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【摘要】在手术中常因不同的诱发因素(肢体创伤、不当的手术姿势、低血压、医源性的压迫),引发下肢间隔综合症,如果诊治不及时可以致残甚至危及生命,仅就间隔综合症的监测、预防及镇痛等问题进行综述。
【关键词】
下肢创伤; 间隔综合症;监测;延迟诊断;预防处理
Problems of acute compartment syndrome relate to clinical dignosis,monitoring and proventing
PAN Hong-Xia,SUN Min,ZHOU Cheng-Xiao.Department ofAnesthesiology,WeiHai Municipl Hospital,Weihai 264200,China
【Abstract】Due to
difference induce factors(injury of limb,prolonged surgery in the lithotomy,Hypotension,Introgenic etal)during surgery.May be developed lower extremity compartment syndrome(CS).It can cause significant disability if not treated early.This article for monitoring and the effect of different factors on dignosis related to CS were review.
不同原因诱发的间隔综合症常见原因应加强监测,及时的进行诊断、处理,方可减少神经、循环的损伤和残疾的发生率[1,2]。现就相关的监测及麻醉镇痛、防治等进行综述。
1急性间隔综合症的概念[1]
急性间隔综合症(CS)为不同原因(外伤、手术、不良手术姿位等)使其间隔内组织水肿、压力增加和循环、组织受累等引发的一系列特征性改变。该症多见于<35岁男性骨折后患者(胫骨干骨折占4.3%,股骨干骨折占3.1%,远端桡骨骨折占0.25%)多见于长时间膀胱截石位手术;为预防下肢深部血栓不适当的使用加压袜套进行间歇性加压或机械故障使袜套内处于吹张状态;血流动力学紊乱(低血压、再灌注等);手术组成员对肢体的压迫以及动静脉再灌注损伤、波动性冲洗(pulsatile irrigation)等,尤以间隔内压>体循环的舒张压时直接诱发血管机能不全,使间隔内组织血流灌注受损,组织缺血、水肿,间隔内压进一步增加,引发血管内容渗出,继发代谢性酸中毒、肌球蛋白尿性肾衰(myoglobinuric renal failure)、肢体丧失功能甚至危及生命[1-4]。 Matsen 等证明间隔内压>45 mm Hg、时限>4 h,常伴间隔内永久性损害,受累肢体难以保留;有报道[1]:若以相同的间隔压(45 mm Hg)、时限<15 min则这一缺血性损害是可逆的;Michael等[2]报道1例采用膀胱截石位、两下肢高于心脏平面25 cm,同时采用加压袜套,术中间歇加压40 mm Hg,手术持续10 h,术中平均动脉压变化不超过术前基值的20%,小便2 ml/(kg·h),失血量200 ml,拔管后患者清醒、舒适、脊麻征消失、血压无明显变化、双下肢活动自如、小便>0.5 ml/(kg·h),术后10 h患者主诉双髋、膝部疼痛,但临床检查未发现水肿、感觉异常及皮肤颜色的改变;术后17 h发现双侧腓肠部压痛、足背部麻木、两下肢腓肠部背筋膜侧室、前室压力分别为40、70 mm Hg,即行双下肢筋膜切开,发现左侧筋膜室内肌肉明显缺血,未发现静脉血栓,肌球蛋白尿、血钾也逐渐恢复正常,出院两下肢肌张力完全恢复,仅双足背部有小面积的麻木。
2对CS患者的监测
由于骨筋膜间隔内压力升高、张力增加、肿胀、压痛及神经肌肉功能障碍、毛细血管完整性破坏、血浆内肌酸磷酸激酶(Creatine Phosphokinase)及肌球蛋白血症(myoglobinaemia)等组织代谢产物增加。为此,凡怀疑CS或存在诱发CS的因素且临床疼痛不明显,感觉不存在异常的患者,应结合临床表现,注意间隔内压力、实验室等监查,可有助CS的诊断和处理[1,2,6,7]。
