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摘 要呼吸机相关性肺炎是一种严重的院内感染，发生率及死亡率较高，针对它的研究也尤为重要。本文通过对呼吸机相关性肺炎的原因分析，简单阐述了降低和减少其发生率和死亡率的对策。并对疾病的后续进一步治疗进行了展望。
关键词呼吸机相关性肺炎；原因；护理对策
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染 [1]，它属于院内获得性肺炎的特殊类型。
国外文献[2]报道，在重症监护(ICU)病房，VAP发生率达9%～27%，死亡率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐药菌感染的病例其死亡率可达70%。实际上，目前VAP 还没有完全可靠的诊断方法。VAP诊断的金标准仍为组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。传统的诊断标准易于临床监测,包括发热、白细胞增高、呼吸道脓性分泌物、胸片浸润影像等，但存在敏感性高而特异性低的弊端。何礼贤[3]认为，目前通常采用特异性高的综合诊断标准，即在传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养/涂片查找病原菌，当临床肺部感染评分>6分时可确诊VAP。
1原因
1.1疾病本身因素
ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，这种情况下，各种介入性插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
1.2药物的应用
对躁动患者使用镇定剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。为预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸计、Ｈ２阻滞剂的使用，使胃pＨ值高，导致胃内Ｇ-菌生长繁殖，含大量Ｇ-菌的胃液返流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3呼吸道管理
①机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管粘膜损伤，增加呼吸道感染的机会。②气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，不能咳出或吸出。③雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。
1.4其他
机械通气者处于较高的新陈代谢状态，热能需要极度增加，而营养不良可导致呼吸肌功能下降和机体防御能力下降，故被认为是造成患者脱机困难的重要因素之一，机械通气时间越长，越易引起肺部感染。
2护理方法
2.1加强气道管理，切断外传染源
VAP 的发生有诸多因素，而呼吸机管路的污染无疑是外源性感染的重要途径。对于此对策，首先要注意气囊的管理，建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊充气,气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。邱海波[4]认为,短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性。理想气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，提出最小封闭压力，目前临床通过Portex套囊压力测定仪测定。其次，是持续声门下吸引，张希洲等发现，目前使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间潴留物难以清除，VAP发生率高。予患者行有效声门下吸引，VAP的发生率显著低于常规人工气道组。王智霞等[5]认为，若在声门下吸引，应先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部，降低VAP的发生。最后保持呼吸道通畅，加强呼吸道湿化是保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。
2.2加强呼吸机管路系统的消毒灭菌
章渭方等[6]研究表明，呼吸机管道的更换周期7天较为合理,能有效预防VAP发生，降低医疗费用，同时又能使机械通气患者死亡率降低。研究已证明呼吸机管路时间长短与VAP的发生率无关，一般在可见管道污染以及管道工作性能障碍情况下更换管道即可。冷凝水集液瓶应置于最低位置，定时倾倒，湿化器专人专用，蒸馏水每天更换,终末彻底消毒灭菌，定期对管道进行监测。
2.3体位护理
体位护理应当作为VAP患者临床护理中一个重要组成部分，应引起临床护理工作者的重视。美国疾病控制中心建议，为预防VAP,对于机械通气患者，可将床头抬高30～40°。张兵等[7]发现在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采用半坐位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。
3小结
VAP 是不易管理的感染。因为真正的感染与定植或非感染性肺炎之间区别不明显。即使使用组织标本，由于取样的差异仍存在问题，使临床医生在抗生素选用的问题上有时还处于两难境地。而提高护理技术水平是切实可行的重要手段。为了降低VAP的发生率和死亡率，这就要求在临床工作中要高度警惕，提高认识，有效执行，对高危患者要细心观察，及时治疗。
参考文献
[1] 刘明华、张庆玲、府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14(1):116.
[2] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of A-merica.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneu-monia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388~416
[3]何禮贤.呼吸机相关性肺炎的诊治难题和临床研究方向刍议[J].老年医学与保健,2004,10(1):1~3.
[4] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2007.227.
[5] 王智霞、崔运红.气管插管病人应用呼吸机并发相关性肺炎的原因分析及护理[J].职业与健康,2006,22(15):1230~1231.
