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[关键词] 肺炎神经症状精神症状
中图分类号：R741；R749；R563
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2015）06-0501-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.24
典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、发热、气急及胸痛等为主要症状。然而在一部分老年患者中，呼吸道症状不明显，而以神经、精神症状、消化道症状或心脏症状等肺外症状为主要表现。这给诊断带来难度，易于延诊或误诊。本文报道3例以神经精神症状首诊的老年患者，最终诊断为肺炎，并进行文献回顾。
1 病例简介
1.1 病例1：患者，女，83岁，因“全身不自主活动十余年，加重伴烦躁半天”到神经内科就诊。患者有帕金森病史二十余年，长期服用卡左双多巴控释片、普拉克索、氯氮平等药物，服药数年后出现全身不自主运动。入院前2天，患者曾至外院神经内科门诊，门诊医生将患者服用的息宁由原来的2片/天加量至2.5片/天。自加量后患者出现全身不自主活动明显加重，在床上不停扭动，无法控制，伴随明显烦躁、反应性差，但无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、胸闷。家属再次将患者送本院神经内科门诊。既往有哮喘史，无高血压、冠心病等其他慢性疾病和重大病患史。查体：神清，面色灰白，烦躁，全身不自主扭动，幅度大。因烦躁无法对答，无法按指令做动作，无法接受神经系统体格检查。由于病情复杂，转急诊治疗，测T：38.3℃，P：145次/分，R：32次/分，BP：103/84mmHg，血氧饱和度：90%，瞳孔双侧对称3mm，光反射正常，无明显偏侧或单侧肢体无力表现，双划跖反射（一）。双肺听诊呼吸音粗，未及痰鸣音。实验室检查：白细胞：16.4×l09/L，中性粒细胞百分比：73.6%，血红蛋白：102g/L，C反应蛋白：142mg/L。血气分析：pH：7.33，PO2：50mmHg， PCO2：24mmHg。血生化：白蛋白25.86g/L，钾3.36mmol/L。双肺CT：双肺炎症，右肺明显。诊断：1）重症肺炎，I型呼吸衰竭；2）低蛋白血症；3）低钾血症。
1.2 病例2患者，男，78岁，因“行走不稳、言语减少3天”入神经内科病房。患者家属3天前发现患者无明显诱因下出现行走不稳，易向两边倾倒，尤以右侧明显，并伴有反应迟钝，言语减少，主动性差等症状，无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷心悸、无明显咳嗽咳痰。患者近3天进食有减少。近5年患者出现记忆力下降，疑诊“老年痴呆”。既往有心房颤动、脑栓塞病史。门诊行头颅CT检查未见新鲜病灶，门诊以“行走不稳原因待查”入院。入院查体：T∶36.5℃，P：76次/分，R∶16次/分，BP：155/90mmHg，神清，表情淡漠，反应迟钝。瞳孔双侧对称3mm，眼球活动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力和感觉检查不配合。根据患者活动情况，未见明显神经系统定位症状或体征。心脏听诊率不齐，无杂音，腹部检查无殊。入院诊断：1）行走不稳原因待查，急性脑梗死可能；2）痴呆综合征；3）陈旧性脑梗死；4）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律不齐，持续性心房颤动。入院后给予抗血小板聚集、银杏叶制剂和扩血管等治疗。查头颅MR未发现明显的急性病灶。