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【摘要】 目的：观察通过中心静脉导管向胸腔注射尿激酶治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎的效果。方法：选取本院2010年2月-2013年11月收治的高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎162例，按照随机数字表法分成治疗组87例和对照组75例，两组均给予全身化疗（2HREZ/4HR）及泼尼松40 mg，1次/d，治疗组在此基础上通过中心静脉导管行胸腔闭式引流和尿激酶胸腔内注射，对照组行常规胸腔穿刺抽液。观察两组胸水消退时间和并发症的发生。结果：胸水20 d后完全吸收率，治疗组73.6%（64/87），对照组为37.3%（28/75）；胸膜肥厚粘连发生率，治疗组34.5%（30/87），对照组为72.0%（54/75），两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：中心静脉导管联合尿激酶治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎是一项和常规治疗方法相比更可行的技术，有较大的临床应用价值。
【关键词】 中心静脉导管； 尿激酶； 纤维蛋白原； 结核性胸膜炎
【Abstract】 Objective：To explore efficacy of injection of urokinas in treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy through central venous catheter to the intrapleural. Method： One hundred and sixty-two cases of tuberculous exudative pleurisy admitted from February 2010 to November 2013 in our hospital were randomly divided into 2 groups （87 cases in the treatment group and 75 cases in the control group）. The two groups were treated with systemic chemotherapy （2HREZ/4HR） and prednisone 40 mg， 1 times/day， the treatment group was treated closed thoracic drainage though the central venous catheter and intrapleural urokinase injection， the control group received routine thoracic puncture and drainage. Two groups were observed the time of decreased pleural effusion and complications.Result：The hydrothorax absorption after 20 days was 73.6% （64/87）in the treatment group and 37.3%（28/75）in the control group， the incidence of pleural thickening and adhesion was 34.5% （30/87）in the treatment group， and 72% （54/75） in the control group， and the differences between the two groups were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Venous catheter combined with urokinase conclusion centers for the treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy is more feasible than a conventional treatment method， is of great clinical value.
【Key words】 Central venous catheter； Urokinase； Fibrinogen； Tuberculous pleurisy
结核性渗出性胸膜炎是本地区多发病。病初有胸腔积液，当积液越来越多，可压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减少，后果不容乐观[1]。国外资料报道，在炎症渗出液中纤维蛋白原含量明显增多，大量纤维蛋白沉积易发生胸膜肥厚粘连、结核性脓胸、纤维胸等多种并发症，给患者造成经济负担和痛苦[2-3]。本院将2010年2月-2013年11月收治的高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎患者，部分用中心静脉导管行胸腔置管引流，并分次向胸膜腔注射尿激酶，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 162例病例全部来自本院2010年2月-2013年11月的住院患者，诊断为结核性渗出性胸膜炎，第1次胸穿留取液，用免疫浊度法测定纤维蛋白原含量都≥ 6.0 g/L，将选定患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组87例，男53例，女34例，年龄18～65岁，平均（43.4±7.3）岁。对照组75例，男44例，女31例，年龄17～66岁，平均（42.7±7.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 诊断、监测方法 诊断：（1）根据患者典型临床症状和阳性体征；（2）通过胸部CT、B超、胸水常规及细胞学，结核抗体和PPD等辅助检查确诊；监测：通过胸部B超和X线检查定期监测胸水吸收及胸膜肥厚粘连情况。 