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[摘要] 目的 探讨腋下小切口在肺癌手术中的价值。 方法 比较同期126例腋下小切口和278例标准后外侧切口。 结果 并发症发生情况：腋下小切口为14.0%（18/126），标准后外侧切口25.9%（72/278），死亡率：腋下小切口为0（0/126），标准后外侧切口为2.2%（6/278），失血量：腋下小切口少于300 mL，腋下小切口术后疼痛轻，恢复快，无冻结肩的发生，以上情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 腋下小切口肺癌根治术明显优于标准后外侧切口，但不能取代标准后外侧切口，必须掌握好适应证。
[关键词] 手术；腋下小切口；肺癌
[中图分类号] R734.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）18-200-02
一直以来，肺癌根治术的标准胸部切口是胸部后外侧切口，此切口可以提供良好的术野暴露，但是创伤大，失血多，术后疼痛剧烈，肩关节功能障碍的发生率高，严重影响患者术后的生存质量。近10年，医疗设备的发展带动了医学上的进步，而且麻醉和手术技术也更加成熟，这使胸外科的手术安全性和术后出现并发症的几率也在降低，尤其是内窥镜技术的应用，微创外科的优越性越加显著。1995～2004年笔者所在科室采取腋下小开口肺癌根治术126例，取得了较好的效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者共126例，男48例，女78例，年龄最大72岁，最小48岁，平均（58.0±4.3）岁，右上肺癌20例，右下肺癌30例，右中叶肺癌8例，左上肺癌38例，左下肺癌30例。细胞类型：鳞状细胞癌48例，腺癌68例，小细胞肺癌3例（术前无法确诊），大细胞肺癌7例，术后TNM分期：T3N0M0 10例，T1N1M0、T2N0M0 18例，T2N1M0 9例，T3N1M0 62例，T3N2M0 27例。
1.2?方法
在双腔气管插管全麻下，健侧卧位，背部与手术台呈70°～80°，手术台与侧胸壁之间垫一块厚约8～10 cm薄枕垫，将肺门相应部位垫起，患侧上肢固定于托板上，根据术式要求，从腋前线乳房褶皱处至肩胛角做一横切口，长约10～15 cm，切开表皮及真皮，电刀顺切口游离皮瓣，显露背阔肌和顺锯肌。将背阔肌前缘锐性解剖，背阔肌钝性游离后向后牵拉，沿肋间隙顺锯肌的肌纤维走向分开锯肌（一般上肺叶及全肺选择第5肋间，下肺选择第6肋间），用电刀沿下一肋骨的上缘切开胸膜及肋间肌，前至胸骨旁，后至骶棘肌，全部开胸时间5～10 min。置入2个开胸器十字交叉将切口撑开，充分显露手术视野，常规行肺叶切除术。手术后，进行关胸操作。在切口下肋骨用直径2 mm的电钻等距离打3个孔，用双10号丝线结扎，切口自动合拢，间断缝合锯肌，背阔肌自动复位，然后逐缝胸壁各层，关胸时间少于13 min。
1.3?统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件对数据分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
共实施126例腋下小切口肺切除术，占同期肺癌切除术的45.3%（126/278），右上肺癌根治术20例，右下肺癌根治术30
表1??126例腋下小切口与同期278例的标准后外侧切口效果比较
例，右中下肺癌根治术2例，右中叶肺癌根治术6例，左全肺切除术4例，左上肺癌根治术34例，左下肺癌根治术30例，术中输血400 mL者6例，其余均未输血。