入院后第2天早晨出现高热伴寒战。神情淡漠，无明显咳嗽咳痰、无腹痛腹泻。当时T∶39.8℃，实验室检查：白细胞：5.8×l09/L，中性粒细胞百分比：79.6%，C反应蛋白：44mg/L。双肺CT：1）两上肺陈旧性结核灶伴左上肺大泡。2）两肺纹理增重，部分间质纤维化。根据以上情况，考虑细菌感染可能，但原因不明。给予哌拉西林他唑巴坦针4.5gq8h静滴抗菌治疗。患者当晚、入院第3天和第4天仍然出现高热，体温达39.3～39.8℃。入院第3天复查血常规：白细胞.7.4×l09/L，中性粒细胞百分比：9.3%，C反应蛋白：107mg/L。第4天查血气分析：pH：7.43，PO2：58mmHg，PCO2：29.3mmH昏BE：- 5.4mmol/L。再次双肺CT：两肺炎症，以两下肺明显，两侧少量胸腔积液。患者没有明显的胸闷、气急及呼吸困难等呼吸系症状。后转ICU治疗，使用头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺、美罗培南等多种抗生素和对症支持治疗。在入院第10天，因多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合征、双侧肺炎、I型呼吸衰竭死亡。
1.3 病例3：患者，男，85岁，因“进行性记忆力减退6年余”以阿尔茨海默病入院。给予多奈哌齐、盐酸美金刚片改善认知，及缬沙坦、氨氯地平、阿司匹林及阿托伐他汀等降压调脂对症治疗。入院时实验室检查：白细胞6.6×l09/L，中性粒细胞百分比：59.8%。入院后患者一般情况平稳。但逐渐出现每晚夜眠不安，反复起床，诉要解大、小便，但小便量不多，尿便常规检查无异常。临床考虑：阿尔茨海默病引起的昼夜颠倒现象。先后给予盐酸美金刚片加量、曲唑酮改善睡眠和奥氮平半片镇静，效果不佳。以上情况持续10余天，患者无发热，无明显咳嗽咳痰、无胸闷气促。期间实验室检查：白细胞：8.3×l0/L，中性粒细胞百分比：75.8%。C反应蛋白<5mg/L。双肺CT：双上肺、双下肺陈旧性病灶。故夜间改用喹硫平lOOmg镇静，患者出现震颤，加用多巴丝肼和普拉克索治疗。4天后，患者出现嗜睡、发热、呼吸浅快和四肢不自主抖动。当时体温37.2°，血氧饱和度92%，再次查血常规：白细胞.9.4×l09/L，中性粒细胞百分比：84.8%。C反应蛋白<5mg/L。血气分析：pH∶7.27，Po2：62mmHg， PCO2：81.4mmHg，BE∶6.lmmgl/L。诊断考虑：Ⅱ型呼吸衰竭、肺炎可能，给予抗炎等对症治疗，后转ICU，转科20余天后以重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭放弃治疗死亡。
2 讨论
在临床上，典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、发热、寒战、气急、胸痛等为主要症状，体格检查中最常见的是肺部湿 音。然而老年人患肺炎时，其临床症状常不典型。在一部分患者中，呼吸道症状不明显，而以神经精神症状、消化道症状或心脏症状等肺外症状为主要表现，给诊断带来难度，易于延诊或误诊。以上3个病例都是先到神经内科首诊的患者，最终诊断为肺炎。
患者出现神经精神症状，首先到神经科就诊。专科医生诊断时，首先考虑原发慢性神经系统疾病的加重是很自然的，也是合理的。但是，在进一步的神经系统体格检查或是其他辅助检查不支持诊断时（如病例2），或是神经精神症状起病急，治疗效果不佳时（如病例1和病例3），医生就要扩展思路，考虑其他病因的可能。以上3例患者发病数天后都出现了低氧血症，伴或不伴二氧化碳潴留，这都可能导致神经精神症状的加重。但是在刚发病时是否有低氧状态无法确定，所以患者的神经精神症状是否由低氧引起难以明确。患者出现神经精神症状，医生还需要考虑到的一个方面，就是是否为药物不良反应。近期，韩国一项9705例患者的药物不良反应研究显示，所有的药物不良反应中，神经精神系统症状占26.5%，仅次于消化系统症状（34.4%）。老年人群中最常见的神经系统症状是头晕，多是由于神经系统疾病的治疗药物引起，如对乙酰氨基酚、曲马多、加巴喷丁及普瑞巴林等。也有一些药物会引起锥体外系副反应，如甲氧氯普胺、氟桂利嗪等。这些都需要在诊疗过程中考虑到。