[6] 章渭方、陈爱君、方雪玲,等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(2):131~132.
[7] 张兵、信如梅、钟秀玲.体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].现代护理,2006,12(15):1402~1403.
关键词呼吸机相关性肺炎；原因；护理对策
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染 [1]，它属于院内获得性肺炎的特殊类型。
国外文献[2]报道，在重症监护(ICU)病房，VAP发生率达9%～27%，死亡率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐药菌感染的病例其死亡率可达70%。实际上，目前VAP 还没有完全可靠的诊断方法。VAP诊断的金标准仍为组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。传统的诊断标准易于临床监测,包括发热、白细胞增高、呼吸道脓性分泌物、胸片浸润影像等，但存在敏感性高而特异性低的弊端。何礼贤[3]认为，目前通常采用特异性高的综合诊断标准，即在传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养/涂片查找病原菌，当临床肺部感染评分>6分时可确诊VAP。
1原因
1.1疾病本身因素
ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，这种情况下，各种介入性插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
1.2药物的应用
对躁动患者使用镇定剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。为预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸计、Ｈ２阻滞剂的使用，使胃pＨ值高，导致胃内Ｇ-菌生长繁殖，含大量Ｇ-菌的胃液返流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3呼吸道管理
①机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管粘膜损伤，增加呼吸道感染的机会。②气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，不能咳出或吸出。③雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。
1.4其他
机械通气者处于较高的新陈代谢状态，热能需要极度增加，而营养不良可导致呼吸肌功能下降和机体防御能力下降，故被认为是造成患者脱机困难的重要因素之一，机械通气时间越长，越易引起肺部感染。
2护理方法
2.1加强气道管理，切断外传染源
VAP 的发生有诸多因素，而呼吸机管路的污染无疑是外源性感染的重要途径。对于此对策，首先要注意气囊的管理，建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊充气,气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。邱海波[4]认为,短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性。理想气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，提出最小封闭压力，目前临床通过Portex套囊压力测定仪测定。其次，是持续声门下吸引，张希洲等发现，目前使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间潴留物难以清除，VAP发生率高。予患者行有效声门下吸引，VAP的发生率显著低于常规人工气道组。王智霞等[5]认为，若在声门下吸引，应先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部，降低VAP的发生。最后保持呼吸道通畅，加强呼吸道湿化是保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。
2.2加强呼吸机管路系统的消毒灭菌
章渭方等[6]研究表明，呼吸机管道的更换周期7天较为合理,能有效预防VAP发生，降低医疗费用，同时又能使机械通气患者死亡率降低。研究已证明呼吸机管路时间长短与VAP的发生率无关，一般在可见管道污染以及管道工作性能障碍情况下更换管道即可。冷凝水集液瓶应置于最低位置，定时倾倒，湿化器专人专用，蒸馏水每天更换,终末彻底消毒灭菌，定期对管道进行监测。
2.3体位护理
体位护理应当作为VAP患者临床护理中一个重要组成部分，应引起临床护理工作者的重视。美国疾病控制中心建议，为预防VAP,对于机械通气患者，可将床头抬高30～40°。张兵等[7]发现在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采用半坐位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。
3小结
VAP 是不易管理的感染。因为真正的感染与定植或非感染性肺炎之间区别不明显。即使使用组织标本，由于取样的差异仍存在问题，使临床医生在抗生素选用的问题上有时还处于两难境地。而提高护理技术水平是切实可行的重要手段。为了降低VAP的发生率和死亡率，这就要求在临床工作中要高度警惕，提高认识，有效执行，对高危患者要细心观察，及时治疗。
参考文献
[1] 刘明华、张庆玲、府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14(1):116.
[2] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of A-merica.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneu-monia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388~416
[3]何禮贤.呼吸机相关性肺炎的诊治难题和临床研究方向刍议[J].老年医学与保健,2004,10(1):1~3.
[4] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2007.227.
[5] 王智霞、崔运红.气管插管病人应用呼吸机并发相关性肺炎的原因分析及护理[J].职业与健康,2006,22(15):1230~1231.
[6] 章渭方、陈爱君、方雪玲,等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(2):131~132.
[7] 张兵、信如梅、钟秀玲.体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].现代护理,2006,12(15):1402~1403.