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[摘 要]肺损伤是胸部损伤中常见的类型，随着影像诊断技术特别是螺旋CT、高分辨CT等的发展和普及应用，肺损伤的诊断率大幅提高。由于2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》对于胸部损伤的条款规定与之前执行的标准有较大的变化，这给法医临床鉴定带来了一定的困扰。本文就肺损伤的法医学人体损伤程度鉴定做一探讨。
[关键词]公安 法医 损伤
中图分类号：F426.61 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）21-0336-01
[Abstract]lung injury is a common type of chest injury. With the development and popularization of imaging diagnosis technology， especially spiral CT， high resolution CT， the diagnostic rate of lung injury is greatly improved. Since the January 1， 2014 implementation of the "standards for the identification of the degree of human injury，" the provisions of the provisions of the chest injury and before the implementation of the standard has a greater change， which has brought a certain degree of trouble for forensic clinical identification. This paper makes a discussion on the identification of the degree of injury of human body in the forensic science of lung injury.
[Key words]public security； forensic； injury
1.前言
钝性暴力作用于胸部，常会导致肺损伤，约占胸部外伤发病率的5%左右，其病死率虽然随着医疗水平的提高不断下降，但因其发病后病情复杂多变，若处理不当，常合并严重并发症，有报道称病死率可高达14%～40%。基层公安机关法医学鉴定经常遇到肺损伤案例，对于基层法医鉴定人员也是需要慎重分析做出判断，因此掌握标准中关于肺损伤的规定和细则，显得极为重要。
2.肺损伤创伤机制
肺挫伤的具体详细机制，目前还未完全清楚，外在暴力直接作用于胸部以及炎症反应是多数肺损伤公认的主要创伤机制。①肺挫伤发生时，暴力直接或间接作用于胸部，使胸腔容积缩小压迫肺实质，肺实质产生出血、水肿，而外力消失时，胸廓弹回，又会导致原损伤区的附加损伤，肺实质的损伤常会引起患者发生呼吸困难，严重时甚至引起呼吸窘迫综合症。②肺损伤后引起原发性和继发性的炎症，在肺部损伤及其并发症的发生发展中起着重要作用，也是肺损伤后病情复杂多变，并发症严重的主要原因之一。
3.肺损伤的临床表现
3.1 症状和体征
肺损伤根据损伤程度分为单纯型肺损伤和严重肺损伤。前者表现为胸壁压痛，咳嗽时加重，无明显气短；有合并伤者，除胸痛较前加重外，出现不同程度的胸闷、气短、咳嗽、咯血、皮下气肿、呼吸浅快及口唇紫绀。而严重肺损伤患者易发生ADRS。
3.2 影像学表现
肺损伤的线征象可分为①渗出型：肺野内显示大小不一的斑片状或片状模糊影，沿支氣管走行分布，密度淡而不均，可融合成大片状影；②实变型：肺的一段或一叶变实呈大片状阴影，边缘清楚，部分边缘可模糊，密度一般不均匀，多发生于中、下野；③间质型：表现为肺血管纹理影增粗、变浓，紊乱、模糊，呈网织状改变，其间伴有斑点状或片状淡薄影，边缘模糊，有的呈磨砂玻璃状改变，表现为均匀一致的云雾状增浓影。
3.3 CT表现
肺挫伤的CT表现有：肺纹理增多，呈网格状，散在多发小斑点及絮片状密度增高影，境界模糊不清；大片状实变影，不呈肺叶或肺段分布，实变区有时可见到网格状低密度影和支气管充气征。
4.肺损伤的鉴定要点
之前的旧标准对肺、气管、支气管损伤的规定相对较少，多侧重于从其并发症的严重程度考虑伤情评定，可能与制订标准当时临床医学检验手段仍较有限有关。新标准在此类损伤的规定方面有较大的完善，但鉴定时还应注意准确把握条款精神。新标准中关于肺损伤的“5.6.1b肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶切除（重伤一级）。5.6.2e气管或者支气管破裂，须手术治疗（重伤二级）。5.6.2f肺破裂，须手术治疗（重伤二级）。”条款的伤情限定为“须手术治疗”，应严格注意其系指被鉴定人当时伤情危重，若非行手术治疗，将危及生命。胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。
对于肺叶切除的把握，可根据手术记录，参考术后病理检验结果，结合鉴定检验所见综合判定。若为肺多发性损伤行多肺段切除的，可根据肺局部解剖学知识判定。“气管或者支气管破裂，须手术治疗”及“肺破裂，须手术治疗”是指确证损伤，具有手术适应证，且已行手术治疗。无法确证存在气管、支气管或者肺破裂损伤的，可依据所引起的气胸、肺压缩程度等表现，做出鉴定意见。
5.结语
肺损伤大多数属钝性外力所致，是法医学检验鉴定中相对比较复杂的人体损伤类型，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合下发的2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》规定，既要考虑原发性损伤的伤情，又要考虑损伤后果，随着影像诊断技术特别是螺旋CT、高分辨CT等的发展和普及应用，基层法医要根据各项检查和资料综合分析，谨慎分析，客观公正的做出法医学检验鉴定。
参考文献：
[1]陆月明，孙波.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床流行病学研究进展[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）：65-66.
[2]LorraineB，WareMD.Theacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed，2002，34（1）：1334-1349.
[3]蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5（5）：321-324.