老年肺炎的神经精神症状有多种表现，多见的是谵妄和肢体活动及协调功能下降。谵妄是指一种急性、可逆的意识改变，可由各种内外科疾病所引起，老年人多见。患者表现出突发的、与原来状态显著不同的神经精神改变，通常分为兴奋型、安静型和混合型。兴奋型表现为患者折腾、胡言乱语、夜间吵闹等行为异常，家属劝导往往无效；安静型多为反应迟钝、认知下降、淡漠、言语运动减少；混合型患者前二者兼而有之。王炜等对126例老年肺炎的分析中发现61.6%的患者有反应迟钝等精神状态的改变。本文的病例中，例3是兴奋型谵妄表现，例2是安静型谵妄表现。老年肺炎也可表现出功能下降，如出现行走不稳、易跌倒、原有活动障碍的肢体功能更加下降。笔者临床上见到多例脑卒中后遗症患者以偏瘫侧肢体无力加重为主诉，后来证实是感染所致的症状恶化。例1表现为帕金森病的加重，其实是全身情况恶化，在肢体运动功能上的一个反映。
国内外研究发现，约1/3左右的老年肺炎临床症状不典型。Riquelme等对先后收入病房的101例年龄≥65岁的老年肺炎患者分析发现，以发热、咳嗽为主要表现的患者分别只占63.4%和66.3%，18.8%的患者完全没有咳嗽、脓痰或胸痛，6.9%的患者几乎没有任何临床表现，因此在第一次就诊时就能够发现肺炎的患者只占69.3%，30%的老年肺炎在第一次就诊时诊断为上呼吸道病毒感染、支气管炎或原发病的加重。日本一个对于社区获得性老年肺炎的研究也呈类似结果，以发热、咳嗽、脓痰为主要症状的患者分别占56%、61.9%和56%。国内吴成华102例老年肺炎分析中，发热仅占70.6%.15.7%的患者以神经精神症状为主要表现。消化道症状也是老年肺炎的一个多见症状，霍开秀等报道了以食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等消化道症状为主要表现的老年肺炎36例，占同期全部老年肺炎的18%，误诊率达36.1%，死亡率达38.9%。可见，老年肺炎中表现出典型呼吸道症状的患者大约只占2/3，另1/3以肺外症状为主要表现的患者需要临床医生更细心周密地识别。
关于老年肺炎的临床特点，呼吸加快是老年肺炎中一个多见的表现。有的患者缺乏发热、咳嗽、咳痰，而以呼吸加快为凸显表现，大样本分析中发现有71%和68.3%的老年肺炎患者表现出呼吸加快，甚至高过发热、咳嗽的比例。所以，有人提出呼吸加快是老年肺炎有价值的诊断指征，在值得临床注意。肺部听诊在老年肺炎中往往可以有阳性发现，72.2%～93.5%的患者听诊有呼吸音异常，最多的是湿音，占65%。88.8%～91.4%的患者肺部影像学有阳性发现。
实验室检查方面，老年肺炎患者白细胞升高者不足2/3，文献统计大约23.4%～60.3%，中性粒细胞百分比增高71.4%～88.1%，血象完全正常占11.9%～28.5%。提示中性粒细胞百分比增高在老年患者中对感染的提示较有意义，诊断时更具临床价值。而老年患者血常规完全正常也无法完全排除感染，在临床有怀疑的情况下，需要短期内复查。低氧在老年肺炎病人中常见，本次3个病例的血气分析都提示患者不同程度的缺氧，故血气分析结果在诊断时可以提供一定的参考。同时在老年肺炎的治疗过程中，长期低流量氧疗对老年肺炎患者的恢复有益。