1.2.2 操作及治疗方法 （1）治疗组给予胸腔置入中心静脉导管（深圳益心达医学新技术有限公司生产，内径16 Ga）。操作方法：取患侧B超定位（液平面最宽处）处为穿刺点，患者面向椅背坐于椅上，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，沿穿刺点逐层麻醉至胸腔，将穿刺针沿穿刺点刺入胸腔，回抽有胸水后将J型弹性导丝沿穿刺针送入胸腔约5～8 cm，拔出穿刺针，用皮肤扩张器扩张穿刺路径，用中心静脉导管沿弹性导丝插入，使其保留8～10 cm于胸腔内，拔出弹性导丝，外用蝶型固定夹固定后，再用无菌贴膜固定，末端接引流袋，每天开放开关不超过2次，每次放液不超过1000 mL，放液3～5 d后胸水较少时注入尿激酶5～10万U+生理盐水10 mL，注药后嘱患者转动身体，使药物能充分与胸膜接触，保留2～3 d，每周2次。（2）对照组采用常规胸腔穿刺抽液，首次不超过800 mL，以后每次不超过1000 mL，一般2天1次。两组都给予标准方案2HREZ/4HR（H：异烟肼，R：利福平，E：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）化疗及泼尼松40 mg，1次/d。
1.3 观测指标 定期做B超和X线检查，比较两组患者在治疗10、20 d后胸水吸收情况，随访3个月后胸膜肥厚粘连的情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗20 d后胸水吸收情况的比较 10 d后胸水完全吸收两组都较少，未作统计学处理。治疗组治疗20 d后胸水完全吸收率为73.6%，对照组治疗20 d后胸水完全吸收率为37.3%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗3个月后胸膜肥厚粘连发生率的比较 治疗组治疗3个月后胸膜肥厚粘连发生率为34.5%，对照组治疗3月后胸膜肥厚粘连发生率为72.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎是因为结核杆菌以及其代谢产物在胸腔引起的胸膜炎症反应。当胸膜受到结核杆菌感染，随后发生充血、水肿和纤维蛋白渗出，产生较多的胸腔积液。大量积液可压迫肺脏和心、血管，导致患者出现气急、胸闭，严重者会产生呼吸困难及心力衰竭，甚至危及患者生命[4]。常规情况下，脏、壁层胸膜紧密相贴，有生理性液体（约0.3 mL/kg）起润滑作用[5]。近年有文献报道，生理性胸液主要产生于胸腔夹顶区壁层胸膜，然后由胸腔底部的横膈面和纵膈面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收排出[6]。发生结核性胸膜炎时，胸腔壁层胸膜，特别是底部壁层胸膜，容易被纤维蛋白沉积物堵塞淋巴孔，影响胸水的吸收，因此影响疗效。
根据文献[7]报道，发生结核性渗出性胸膜炎时，胸水中纤维蛋白和细胞碎片阻塞淋巴孔，并且因组织炎症压迫淋巴管，导致淋巴管的重吸收减少，从而影响胸水的吸收。胸膜肥厚粘连的发生，是因为胸液中的纤维蛋白含量很高，积液黏稠，如果在胸膜腔停留时间较长，纤维蛋白会沉积致使脏、壁层胸膜之间产生粘连带，同时纤维蛋还允当炎性细胞趋化物，促进成纤维细胞增殖、黏附，产生胶原蛋白和黏多糖，导致胸膜增厚[8]。纤维蛋白由纤维蛋白原在促凝因素的作用下转化而来，纤维蛋白原含量的高低直接影响到纤维蛋白的多少，决定胸腔积液的黏稠度。在胸膜纤维化的过程中，纤维蛋白还能够在脏层胸膜与壁层胸膜之间形成网格，产生多房性胸腔积液。
尿激酶是非特异性纤溶酶原激活物，能降解纤维蛋白，因此能降低胸腔积液黏稠度，防止胸膜的粘连和间隔形成，使胸腔积液引流通畅，增加积液引流量，还能防止壁层胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纤维蛋白的吸收，并且尿激酶能迅速渗入胸膜血栓内部，激活血栓中纤溶酶原，对Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有影响，另外尿激酶还能调节血液循环和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔积液的吸收。本组资料显示，治疗组胸腔注入尿激酶，20 d胸后水完全吸收率为73.6%，而对照组为26.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。尿激酶还能溶解胸水中纤维蛋白沉积物及纤维素，使胸腔积液吸收加快，再配合糖皮质激素抗炎及抗过敏的作用，能减少胸膜增厚、粘连的机会[9-10]。本研究治疗组胸膜增厚发生率为34.5%，对照组为72.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。尿激酶胸腔注入的剂量远低于溶栓时的静脉注射剂量，且通过胸膜大量吸收的可能性很小，一般不会影响全身的纤溶和凝血系统，但局灶性出血应特别关注，要在每次注射药后肉眼观察胸水的颜色，并监测血小板及出凝血时间[11]。本组87例胸膜腔注入尿激酶病例有5例有出血现象，但停用尿激酶后好转，不影响治疗，说明胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎是安全的。
利用短程化疗为治疗基础，再配以糖皮质激素行辅助治疗，同时经皮留置中心静脉导管行胸腔积液引流，取得了不错的临床疗效[12]。本文在此基础上，观察通过中心静脉导管胸腔注射尿激酶治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎，说明本方法可作为一种治疗手段，在治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎时，对提高疗效、缩短疗程、减少并发症有明显效果，经济方便，有效安全，值得临床推广。
参考文献
[1]杨全福.胸腔内注射尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎远期疗效的观察[J].中国医学创新，2011，8（15）：54-55.
[2] Talalaj J，Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasms[J].Pnemonol Alergol Pol，1996，64（7）：431-436.