2.1肌间隔内压力监测因筋膜间隔内压力增高与神经肌肉缺血直接相关。为此,对CS的诊断,采用间膈内压力监测,已成为大家的共识[1,5]。在生理情况下肌间隔内的压力低于10~12 mm Hg,其灌注压为舒张期动脉压-间隔压之差。有报道,诊断性压力差(diagnostic pressure difference)肌间隔内压的绝对值(absolute compartment pressure)45 mm Hg或30 mm Hg已建议列为绝对肌间隔压力,作为诊断CS的阈值。目前常用针形测压计(needle manometers),由于价廉、方便常用于筋膜间隔内压力测定,但准确性差且不能连续应用;导管法(catheter technigues)可有效的进行间隔内压力测定,但对压力传感器的植入需准确,且存在实施复杂,易被组织片(或凝固块)阻塞等弊病。为达到良好的监测效果,应熟悉不同骨筋膜间隔的解剖,确保针头(或压力传感器)植入可靠及连续监测。
2.2其他监测方法[1]
2.2.1由于近红外线分光镜(near-infrared spectroscope NIRS)能测定组织的氧合程度,可直接用以间隔内组织缺血的监测,其基本原理与脉搏血血氧定量相同,在应用中优于针头(或导管)两种压力监测方法;NIRS对肌肉氧化血红蛋白(StO2)的测定能够明显反映间隔内压、肌肉灌注压及其肌肉神经功能的丧失程度,且StO2较间隔内灌注压对神经肌肉功能失调的监测更为可靠,具有无创、连续监测等优点,但设备昂贵、监测组织的深度受限,不能到达腓肠部的后间隔。
2.2.2搏动期卡环超声(Pulsedphase-locked loop ultrasound)评估[1]即通过筋膜分离波型分析,反映筋膜室动脉波动和压力增高情况。而MRI的应用仅反映CS的组织改变,而对CS进展程度则难以确认,同时在临床上应用受限,易延误对CS的诊断处理。
2.2.3血清肌酸磷酸激酶(CK)的升高可反映筋膜间膈内肌肉受累程度,常用作诊断CS的重要指标,尤其当CS的临床表现不明显,测压设备不具备,CK的检测更有价值[1,5]。
一项调查[1]对胫骨楔形骨折患者的压力监测,在监测组由骨折处理至筋膜切开的平均延误时间为7 h,在非监测组则长达24 h;未行监测的并发症的发生率较高(10/11),而监测组则并发症明显减少(0/12)。
3影响CS诊断的有关因素
对CS的确切诊断至关重要,常因麻醉药、镇痛药的残留;椎管、周围神经阻滞的残留作用,伴发中枢神经受损以及不同方式的患者自控镇痛(patient controlled analgesia PCA)、周围神经镇痛(peripheral nerve block PNB)等镇痛模式和术后观察的失误等均可影响对CS的诊断。不同报道认为[1,2]:以低浓度局麻药及阿片类药物镇痛,不易产生感觉异常和痛觉缺失,对CS的诊断无明显影响。
Mar等[1]对1986年至今的英文文献进行回顾分析,发现28例患者采用术后镇痛影响CS的诊断,其中PCA3例,PNB2例,硬膜外镇痛23例,并发现2例伍用吗啡(90 mg/24 h;131 mg/36 h);对胫骨干中段骨折手术后患者进行PCA延误CS诊断,其中1例诉说下肢感觉迟钝、足部活动受限,即刻确诊CS;另外一例术后6 h不感疼痛;而第3例术后6 h没有明显疼痛,CS却在术后36 h后患者转送到手术室施行创口缝合时方被发现;而Imade等报道[6]1例踢足球时左踝关节扭伤,放射平片显示距骨脱位、近端腓骨螺旋形骨折,诊断为梅宗纳夫骨折(Maisonneuve fracture)并在联合韧带螺钉固定后,在关节镜直视下实施损伤距骨软骨钻孔(drilling of talar osteochindral injury), 未使用PCA、PNA及其他镇痛方法,于术后6 h患者感到左下肢疼痛,确诊急性CS,并行筋膜切开,1年后关节活动自如,并认为采用关节镜确诊为梅宗纳夫骨折易发生急性CS,在诊断中对少数部位发生的CS应予以注意。
4应该注意的相关问题
凡遇引发CS的多见因素(下肢骨折、长时间的膀胱截石位、低血压等)应结合病史、临床症状、理学(压力、超声及CT)、实验室监测及局部改变(压痛、肿胀、动脉搏动或消失)等及早诊断、处理,方可恢复肢体功能、保留肢体。
4.1选用膀胱截石位施行长时间的手术,基于抬高肢体影响下肢筋膜间隔内容血流灌注,加之局部受压等极易受压影响静脉回流,而引发CS,多数主张[1-3]在手术期间应反复检查肢体受压情况,间歇性转换下肢姿位或放平肢体,以期改善肢体循环。
4.2凡用加压袜套间歇性加压患肢预防深部血栓,由于所加压力传至骨筋膜室,尤以袜套吹张加压系统出现故障又未能及时发现排除,可直接影响筋膜室内容的血供和淋巴、静脉血的引流,多数认为[1,7-10],预计患者在手术中有发生CS的潜在危险,手术选用膀胱截石位,多不主张同时采用加压袜套预防深部血栓。如果应用加压袜套指征明显,也有权衡利弊关系,应保持袜套的功能完好和检测。
