的2%～20%[5-6]，此类结石4～6周即可形成，并快速填满肾盏及肾盂，常合并肾脏积水、感染及梗阻，如治疗不及时可引起尿源性败血症[7-8]。常规抗菌药物效果有限，而且并不能对细菌进行有效清除，因此手术被视为最有效的治疗手段[9]。研究表明，感染性结石术后具有较高的复发率，3年复发率高达17%，且随着时间延长逐渐提高[10-12]。同时，由于肾盂积水内或结石本身存在有活力的细菌，手术可引起感染扩散而诱发脓毒血症。PCNL在肾结石中的应用价值逐渐受到重视，目前认为其具有以下优势：手术创伤小，通道较短，可在肾镜直视下完成手术，减少了组织损伤；操作简单，手术适应证广，对于不同部位肾结石均有较好疗效[13-14]。
自1976年首次应用PCNL以来，该技术不断成熟，2000年欧洲学者将直径F24～F26者定为标准通道PCNL，之后MPCNL概念被提出[15]。我国微小通道通常指的是F14～18，具有创伤小的优势，并且在碎石过程中微型肾镜及输尿管镜纤细，活动范围大，可轻易通过狭小的肾盏颈进入肾盏，从而顺利完成手术[16-17]。目前国内治疗感染性结石多采用微通道，但钳夹取石只能钳取较小结石，而通过高压灌注易提高感染风险，诱发败血症。同时，感染性结石时可导致肾盂内感染、致使手术视野清晰度降低，操作时难度较大，因此不易清除碎石。目前认为MPCNL虽较传统手术而言微创性更加明显，但仍可产生术后发热、出血、肾功能损伤甚至萎缩等并发症，这是由于通道直径减小后需要高压灌注冲洗碎石所致。手术创伤与炎症因子的关系已得到证实，手术过程中不可避免的引起组织损伤，可导致hs-CRP等炎性指标分泌，加重血管内皮功能损伤，活化血小板功能，诱发高凝状态，促进局部微循环血栓的形成[18]。受到手术创伤、炎症反应等因素影响，滤过膜上负电荷含量降低，静电排斥力减弱，可使尿白蛋白水平显著升高[19-20]。 本研究结果显示，术后，两组肌酐、hs-CRP水平均高于术前（P<0.05），但观察组肌酐、hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05），提示两组患者肾功能均呈现不同程度损伤，但观察组程度较轻，显示了其微创优势；观察组手术时间多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出血量少于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能与感染性肾结石治疗时术野欠清晰有關；两组发热、感染性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），证实了高压灌注冲洗是诱发术后细菌移位的重要因素；观察组一次性结石清除率为65.00%，低于对照组的85.00%（P<0.05），提示微通道的应用在一次性结石清除率方面并无优势。
综上所述，本研究认为对于感染性肾结石患者而言，PCNL一次性结石清除率更高，但MPCNL对肾功能损伤更小，且术后炎症反应较轻，值得推广。
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（收稿日期：2017-11-22） （本文编辑：董悦）