社区早期糖尿病肾病患者强化血糖控制研究

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  摘 要 目的:探讨强化血糖控制对社区早期糖尿病肾病患者的干预效果。方法:将160例社区早期糖尿病肾病患者随机分为强化组和对照组,强化组糖化血红蛋白控制在≤6.0%,对照组糖化血红蛋白≤7.0%,观察两组患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压及尿微量白蛋白/肌酐比值的变化。结果:两组经干预后血脂、血压均有所改善;空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值下降,强化组尿微量白蛋白/肌酐下降较对照组明显(P<0.05)。结论:控制早期糖尿病肾病患者饮食、血糖、血压及血脂水平能够降低尿微量白蛋白/肌酐比值,严格的血糖控制有利于延缓早期糖尿病肾病的发生发展。
  关键词 糖尿病肾病 早期 糖化血红蛋白 尿微量白蛋白/肌酐
  中图分类号:R587.2 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2013)10-0025-04
  近年来,我国糖尿病(diabetes mellitus, DM)发病呈显著上升趋势,糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是DM最常见的、最严重的微血管并发症,已成为终末期肾病的主要原因之一,也是糖尿病患者主要的致死原因。DN早期肾损伤缺乏明显的临床表现而不易发现,临床实验室常规尿蛋白和肾功能(血清尿素、肌酐)多呈正常,一旦临床出现蛋白尿和肾功能异常,其肾功能损害已进入中晚期,因此对DN的早期诊断和干预尤其重要。
  蛋白尿是糖尿病肾病的第一个标志性症状,早期微量蛋白尿的排出量成为糖尿病肾病早期诊断、病情分期和疗效观察的可靠指标[1-2]。尿微量白蛋白(U-mAlb)与肌酐(Ucr)比值(A/Cr)是糖尿病早期肾损伤的敏感指标[3],A/Cr值30~300 mg/g即为早期DN[4]。因DN在其发展的最初阶段,尚处于可逆阶段,如及时进行干预可阻断或延缓肾病的进程,本研究于2011年9月-2012年9月对社区160名早期糖尿病肾病患者进行强化血糖控制干预对照研究,观察其A/Cr值的变化。
  1 对象与方法
  1.1 研究对象
  桃浦镇社区卫生服务中心糖尿病门诊于2008年起对DM患者进行建档管理,共管理1 002例2型糖尿病患者。糖尿病诊断根据1999年世界卫生组织的标准,2010年1月对管理的患者进行肾病筛查,依据2007年《美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南》(KDOQI)的诊断标准[5]筛查出284名早期DN患者(尿A/Cr 30~300 mg/g)。选取年龄45~70岁的患者160名(男72名,女88名),排除其他心肝肾疾病、肿瘤、糖尿病急性并发症和急性感染。采用数字表法将患者随机分为强化组及对照组各80例,两组年龄、性别和血脂、血压、糖化血红蛋白(HbA1c)等均无统计学差异(P>0.05)。
  1.2 研究方法
  两组均按2007年《中国2型糖尿病防治指南》控制饮食、血压、血脂及血糖。对两组患者进行饮食指导,给予低蛋白饮食,蛋白质摄入量0.8 g/(kg·d)。血压控制在130/80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB类,若血压控制不理想,加用CCB类、β受体阻滞剂及利尿剂。控制血脂,总胆固醇(TC)<4.5 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)<2.5 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)>1.1 mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5 mmoL/L。降脂药物首选他汀类降脂药。要求糖化血红蛋白强化组控制在≤6.0%,对照组控制在≤7.0%,观察时间为1年。
  强化组患者每周至少4次进行指末血糖测试(包括空腹、餐后2 h血糖),每3个月进行1次静脉空腹血糖及糖化血红蛋白测试。每月至少2次进行门诊随访,根据血糖情况进行药物调整,要求指末空腹血糖(FBG)≤6.1 mmol/L,餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。每3个月进行一次患者教育,进行医患互动,以提高患者控制血糖的信心,改善患者自我监测能力。
  对照组患者每月至少进行4次指末血糖测试,要求指末空腹血糖≤7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。每3个月进行一次静脉空腹血糖及糖化血红蛋白测试。每月至少进行一次门诊随访,每半年进行一次患者教育。
  1.3 统计学方法
  编制录入程序,Excel软件建立数据库,SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以表示,干预前后组内比较采用配对t检验,组间干预疗效比较采用t检验。
  2 结果
  2.1 控制血糖对血脂的影响
  由表1可见,无论是强化组还是对照组,干预后TC、TG和LDL-C均有降低,HDL-C有上升,配对t检验差别均有统计学意义(P<0.05),而两组间的变化值则差异不明显,t检验差别均无统计学意义(P>0.05)。
  2.2 控制血糖对血压的影响
  由表2可见,无论是强化组还是对照组,干预后SBP和DBP均有减低,配对t检验差别均有统计学意义(P<0.05),而两组间的变化值则差异不明显,t检验差别均无统计学意义(P>0.05)。
  2.3 控制血糖对HbA1c及A/Cr值的影响
  由表3可见,无论是强化组还是对照组,干预后空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)和A/Cr均有减低,配对t检验差别均有统计学意义(P<0.05),而强化组的干预效果优于对照组,t检验差异均有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症。多项研究证明,低蛋白饮食可减缓肾功能的下降进程和(或)降低蛋白尿,与非糖尿病患者比较,DN患者的此作用更加明显。高血压对肾脏病变的进展有重要影响,一般认为,尿微量白蛋白增高的糖尿病肾病患者早期已存在肾小球高滤过状态,无论是否合并高血压,均须进行降压治疗,以达到早期保护肾功能的作用,同时应积极防治高胆固醇血症,减少尿蛋白排泄,延缓肾小球硬化的发展[6]。   大量资料表明,HbAlc越高,糖尿病并发症就越严重[7-8]。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一,其病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚、肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。慢性持续性高血糖症会导致过高的糖化反应和氧化应激的形成,致使肾组织细胞破损、基质重构、组织纤维化和信号通路的异常,最终促进DN的发生发展。DCCT(糖尿病控制与并发症试验)研究表明,HbAlc超出正常值后,每增加1%可使肾脏病变进展危险性增加33.00%,持续时间越长,危险性越大;HbAlc增高时间越短,则危险性越低。严格控制血糖可以改善肾小球高滤过率及肾脏增大等早期DN改变,还可减少糖基化终末产物的生成,减轻对肾脏的损害,延缓DN进程及微血管并发症的发生。
  微量蛋白尿症发生与发展的危险性随着HbA1c的增高而增加[9]。在此次研究中发现,在早期DN患者中,HbAlc控制水平越低,A/Cr值改善越明显。因此,对于早期DN患者,不但要积极控制其饮食、血压、血脂,更要使其血糖达标,并尽可能降低HbAlc,这对减少尿蛋白、保护肾功能、延缓肾衰竭、改善预后起到及其重要的作用。
  参考文献
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  (收稿日期:2013-01-16)
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