4.3尽管不同模式的术后镇痛对影响CS的早期诊断有争议,但不同文献报道[1,2],认为硬膜外PCA尤以用药浓度较大、镇痛明显(dense analgesia)对CS产生的疼痛、感觉异常难以发现。为预防CS的发生,常选用0.2%罗哌卡因和伍用芬太尼4 μg/ml进行镇痛,可避免对肢体运动、感觉阻滞过重。Beerle等[11]报道,采用0.125%布比卡因、芬太尼连续输注,对CS能够及时诊断、处理,为预防术后镇痛影响对CS的诊断,选用0.2%罗哌卡因、0.25%布比卡因进行连续PNB(CPNB)已成为大的单侧下肢手术镇痛的金标准(gold standard),为保证对周围神经的准确穿刺,最好在超声引导下实施。
4.4对伴发周围血管机能不全、肥胖(BMI>30)采用膀胱截石位的患者应倍加注意[1],尤以肥胖症患者,即使发生CS也表现不明显,应强调压力、超声、监测和CT的应用。
4.5鉴于低血压影响下肢筋膜间隔内容的血流灌注,为此,对不同原因的低血压应针对诱发原因,改善血容量和恢复正常的血管机能至关重要。
参考文献
[1]G.J.Mar,M.J.Barrington,B.R.Mcguirk.Acute compartment syndrome of the lower limb and the effect of postoperative analgesia on dignosis.Br J Anaesth,2009,102(1):3-11.
[2]Michael H,Verdolin,Arthur S.toth,et al.Bilateral lower extremity compartment syndromes following prolonged surgery in the low lithotomy position with serial compression stockings.Anesthesiology,2000,92(4):1189-1191.
[3]张会东,徐伟,王荣华,等.与手术体位相关的并发症及处理.国际护理学杂志,2008,27(4):340-344.
[4]H.Edgcombe,K.Carter,S.Yarrow.Anaesthesia in the prone position.Br J Anaesth,2008,100(2):165-183.
[5]Matsen FA,Wingquist RA,Krugmire BB.Dignosis and management of compartment syndromes.J Bone Joint Sug Am,1980,62(2):286-291.
[6]Imade S,Talao M,Mivamooto W,et al.Leg anterior compartment syndrome following ankle arthroscopy after maisonneuve fracture.Arthroscopy,2009,25(2):215-218.
[7]Richards H,Langston A,Kullarni.R,et al.Does patient controlled analgesia delay the dignosis of compartment syndrome following intramedullary nuiling of the tibia Injury,2004,35(3):296-298.
[8]Thonse R,Asnford Ru,William TI,et al.Differences in attitudes to analgesia in post-operative limb surgery put patients at risk of compartment syndrome.Injury,2004,35(3):290-295.
[9]Johnson DJ,Chalkiadis GA.Does epidural analgesia delay the diagnosis of lower limb compartment syndrome in children Paediatr Anesth,2009,19(2):83-91.
[10]Singisetti K.Postoperative acute compartment syndrome in the nonope“well leg”:implications to orthopaedic nursing.Orthop Nurs,2009,28(2):94-94.