本组126例腋下小切口：术中避免肌肉断端渗血，恢复快，开术后患者的创伤反应小，疼痛时间短，镇痛药物用量明显减少；没有发生肩关节功能障碍的患者。标准后外侧切口输血人数众多，术后镇痛药物用量正常，9例患者出现肩关节功能障碍；医疗费用：腋下小切口较节标准后外侧切口平均节省2 000～3 000元人民币；胸腔内手术野的暴露稍差于标准后外侧切口。两组患者在失血量，开胸时间、输血情况、并发症发生率及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3?讨论
既往实施肺癌根治术最常用的切口是标准后外侧切口，主要是能很好的暴露胸腔，但是切口过大，必须切断背阔肌及前锯肌，肌肉血运比较丰富，故引起失血量的增加，费时费力，术后疼痛剧烈，使患者不敢咳嗽和深呼吸，肺功能明显减损。Calway等[1]认为开胸术后疼痛是引起通气功能减退的决定性因素，因此减轻疼痛必能改善肺的通气，而肺癌根治术后的许多并发症如：呼吸功能不全，心血管并发症，肺部感染，肺不张等均与肺通气不良密切相关。另外，标准后外侧切口破坏了肩带肌肉的结构引起术后持续性胸痛，冻结肩，上肢力量减弱，给患者带来了巨大的痛苦，明显影响到患者的生存质量。
腋下小开口保留了胸肌的完整性，具有以下的特点：（1）由于开口小，对胸壁肌肉没有损伤，失血量明显减少。本组126例平均比标准后外侧切口的失血量少300 mL，无输血者120例，占95.2%（120/126），不仅避免了输血大量引起的并发症，也减轻患者的经济负担，特别是对于肺癌患者，具有非常重要的临床意义。（2）开关胸时间不仅明显缩短，肌肉、肋间神经不切断，术后创伤反应明显降低，患者咳嗽、咳痰不受太大的影响，有效避免痰液堵塞造成的肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。申屠阳等[2]对照分析了标准后外侧切口与腋下小切口对术后肺功能的影响，用肺活量，1秒量及功能残气量明显优于前者。本组126例术后肺功能减损较标准后外侧切口少，与申屠阳研究一致。止痛药物用量较标准后外侧切口明显减少，而且腋下小切口并发症发生率14.0%（18/126），明显低于标准后外侧切口的25.9%（72/278），具有显著性差异（P＜0.05）。恢复比较快，减少了住院时间，本组平均比同期的标准后外侧切口提前出院4～6 d，抗生素的应用缩短了3～4 d，再加上避免的输血量，平均每个人比同期标准后外侧切口的患者住院费用少2 000～3 000元。（3）腋下小切口对运动系统肌肉、骨骼影响较小，主要是因为不切断肋骨、肩胛骨无牵拉，所以术后肩关节没有功能障碍的发生。另外，对背阔肌、斜方肌菱形肌及锯肌无影响，不断肋骨，不牵拉肩胛骨，有效避免术后冻结肩的发生[3]。本组患者126例没有发生冻结肩，肩关节及上肢肌力1周左右恢复到正常水平。（4）腋下小切口因其较小，不影响美观，患者更容易接受。腋下小切口不仅满足了胸腔暴露的要求，同时减轻了手术创伤[4-5]。关胸时，用电钻沿切口下缘肋骨等距离钻3个孔，用双根双10号丝线分别从孔中穿出，缝针绕过切口，使肋间闭合对位整齐，闭合严密，减少肋间肌的术后渗出及活动性出血的发生，特别是不损伤肋间神经，不会造成术后切口前区区域神经感觉障碍，神经性疼痛及麻木，明显提高患者的生存质量。
通过本组的材料可以看出：腋下小切口肺癌根治术只占同期肺癌根治术的45.3%（126/278），说明腋下小切口不能完全取代标准后外侧切口，必须掌握好适应证，如：患者身体素质好，女性的体形不宜过胖，既往无胸腔手术史或胸膜病变。由于成年人的肋骨比较脆弱，小切口特别容易引起多发性肋骨骨折，特别是高龄患者，不宜腋下切口。
[参考文献]
[1] Calway，Kankaanranta H，Lindsay MA，et al.Delayed eosino-phi apoptosis in asthma[J].J Allergy Clin lmmunol，2000，106（1）：77-83.
[2] 申屠阳，丁征平，周允中.局部晚期非小细胞肺癌外科治疗中的气道重建[J].中国肺癌杂志，2006，9（2）：196-200.
[3] 李中红，高战国.腋下小切口肺癌根治术126例分析[J].山东医药，2006，50（27）：40-41.