当老年人突然表现出与以往迥异的神经精神状况，如异常兴奋或安静、反应迟钝、活动功能障碍，或是出现神经系统慢性疾病的突然加重时，患者往往会到神经内科就诊。这时详细的神经系统体格检查是必要的，如果体检未发现明确的新的定位体征，头部影像学无新鲜病灶，就需要考虑全身情况引起的神经精神障碍。无论伴或不伴发热或呼吸道症状的患者，必须甄别排除肺炎。血常规、血气分析、肺部听诊和肺部影像对诊断有帮助。如果最初的检查未能明确诊断，短时间内的反复复查是有必要的，以尽早诊断、尽早治疗。
中图分类号：R741；R749；R563
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2015）06-0501-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.24
典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、发热、气急及胸痛等为主要症状。然而在一部分老年患者中，呼吸道症状不明显，而以神经、精神症状、消化道症状或心脏症状等肺外症状为主要表现。这给诊断带来难度，易于延诊或误诊。本文报道3例以神经精神症状首诊的老年患者，最终诊断为肺炎，并进行文献回顾。
1 病例简介
1.1 病例1：患者，女，83岁，因“全身不自主活动十余年，加重伴烦躁半天”到神经内科就诊。患者有帕金森病史二十余年，长期服用卡左双多巴控释片、普拉克索、氯氮平等药物，服药数年后出现全身不自主运动。入院前2天，患者曾至外院神经内科门诊，门诊医生将患者服用的息宁由原来的2片/天加量至2.5片/天。自加量后患者出现全身不自主活动明显加重，在床上不停扭动，无法控制，伴随明显烦躁、反应性差，但无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、胸闷。家属再次将患者送本院神经内科门诊。既往有哮喘史，无高血压、冠心病等其他慢性疾病和重大病患史。查体：神清，面色灰白，烦躁，全身不自主扭动，幅度大。因烦躁无法对答，无法按指令做动作，无法接受神经系统体格检查。由于病情复杂，转急诊治疗，测T：38.3℃，P：145次/分，R：32次/分，BP：103/84mmHg，血氧饱和度：90%，瞳孔双侧对称3mm，光反射正常，无明显偏侧或单侧肢体无力表现，双划跖反射（一）。双肺听诊呼吸音粗，未及痰鸣音。实验室检查：白细胞：16.4×l09/L，中性粒细胞百分比：73.6%，血红蛋白：102g/L，C反应蛋白：142mg/L。血气分析：pH：7.33，PO2：50mmHg， PCO2：24mmHg。血生化：白蛋白25.86g/L，钾3.36mmol/L。双肺CT：双肺炎症，右肺明显。诊断：1）重症肺炎，I型呼吸衰竭；2）低蛋白血症；3）低钾血症。
1.2 病例2患者，男，78岁，因“行走不稳、言语减少3天”入神经内科病房。患者家属3天前发现患者无明显诱因下出现行走不稳，易向两边倾倒，尤以右侧明显，并伴有反应迟钝，言语减少，主动性差等症状，无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷心悸、无明显咳嗽咳痰。患者近3天进食有减少。近5年患者出现记忆力下降，疑诊“老年痴呆”。既往有心房颤动、脑栓塞病史。门诊行头颅CT检查未见新鲜病灶，门诊以“行走不稳原因待查”入院。入院查体：T∶36.5℃，P：76次/分，R∶16次/分，BP：155/90mmHg，神清，表情淡漠，反应迟钝。瞳孔双侧对称3mm，眼球活动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力和感觉检查不配合。根据患者活动情况，未见明显神经系统定位症状或体征。心脏听诊率不齐，无杂音，腹部检查无殊。