[11]Beerle BJ,Rose RJ.Lower extremity compartment syndromefrom prolonged lithotomy position notmasked by epidural bupivacaine and fentanyl.Reg Anesth,1993,18(2):189-190.
【关键词】
下肢创伤; 间隔综合症;监测;延迟诊断;预防处理
Problems of acute compartment syndrome relate to clinical dignosis,monitoring and proventing
PAN Hong-Xia,SUN Min,ZHOU Cheng-Xiao.Department ofAnesthesiology,WeiHai Municipl Hospital,Weihai 264200,China
【Abstract】Due to
difference induce factors(injury of limb,prolonged surgery in the lithotomy,Hypotension,Introgenic etal)during surgery.May be developed lower extremity compartment syndrome(CS).It can cause significant disability if not treated early.This article for monitoring and the effect of different factors on dignosis related to CS were review.
不同原因诱发的间隔综合症常见原因应加强监测,及时的进行诊断、处理,方可减少神经、循环的损伤和残疾的发生率[1,2]。现就相关的监测及麻醉镇痛、防治等进行综述。
1急性间隔综合症的概念[1]
急性间隔综合症(CS)为不同原因(外伤、手术、不良手术姿位等)使其间隔内组织水肿、压力增加和循环、组织受累等引发的一系列特征性改变。该症多见于<35岁男性骨折后患者(胫骨干骨折占4.3%,股骨干骨折占3.1%,远端桡骨骨折占0.25%)多见于长时间膀胱截石位手术;为预防下肢深部血栓不适当的使用加压袜套进行间歇性加压或机械故障使袜套内处于吹张状态;血流动力学紊乱(低血压、再灌注等);手术组成员对肢体的压迫以及动静脉再灌注损伤、波动性冲洗(pulsatile irrigation)等,尤以间隔内压>体循环的舒张压时直接诱发血管机能不全,使间隔内组织血流灌注受损,组织缺血、水肿,间隔内压进一步增加,引发血管内容渗出,继发代谢性酸中毒、肌球蛋白尿性肾衰(myoglobinuric renal failure)、肢体丧失功能甚至危及生命[1-4]。 Matsen 等证明间隔内压>45 mm Hg、时限>4 h,常伴间隔内永久性损害,受累肢体难以保留;有报道[1]:若以相同的间隔压(45 mm Hg)、时限<15 min则这一缺血性损害是可逆的;Michael等[2]报道1例采用膀胱截石位、两下肢高于心脏平面25 cm,同时采用加压袜套,术中间歇加压40 mm Hg,手术持续10 h,术中平均动脉压变化不超过术前基值的20%,小便2 ml/(kg·h),失血量200 ml,拔管后患者清醒、舒适、脊麻征消失、血压无明显变化、双下肢活动自如、小便>0.5 ml/(kg·h),术后10 h患者主诉双髋、膝部疼痛,但临床检查未发现水肿、感觉异常及皮肤颜色的改变;术后17 h发现双侧腓肠部压痛、足背部麻木、两下肢腓肠部背筋膜侧室、前室压力分别为40、70 mm Hg,即行双下肢筋膜切开,发现左侧筋膜室内肌肉明显缺血,未发现静脉血栓,肌球蛋白尿、血钾也逐渐恢复正常,出院两下肢肌张力完全恢复,仅双足背部有小面积的麻木。
2对CS患者的监测
由于骨筋膜间隔内压力升高、张力增加、肿胀、压痛及神经肌肉功能障碍、毛细血管完整性破坏、血浆内肌酸磷酸激酶(Creatine Phosphokinase)及肌球蛋白血症(myoglobinaemia)等组织代谢产物增加。为此,凡怀疑CS或存在诱发CS的因素且临床疼痛不明显,感觉不存在异常的患者,应结合临床表现,注意间隔内压力、实验室等监查,可有助CS的诊断和处理[1,2,6,7]。
