背景 目前,慢性病已成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大问题.截至2015年,我国慢性病患者数达到2.8亿,导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%.慢性病并发症多、病程长,有效的随访工作和随访方式可大大延缓慢性病进程.目的 调查我国当前慢性病随访情况,剖析已有随访方式的优缺点及关键问题,探索提高慢性病随访成功率、改善随访质量的方向.方法 系统检索2000-01-01至2019-07-31中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science、Scopus数据库中与慢性病随访有关的文献,全面获得我国慢性病随访现状及相关问题;于2019年8月,采用非结构式访谈和半结构式访谈法对12例来自上海市某区不同级别医疗机构的医生就随访方式、优缺点、瓶颈等开展深入访谈.结合文献荟萃分析和访谈结果,归纳出我国慢性病随访开展现况及关键问题.结果 目前,面对面随访为社区卫生服务中心的主要随访方式,二、三级综合性医院普遍使用面对面随访与电话随访相结合的方式,但效率不高,网络智能随访应用较少.关键问题在于:随访工作主体主动性与依从性较差、信息技术水平落后及随访资源配置不足等.结论 未来需优化随访模式,借助于智慧化形式,激发患者主动健康意识,实现有效的慢性病管理.