[4] 向水，朱晓峰，战鹏，等.胸部腋下小切口在胸外科手术中的应[J].黑龙江医药，2005，28（6）：68.
[5] 贺榜福，林辉，龙小毛，等.腋下小切口在肺叶切除术中的应用（附108例报告）[J].广西医科大学学报，2005，22（2）：258-259.
（收稿日期：2012-07-05）
[关键词] 手术；腋下小切口；肺癌
[中图分类号] R734.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）18-200-02
一直以来，肺癌根治术的标准胸部切口是胸部后外侧切口，此切口可以提供良好的术野暴露，但是创伤大，失血多，术后疼痛剧烈，肩关节功能障碍的发生率高，严重影响患者术后的生存质量。近10年，医疗设备的发展带动了医学上的进步，而且麻醉和手术技术也更加成熟，这使胸外科的手术安全性和术后出现并发症的几率也在降低，尤其是内窥镜技术的应用，微创外科的优越性越加显著。1995～2004年笔者所在科室采取腋下小开口肺癌根治术126例，取得了较好的效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者共126例，男48例，女78例，年龄最大72岁，最小48岁，平均（58.0±4.3）岁，右上肺癌20例，右下肺癌30例，右中叶肺癌8例，左上肺癌38例，左下肺癌30例。细胞类型：鳞状细胞癌48例，腺癌68例，小细胞肺癌3例（术前无法确诊），大细胞肺癌7例，术后TNM分期：T3N0M0 10例，T1N1M0、T2N0M0 18例，T2N1M0 9例，T3N1M0 62例，T3N2M0 27例。
1.2?方法
在双腔气管插管全麻下，健侧卧位，背部与手术台呈70°～80°，手术台与侧胸壁之间垫一块厚约8～10 cm薄枕垫，将肺门相应部位垫起，患侧上肢固定于托板上，根据术式要求，从腋前线乳房褶皱处至肩胛角做一横切口，长约10～15 cm，切开表皮及真皮，电刀顺切口游离皮瓣，显露背阔肌和顺锯肌。将背阔肌前缘锐性解剖，背阔肌钝性游离后向后牵拉，沿肋间隙顺锯肌的肌纤维走向分开锯肌（一般上肺叶及全肺选择第5肋间，下肺选择第6肋间），用电刀沿下一肋骨的上缘切开胸膜及肋间肌，前至胸骨旁，后至骶棘肌，全部开胸时间5～10 min。置入2个开胸器十字交叉将切口撑开，充分显露手术视野，常规行肺叶切除术。手术后，进行关胸操作。在切口下肋骨用直径2 mm的电钻等距离打3个孔，用双10号丝线结扎，切口自动合拢，间断缝合锯肌，背阔肌自动复位，然后逐缝胸壁各层，关胸时间少于13 min。
1.3?统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件对数据分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
共实施126例腋下小切口肺切除术，占同期肺癌切除术的45.3%（126/278），右上肺癌根治术20例，右下肺癌根治术30
表1??126例腋下小切口与同期278例的标准后外侧切口效果比较
例，右中下肺癌根治术2例，右中叶肺癌根治术6例，左全肺切除术4例，左上肺癌根治术34例，左下肺癌根治术30例，术中输血400 mL者6例，其余均未输血。
本组126例腋下小切口：术中避免肌肉断端渗血，恢复快，开术后患者的创伤反应小，疼痛时间短，镇痛药物用量明显减少；没有发生肩关节功能障碍的患者。标准后外侧切口输血人数众多，术后镇痛药物用量正常，9例患者出现肩关节功能障碍；医疗费用：腋下小切口较节标准后外侧切口平均节省2 000～3 000元人民币；胸腔内手术野的暴露稍差于标准后外侧切口。两组患者在失血量，开胸时间、输血情况、并发症发生率及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3?讨论