2.1肌间隔内压力监测因筋膜间隔内压力增高与神经肌肉缺血直接相关。为此,对CS的诊断,采用间膈内压力监测,已成为大家的共识[1,5]。在生理情况下肌间隔内的压力低于10~12 mm Hg,其灌注压为舒张期动脉压-间隔压之差。有报道,诊断性压力差(diagnostic pressure difference)肌间隔内压的绝对值(absolute compartment pressure)45 mm Hg或30 mm Hg已建议列为绝对肌间隔压力,作为诊断CS的阈值。目前常用针形测压计(needle manometers),由于价廉、方便常用于筋膜间隔内压力测定,但准确性差且不能连续应用;导管法(catheter technigues)可有效的进行间隔内压力测定,但对压力传感器的植入需准确,且存在实施复杂,易被组织片(或凝固块)阻塞等弊病。为达到良好的监测效果,应熟悉不同骨筋膜间隔的解剖,确保针头(或压力传感器)植入可靠及连续监测。
2.2其他监测方法[1]
2.2.1由于近红外线分光镜(near-infrared spectroscope NIRS)能测定组织的氧合程度,可直接用以间隔内组织缺血的监测,其基本原理与脉搏血血氧定量相同,在应用中优于针头(或导管)两种压力监测方法;NIRS对肌肉氧化血红蛋白(StO2)的测定能够明显反映间隔内压、肌肉灌注压及其肌肉神经功能的丧失程度,且StO2较间隔内灌注压对神经肌肉功能失调的监测更为可靠,具有无创、连续监测等优点,但设备昂贵、监测组织的深度受限,不能到达腓肠部的后间隔。
2.2.2搏动期卡环超声(Pulsedphase-locked loop ultrasound)评估[1]即通过筋膜分离波型分析,反映筋膜室动脉波动和压力增高情况。而MRI的应用仅反映CS的组织改变,而对CS进展程度则难以确认,同时在临床上应用受限,易延误对CS的诊断处理。
2.2.3血清肌酸磷酸激酶(CK)的升高可反映筋膜间膈内肌肉受累程度,常用作诊断CS的重要指标,尤其当CS的临床表现不明显,测压设备不具备,CK的检测更有价值[1,5]。
一项调查[1]对胫骨楔形骨折患者的压力监测,在监测组由骨折处理至筋膜切开的平均延误时间为7 h,在非监测组则长达24 h;未行监测的并发症的发生率较高(10/11),而监测组则并发症明显减少(0/12)。
3影响CS诊断的有关因素
对CS的确切诊断至关重要,常因麻醉药、镇痛药的残留;椎管、周围神经阻滞的残留作用,伴发中枢神经受损以及不同方式的患者自控镇痛(patient controlled analgesia PCA)、周围神经镇痛(peripheral nerve block PNB)等镇痛模式和术后观察的失误等均可影响对CS的诊断。不同报道认为[1,2]:以低浓度局麻药及阿片类药物镇痛,不易产生感觉异常和痛觉缺失,对CS的诊断无明显影响。
Mar等[1]对1986年至今的英文文献进行回顾分析,发现28例患者采用术后镇痛影响CS的诊断,其中PCA3例,PNB2例,硬膜外镇痛23例,并发现2例伍用吗啡(90 mg/24 h;131 mg/36 h);对胫骨干中段骨折手术后患者进行PCA延误CS诊断,其中1例诉说下肢感觉迟钝、足部活动受限,即刻确诊CS;另外一例术后6 h不感疼痛;而第3例术后6 h没有明显疼痛,CS却在术后36 h后患者转送到手术室施行创口缝合时方被发现;而Imade等报道[6]1例踢足球时左踝关节扭伤,放射平片显示距骨脱位、近端腓骨螺旋形骨折,诊断为梅宗纳夫骨折(Maisonneuve fracture)并在联合韧带螺钉固定后,在关节镜直视下实施损伤距骨软骨钻孔(drilling of talar osteochindral injury), 未使用PCA、PNA及其他镇痛方法,于术后6 h患者感到左下肢疼痛,确诊急性CS,并行筋膜切开,1年后关节活动自如,并认为采用关节镜确诊为梅宗纳夫骨折易发生急性CS,在诊断中对少数部位发生的CS应予以注意。
4应该注意的相关问题
凡遇引发CS的多见因素(下肢骨折、长时间的膀胱截石位、低血压等)应结合病史、临床症状、理学(压力、超声及CT)、实验室监测及局部改变(压痛、肿胀、动脉搏动或消失)等及早诊断、处理,方可恢复肢体功能、保留肢体。
4.1选用膀胱截石位施行长时间的手术,基于抬高肢体影响下肢筋膜间隔内容血流灌注,加之局部受压等极易受压影响静脉回流,而引发CS,多数主张[1-3]在手术期间应反复检查肢体受压情况,间歇性转换下肢姿位或放平肢体,以期改善肢体循环。
4.2凡用加压袜套间歇性加压患肢预防深部血栓,由于所加压力传至骨筋膜室,尤以袜套吹张加压系统出现故障又未能及时发现排除,可直接影响筋膜室内容的血供和淋巴、静脉血的引流,多数认为[1,7-10],预计患者在手术中有发生CS的潜在危险,手术选用膀胱截石位,多不主张同时采用加压袜套预防深部血栓。如果应用加压袜套指征明显,也有权衡利弊关系,应保持袜套的功能完好和检测。
