目的:探讨在医院临床药物治疗用药错误的分布特点,为制定用药错误风险管理持续改进方案提供参考依据。方法:回顾性分析统计采用问题病案,对2014年1月至2016年12月北京水利医院住院病区疑似用药错误的各类记录和数据进行分析。结果:疑似用药错误共计986例,主要存在于医生、护士、药师及患者4个方面,分别为50.31%、39.04%、8.45%和2.20%,差异均有统计学意义(P<0.05)。医生处方环节中选药错误、用量错误和用法错误分别占63.42%、13.17%和12.66%;护士给药环节中给药错误49.6%,药品储存错误30.71%,配药错误10.24%;药师发药环节中,品种错误34.00%,分剂量错误32.00%,数量错误30.00%;患者用药错误22例,用法错误18例,用量错误4例。经过临床药师的干预,医院用药错误逐年减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:作为临床药物治疗风险的重要组成部分,用药错误可发生在临床药物治疗过程的各个环节,尤其是处方和给药环节。