既往实施肺癌根治术最常用的切口是标准后外侧切口，主要是能很好的暴露胸腔，但是切口过大，必须切断背阔肌及前锯肌，肌肉血运比较丰富，故引起失血量的增加，费时费力，术后疼痛剧烈，使患者不敢咳嗽和深呼吸，肺功能明显减损。Calway等[1]认为开胸术后疼痛是引起通气功能减退的决定性因素，因此减轻疼痛必能改善肺的通气，而肺癌根治术后的许多并发症如：呼吸功能不全，心血管并发症，肺部感染，肺不张等均与肺通气不良密切相关。另外，标准后外侧切口破坏了肩带肌肉的结构引起术后持续性胸痛，冻结肩，上肢力量减弱，给患者带来了巨大的痛苦，明显影响到患者的生存质量。
腋下小开口保留了胸肌的完整性，具有以下的特点：（1）由于开口小，对胸壁肌肉没有损伤，失血量明显减少。本组126例平均比标准后外侧切口的失血量少300 mL，无输血者120例，占95.2%（120/126），不仅避免了输血大量引起的并发症，也减轻患者的经济负担，特别是对于肺癌患者，具有非常重要的临床意义。（2）开关胸时间不仅明显缩短，肌肉、肋间神经不切断，术后创伤反应明显降低，患者咳嗽、咳痰不受太大的影响，有效避免痰液堵塞造成的肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。申屠阳等[2]对照分析了标准后外侧切口与腋下小切口对术后肺功能的影响，用肺活量，1秒量及功能残气量明显优于前者。本组126例术后肺功能减损较标准后外侧切口少，与申屠阳研究一致。止痛药物用量较标准后外侧切口明显减少，而且腋下小切口并发症发生率14.0%（18/126），明显低于标准后外侧切口的25.9%（72/278），具有显著性差异（P＜0.05）。恢复比较快，减少了住院时间，本组平均比同期的标准后外侧切口提前出院4～6 d，抗生素的应用缩短了3～4 d，再加上避免的输血量，平均每个人比同期标准后外侧切口的患者住院费用少2 000～3 000元。（3）腋下小切口对运动系统肌肉、骨骼影响较小，主要是因为不切断肋骨、肩胛骨无牵拉，所以术后肩关节没有功能障碍的发生。另外，对背阔肌、斜方肌菱形肌及锯肌无影响，不断肋骨，不牵拉肩胛骨，有效避免术后冻结肩的发生[3]。本组患者126例没有发生冻结肩，肩关节及上肢肌力1周左右恢复到正常水平。（4）腋下小切口因其较小，不影响美观，患者更容易接受。腋下小切口不仅满足了胸腔暴露的要求，同时减轻了手术创伤[4-5]。关胸时，用电钻沿切口下缘肋骨等距离钻3个孔，用双根双10号丝线分别从孔中穿出，缝针绕过切口，使肋间闭合对位整齐，闭合严密，减少肋间肌的术后渗出及活动性出血的发生，特别是不损伤肋间神经，不会造成术后切口前区区域神经感觉障碍，神经性疼痛及麻木，明显提高患者的生存质量。
通过本组的材料可以看出：腋下小切口肺癌根治术只占同期肺癌根治术的45.3%（126/278），说明腋下小切口不能完全取代标准后外侧切口，必须掌握好适应证，如：患者身体素质好，女性的体形不宜过胖，既往无胸腔手术史或胸膜病变。由于成年人的肋骨比较脆弱，小切口特别容易引起多发性肋骨骨折，特别是高龄患者，不宜腋下切口。
[参考文献]
[1] Calway，Kankaanranta H，Lindsay MA，et al.Delayed eosino-phi apoptosis in asthma[J].J Allergy Clin lmmunol，2000，106（1）：77-83.
[2] 申屠阳，丁征平，周允中.局部晚期非小细胞肺癌外科治疗中的气道重建[J].中国肺癌杂志，2006，9（2）：196-200.
[3] 李中红，高战国.腋下小切口肺癌根治术126例分析[J].山东医药，2006，50（27）：40-41.
[4] 向水，朱晓峰，战鹏，等.胸部腋下小切口在胸外科手术中的应[J].黑龙江医药，2005，28（6）：68.
[5] 贺榜福，林辉，龙小毛，等.腋下小切口在肺叶切除术中的应用（附108例报告）[J].广西医科大学学报，2005，22（2）：258-259.
（收稿日期：2012-07-05）