[3] Philip J F，Alessi M C，Philip J C，et al.Fibrinogen and inflammatory processes in pleural effusions[J].Eur Respir J，1995，8（1）：1352-1356.
[4]中华医学会.临床诊疗指南 （结核病分册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：10-13.
[5]赵刚，沈春明，王巍，等.胸腔置管引流治疗结核性胸膜炎临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1657.
[6]姬宝军.纤溶酶治疗结核性胸膜炎胸膜肥厚的临床疗效观察[J].当代医学，2009，15（25）：140.
[7]刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：15-16.
[8]彭德虎，石琳，罗立全，等.结核性胸膜炎患者胸腔积液蛋白质含量对预后的影响[J].实用医学杂志，2012，28（21）：3612.
[9]王彦彬，古颖春.中心静脉导管内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎[J].临床内科杂志，2007，12（24）：38-42.
[10]邱克新.异烟肼-氟美松胸腔注射治疗结核性胸膜炎近期的疗效观察[J].海南医学，2002，11（37）：50-51.
[11]谭志雄，谭乃章，刘崇欢，等.胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的研究[J].中国热带医学，2008，5（8）：43-45.
[12]再吐娜·吾布力，艾斯卡尔·阿布拉.98例渗出性结核性胸膜炎患者的临床治疗体会[J].中国医学创新，2013，10（24）：124.
（收稿日期：2014-02-10） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 中心静脉导管； 尿激酶； 纤维蛋白原； 结核性胸膜炎
【Abstract】 Objective：To explore efficacy of injection of urokinas in treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy through central venous catheter to the intrapleural. Method： One hundred and sixty-two cases of tuberculous exudative pleurisy admitted from February 2010 to November 2013 in our hospital were randomly divided into 2 groups （87 cases in the treatment group and 75 cases in the control group）. The two groups were treated with systemic chemotherapy （2HREZ/4HR） and prednisone 40 mg， 1 times/day， the treatment group was treated closed thoracic drainage though the central venous catheter and intrapleural urokinase injection， the control group received routine thoracic puncture and drainage. Two groups were observed the time of decreased pleural effusion and complications.Result：The hydrothorax absorption after 20 days was 73.6% （64/87）in the treatment group and 37.3%（28/75）in the control group， the incidence of pleural thickening and adhesion was 34.5% （30/87）in the treatment group， and 72% （54/75） in the control group， and the differences between the two groups were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Venous catheter combined with urokinase conclusion centers for the treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy is more feasible than a conventional treatment method， is of great clinical value.
【Key words】 Central venous catheter； Urokinase； Fibrinogen； Tuberculous pleurisy