4.3尽管不同模式的术后镇痛对影响CS的早期诊断有争议,但不同文献报道[1,2],认为硬膜外PCA尤以用药浓度较大、镇痛明显(dense analgesia)对CS产生的疼痛、感觉异常难以发现。为预防CS的发生,常选用0.2%罗哌卡因和伍用芬太尼4 μg/ml进行镇痛,可避免对肢体运动、感觉阻滞过重。Beerle等[11]报道,采用0.125%布比卡因、芬太尼连续输注,对CS能够及时诊断、处理,为预防术后镇痛影响对CS的诊断,选用0.2%罗哌卡因、0.25%布比卡因进行连续PNB(CPNB)已成为大的单侧下肢手术镇痛的金标准(gold standard),为保证对周围神经的准确穿刺,最好在超声引导下实施。
4.4对伴发周围血管机能不全、肥胖(BMI>30)采用膀胱截石位的患者应倍加注意[1],尤以肥胖症患者,即使发生CS也表现不明显,应强调压力、超声、监测和CT的应用。
4.5鉴于低血压影响下肢筋膜间隔内容的血流灌注,为此,对不同原因的低血压应针对诱发原因,改善血容量和恢复正常的血管机能至关重要。
参考文献
[1]G.J.Mar,M.J.Barrington,B.R.Mcguirk.Acute compartment syndrome of the lower limb and the effect of postoperative analgesia on dignosis.Br J Anaesth,2009,102(1):3-11.
[2]Michael H,Verdolin,Arthur S.toth,et al.Bilateral lower extremity compartment syndromes following prolonged surgery in the low lithotomy position with serial compression stockings.Anesthesiology,2000,92(4):1189-1191.
[3]张会东,徐伟,王荣华,等.与手术体位相关的并发症及处理.国际护理学杂志,2008,27(4):340-344.
[4]H.Edgcombe,K.Carter,S.Yarrow.Anaesthesia in the prone position.Br J Anaesth,2008,100(2):165-183.
[5]Matsen FA,Wingquist RA,Krugmire BB.Dignosis and management of compartment syndromes.J Bone Joint Sug Am,1980,62(2):286-291.
[6]Imade S,Talao M,Mivamooto W,et al.Leg anterior compartment syndrome following ankle arthroscopy after maisonneuve fracture.Arthroscopy,2009,25(2):215-218.
[7]Richards H,Langston A,Kullarni.R,et al.Does patient controlled analgesia delay the dignosis of compartment syndrome following intramedullary nuiling of the tibia Injury,2004,35(3):296-298.
[8]Thonse R,Asnford Ru,William TI,et al.Differences in attitudes to analgesia in post-operative limb surgery put patients at risk of compartment syndrome.Injury,2004,35(3):290-295.
[9]Johnson DJ,Chalkiadis GA.Does epidural analgesia delay the diagnosis of lower limb compartment syndrome in children Paediatr Anesth,2009,19(2):83-91.
[10]Singisetti K.Postoperative acute compartment syndrome in the nonope“well leg”:implications to orthopaedic nursing.Orthop Nurs,2009,28(2):94-94.
[11]Beerle BJ,Rose RJ.Lower extremity compartment syndromefrom prolonged lithotomy position notmasked by epidural bupivacaine and fentanyl.Reg Anesth,1993,18(2):189-190.