入院诊断：1）行走不稳原因待查，急性脑梗死可能；2）痴呆综合征；3）陈旧性脑梗死；4）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律不齐，持续性心房颤动。入院后给予抗血小板聚集、银杏叶制剂和扩血管等治疗。查头颅MR未发现明显的急性病灶。入院后第2天早晨出现高热伴寒战。神情淡漠，无明显咳嗽咳痰、无腹痛腹泻。当时T∶39.8℃，实验室检查：白细胞：5.8×l09/L，中性粒细胞百分比：79.6%，C反应蛋白：44mg/L。双肺CT：1）两上肺陈旧性结核灶伴左上肺大泡。2）两肺纹理增重，部分间质纤维化。根据以上情况，考虑细菌感染可能，但原因不明。给予哌拉西林他唑巴坦针4.5gq8h静滴抗菌治疗。患者当晚、入院第3天和第4天仍然出现高热，体温达39.3～39.8℃。入院第3天复查血常规：白细胞.7.4×l09/L，中性粒细胞百分比：9.3%，C反应蛋白：107mg/L。第4天查血气分析：pH：7.43，PO2：58mmHg，PCO2：29.3mmH昏BE：- 5.4mmol/L。再次双肺CT：两肺炎症，以两下肺明显，两侧少量胸腔积液。患者没有明显的胸闷、气急及呼吸困难等呼吸系症状。后转ICU治疗，使用头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺、美罗培南等多种抗生素和对症支持治疗。在入院第10天，因多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合征、双侧肺炎、I型呼吸衰竭死亡。
1.3 病例3：患者，男，85岁，因“进行性记忆力减退6年余”以阿尔茨海默病入院。给予多奈哌齐、盐酸美金刚片改善认知，及缬沙坦、氨氯地平、阿司匹林及阿托伐他汀等降压调脂对症治疗。入院时实验室检查：白细胞6.6×l09/L，中性粒细胞百分比：59.8%。入院后患者一般情况平稳。但逐渐出现每晚夜眠不安，反复起床，诉要解大、小便，但小便量不多，尿便常规检查无异常。临床考虑：阿尔茨海默病引起的昼夜颠倒现象。先后给予盐酸美金刚片加量、曲唑酮改善睡眠和奥氮平半片镇静，效果不佳。以上情况持续10余天，患者无发热，无明显咳嗽咳痰、无胸闷气促。期间实验室检查：白细胞：8.3×l0
在临床上，典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、发热、寒战、气急、胸痛等为主要症状，体格检查中最常见的是肺部湿 音。然而老年人患肺炎时，其临床症状常不典型。在一部分患者中，呼吸道症状不明显，而以神经精神症状、消化道症状或心脏症状等肺外症状为主要表现，给诊断带来难度，易于延诊或误诊。以上3个病例都是先到神经内科首诊的患者，最终诊断为肺炎。
患者出现神经精神症状，首先到神经科就诊。专科医生诊断时，首先考虑原发慢性神经系统疾病的加重是很自然的，也是合理的。但是，在进一步的神经系统体格检查或是其他辅助检查不支持诊断时（如病例2），或是神经精神症状起病急，治疗效果不佳时（如病例1和病例3），医生就要扩展思路，考虑其他病因的可能。以上3例患者发病数天后都出现了低氧血症，伴或不伴二氧化碳潴留，这都可能导致神经精神症状的加重。但是在刚发病时是否有低氧状态无法确定，所以患者的神经精神症状是否由低氧引起难以明确。患者出现神经精神症状，医生还需要考虑到的一个方面，就是是否为药物不良反应。近期，韩国一项9705例患者的药物不良反应研究显示，所有的药物不良反应中，神经精神系统症状占26.5%，仅次于消化系统症状（34.4%）。老年人群中最常见的神经系统症状是头晕，多是由于神经系统疾病的治疗药物引起，如对乙酰氨基酚、曲马多、加巴喷丁及普瑞巴林等。也有一些药物会引起锥体外系副反应，如甲氧氯普胺、氟桂利嗪等。这些都需要在诊疗过程中考虑到。