作者简介：
何选钧（1974-）男，湖南汝城人，湖南省汝城县公安局刑侦大队，主检法医师，主要从事法医临床检验工作。
黄胜（1982-）男，湖南安化人，湖南省汝城县公安局刑侦大队，法医师，主要从事法医临床检验工作。
[关键词]公安 法医 损伤
中图分类号：F426.61 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）21-0336-01
[Abstract]lung injury is a common type of chest injury. With the development and popularization of imaging diagnosis technology， especially spiral CT， high resolution CT， the diagnostic rate of lung injury is greatly improved. Since the January 1， 2014 implementation of the "standards for the identification of the degree of human injury，" the provisions of the provisions of the chest injury and before the implementation of the standard has a greater change， which has brought a certain degree of trouble for forensic clinical identification. This paper makes a discussion on the identification of the degree of injury of human body in the forensic science of lung injury.
[Key words]public security； forensic； injury
1.前言
钝性暴力作用于胸部，常会导致肺损伤，约占胸部外伤发病率的5%左右，其病死率虽然随着医疗水平的提高不断下降，但因其发病后病情复杂多变，若处理不当，常合并严重并发症，有报道称病死率可高达14%～40%。基层公安机关法医学鉴定经常遇到肺损伤案例，对于基层法医鉴定人员也是需要慎重分析做出判断，因此掌握标准中关于肺损伤的规定和细则，显得极为重要。
2.肺损伤创伤机制
肺挫伤的具体详细机制，目前还未完全清楚，外在暴力直接作用于胸部以及炎症反应是多数肺损伤公认的主要创伤机制。①肺挫伤发生时，暴力直接或间接作用于胸部，使胸腔容积缩小压迫肺实质，肺实质产生出血、水肿，而外力消失时，胸廓弹回，又会导致原损伤区的附加损伤，肺实质的损伤常会引起患者发生呼吸困难，严重时甚至引起呼吸窘迫综合症。②肺损伤后引起原发性和继发性的炎症，在肺部损伤及其并发症的发生发展中起着重要作用，也是肺损伤后病情复杂多变，并发症严重的主要原因之一。
3.肺损伤的临床表现
3.1 症状和体征
肺损伤根据损伤程度分为单纯型肺损伤和严重肺损伤。前者表现为胸壁压痛，咳嗽时加重，无明显气短；有合并伤者，除胸痛较前加重外，出现不同程度的胸闷、气短、咳嗽、咯血、皮下气肿、呼吸浅快及口唇紫绀。而严重肺损伤患者易发生ADRS。
3.2 影像学表现
肺损伤的线征象可分为①渗出型：肺野内显示大小不一的斑片状或片状模糊影，沿支氣管走行分布，密度淡而不均，可融合成大片状影；②实变型：肺的一段或一叶变实呈大片状阴影，边缘清楚，部分边缘可模糊，密度一般不均匀，多发生于中、下野；③间质型：表现为肺血管纹理影增粗、变浓，紊乱、模糊，呈网织状改变，其间伴有斑点状或片状淡薄影，边缘模糊，有的呈磨砂玻璃状改变，表现为均匀一致的云雾状增浓影。
3.3 CT表现
肺挫伤的CT表现有：肺纹理增多，呈网格状，散在多发小斑点及絮片状密度增高影，境界模糊不清；大片状实变影，不呈肺叶或肺段分布，实变区有时可见到网格状低密度影和支气管充气征。
4.肺损伤的鉴定要点
之前的旧标准对肺、气管、支气管损伤的规定相对较少，多侧重于从其并发症的严重程度考虑伤情评定，可能与制订标准当时临床医学检验手段仍较有限有关。新标准在此类损伤的规定方面有较大的完善，但鉴定时还应注意准确把握条款精神。新标准中关于肺损伤的“5.6.1b肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶切除（重伤一级）。5.6.2e气管或者支气管破裂，须手术治疗（重伤二级）。5.6.2f肺破裂，须手术治疗（重伤二级）。”条款的伤情限定为“须手术治疗”，应严格注意其系指被鉴定人当时伤情危重，若非行手术治疗，将危及生命。胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。
对于肺叶切除的把握，可根据手术记录，参考术后病理检验结果，结合鉴定检验所见综合判定。若为肺多发性损伤行多肺段切除的，可根据肺局部解剖学知识判定。“气管或者支气管破裂，须手术治疗”及“肺破裂，须手术治疗”是指确证损伤，具有手术适应证，且已行手术治疗。无法确证存在气管、支气管或者肺破裂损伤的，可依据所引起的气胸、肺压缩程度等表现，做出鉴定意见。
5.结语
肺损伤大多数属钝性外力所致，是法医学检验鉴定中相对比较复杂的人体损伤类型，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合下发的2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》规定，既要考虑原发性损伤的伤情，又要考虑损伤后果，随着影像诊断技术特别是螺旋CT、高分辨CT等的发展和普及应用，基层法医要根据各项检查和资料综合分析，谨慎分析，客观公正的做出法医学检验鉴定。
参考文献：
[1]陆月明，孙波.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床流行病学研究进展[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）：65-66.
[2]LorraineB，WareMD.Theacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed，2002，34（1）：1334-1349.
[3]蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5（5）：321-324.
作者简介：
何选钧（1974-）男，湖南汝城人，湖南省汝城县公安局刑侦大队，主检法医师，主要从事法医临床检验工作。
黄胜（1982-）男，湖南安化人，湖南省汝城县公安局刑侦大队，法医师，主要从事法医临床检验工作。