老年肺炎的神经精神症状有多种表现，多见的是谵妄和肢体活动及协调功能下降。谵妄是指一种急性、可逆的意识改变，可由各种内外科疾病所引起，老年人多见。患者表现出突发的、与原来状态显著不同的神经精神改变，通常分为兴奋型、安静型和混合型。兴奋型表现为患者折腾、胡言乱语、夜间吵闹等行为异常，家属劝导往往无效；安静型多为反应迟钝、认知下降、淡漠、言语运动减少；混合型患者前二者兼而有之。王炜等对126例老年肺炎的分析中发现61.6%的患者有反应迟钝等精神状态的改变。本文的病例中，例3是兴奋型谵妄表现，例2是安静型谵妄表现。老年肺炎也可表现出功能下降，如出现行走不稳、易跌倒、原有活动障碍的肢体功能更加下降。笔者临床上见到多例脑卒中后遗症患者以偏瘫侧肢体无力加重为主诉，后来证实是感染所致的症状恶化。例1表现为帕金森病的加重，其实是全身情况恶化，在肢体运动功能上的一个反映。
国内外研究发现，约1/3左右的老年肺炎临床症状不典型。Riquelme等对先后收入病房的101例年龄≥65岁的老年肺炎患者分析发现，以发热、咳嗽为主要表现的患者分别只占63.4%和66.3%，18.8%的患者完全没有咳嗽、脓痰或胸痛，6.9%的患者几乎没有任何临床表现，因此在第一次就诊时就能够发现肺炎的患者只占69.3%，30%的老年肺炎在第一次就诊时诊断为上呼吸道病毒感染、支气管炎或原发病的加重。日本一个对于社区获得性老年肺炎的研究也呈类似结果，以发热、咳嗽、脓痰为主要症状的患者分别占56%、61.9%和56%。国内吴成华102例老年肺炎分析中，发热仅占70.6%.15.7%的患者以神经精神症状为主要表现。消化道症状也是老年肺炎的一个多见症状，霍开秀等报道了以食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等消化道症状为主要表现的老年肺炎36例，占同期全部老年肺炎的18%，误诊率达36.1%，死亡率达38.9%。可见，老年肺炎中表现出典型呼吸道症状的患者大约只占2/3，另1/3以肺外症状为主要表现的患者需要临床医生更细心周密地识别。
关于老年肺炎的临床特点，呼吸加快是老年肺炎中一个多见的表现。有的患者缺乏发热、咳嗽、咳痰，而以呼吸加快为凸显表现，大样本分析中发现有71%和68.3%的老年肺炎患者表现出呼吸加快，甚至高过发热、咳嗽的比例。所以，有人提出呼吸加快是老年肺炎有价值的诊断指征，在值得临床注意。肺部听诊在老年肺炎中往往可以有阳性发现，72.2%～93.5%的患者听诊有呼吸音异常，最多的是湿音，占65%。88.8%～91.4%的患者肺部影像学有阳性发现。
实验室检查方面，老年肺炎患者白细胞升高者不足2/3，文献统计大约23.4%～60.3%，中性粒细胞百分比增高71.4%～88.1%，血象完全正常占11.9%～28.5%。提示中性粒细胞百分比增高在老年患者中对感染的提示较有意义，诊断时更具临床价值。而老年患者血常规完全正常也无法完全排除感染，在临床有怀疑的情况下，需要短期内复查。低氧在老年肺炎病人中常见，本次3个病例的血气分析都提示患者不同程度的缺氧，故血气分析结果在诊断时可以提供一定的参考。同时在老年肺炎的治疗过程中，长期低流量氧疗对老年肺炎患者的恢复有益。
当老年人突然表现出与以往迥异的神经精神状况，如异常兴奋或安静、反应迟钝、活动功能障碍，或是出现神经系统慢性疾病的突然加重时，患者往往会到神经内科就诊。这时详细的神经系统体格检查是必要的，如果体检未发现明确的新的定位体征，头部影像学无新鲜病灶，就需要考虑全身情况引起的神经精神障碍。无论伴或不伴发热或呼吸道症状的患者，必须甄别排除肺炎。血常规、血气分析、肺部听诊和肺部影像对诊断有帮助。如果最初的检查未能明确诊断，短时间内的反复复查是有必要的，以尽早诊断、尽早治疗。