结核性渗出性胸膜炎是本地区多发病。病初有胸腔积液，当积液越来越多，可压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减少，后果不容乐观[1]。国外资料报道，在炎症渗出液中纤维蛋白原含量明显增多，大量纤维蛋白沉积易发生胸膜肥厚粘连、结核性脓胸、纤维胸等多种并发症，给患者造成经济负担和痛苦[2-3]。本院将2010年2月-2013年11月收治的高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎患者，部分用中心静脉导管行胸腔置管引流，并分次向胸膜腔注射尿激酶，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 162例病例全部来自本院2010年2月-2013年11月的住院患者，诊断为结核性渗出性胸膜炎，第1次胸穿留取液，用免疫浊度法测定纤维蛋白原含量都≥ 6.0 g/L，将选定患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组87例，男53例，女34例，年龄18～65岁，平均（43.4±7.3）岁。对照组75例，男44例，女31例，年龄17～66岁，平均（42.7±7.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 诊断、监测方法 诊断：（1）根据患者典型临床症状和阳性体征；（2）通过胸部CT、B超、胸水常规及细胞学，结核抗体和PPD等辅助检查确诊；监测：通过胸部B超和X线检查定期监测胸水吸收及胸膜肥厚粘连情况。 1.2.2 操作及治疗方法 （1）治疗组给予胸腔置入中心静脉导管（深圳益心达医学新技术有限公司生产，内径16 Ga）。操作方法：取患侧B超定位（液平面最宽处）处为穿刺点，患者面向椅背坐于椅上，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，沿穿刺点逐层麻醉至胸腔，将穿刺针沿穿刺点刺入胸腔，回抽有胸水后将J型弹性导丝沿穿刺针送入胸腔约5～8 cm，拔出穿刺针，用皮肤扩张器扩张穿刺路径，用中心静脉导管沿弹性导丝插入，使其保留8～10 cm于胸腔内，拔出弹性导丝，外用蝶型固定夹固定后，再用无菌贴膜固定，末端接引流袋，每天开放开关不超过2次，每次放液不超过1000 mL，放液3～5 d后胸水较少时注入尿激酶5～10万U+生理盐水10 mL，注药后嘱患者转动身体，使药物能充分与胸膜接触，保留2～3 d，每周2次。（2）对照组采用常规胸腔穿刺抽液，首次不超过800 mL，以后每次不超过1000 mL，一般2天1次。两组都给予标准方案2HREZ/4HR（H：异烟肼，R：利福平，E：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）化疗及泼尼松40 mg，1次/d。
1.3 观测指标 定期做B超和X线检查，比较两组患者在治疗10、20 d后胸水吸收情况，随访3个月后胸膜肥厚粘连的情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗20 d后胸水吸收情况的比较 10 d后胸水完全吸收两组都较少，未作统计学处理。治疗组治疗20 d后胸水完全吸收率为73.6%，对照组治疗20 d后胸水完全吸收率为37.3%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗3个月后胸膜肥厚粘连发生率的比较 治疗组治疗3个月后胸膜肥厚粘连发生率为34.5%，对照组治疗3月后胸膜肥厚粘连发生率为72.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎是因为结核杆菌以及其代谢产物在胸腔引起的胸膜炎症反应。当胸膜受到结核杆菌感染，随后发生充血、水肿和纤维蛋白渗出，产生较多的胸腔积液。大量积液可压迫肺脏和心、血管，导致患者出现气急、胸闭，严重者会产生呼吸困难及心力衰竭，甚至危及患者生命[4]。常规情况下，脏、壁层胸膜紧密相贴，有生理性液体（约0.3 mL/kg）起润滑作用[5]。近年有文献报道，生理性胸液主要产生于胸腔夹顶区壁层胸膜，然后由胸腔底部的横膈面和纵膈面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收排出[6]。发生结核性胸膜炎时，胸腔壁层胸膜，特别是底部壁层胸膜，容易被纤维蛋白沉积物堵塞淋巴孔，影响胸水的吸收，因此影响疗效。
根据文献[7]报道，发生结核性渗出性胸膜炎时，胸水中纤维蛋白和细胞碎片阻塞淋巴孔，并且因组织炎症压迫淋巴管，导致淋巴管的重吸收减少，从而影响胸水的吸收。胸膜肥厚粘连的发生，是因为胸液中的纤维蛋白含量很高，积液黏稠，如果在胸膜腔停留时间较长，纤维蛋白会沉积致使脏、壁层胸膜之间产生粘连带，同时纤维蛋还允当炎性细胞趋化物，促进成纤维细胞增殖、黏附，产生胶原蛋白和黏多糖，导致胸膜增厚[8]。纤维蛋白由纤维蛋白原在促凝因素的作用下转化而来，纤维蛋白原含量的高低直接影响到纤维蛋白的多少，决定胸腔积液的黏稠度。在胸膜纤维化的过程中，纤维蛋白还能够在脏层胸膜与壁层胸膜之间形成网格，产生多房性胸腔积液。
尿激酶是非特异性纤溶酶原激活物，能降解纤维蛋白，因此能降低胸腔积液黏稠度，防止胸膜的粘连和间隔形成，使胸腔积液引流通畅，增加积液引流量，还能防止壁层胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纤维蛋白的吸收，并且尿激酶能迅速渗入胸膜血栓内部，激活血栓中纤溶酶原，对Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有影响，另外尿激酶还能调节血液循环和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔积液的吸收。本组资料显示，治疗组胸腔注入尿激酶，20 d胸后水完全吸收率为73.6%，而对照组为26.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。尿激酶还能溶解胸水中纤维蛋白沉积物及纤维素，使胸腔积液吸收加快，再配合糖皮质激素抗炎及抗过敏的作用，能减少胸膜增厚、粘连的机会[9-10]。本研究治疗组胸膜增厚发生率为34.5%，对照组为72.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。尿激酶胸腔注入的剂量远低于溶栓时的静脉注射剂量，且通过胸膜大量吸收的可能性很小，一般不会影响全身的纤溶和凝血系统，但局灶性出血应特别关注，要在每次注射药后肉眼观察胸水的颜色，并监测血小板及出凝血时间[11]。本组87例胸膜腔注入尿激酶病例有5例有出血现象，但停用尿激酶后好转，不影响治疗，说明胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎是安全的。
利用短程化疗为治疗基础，再配以糖皮质激素行辅助治疗，同时经皮留置中心静脉导管行胸腔积液引流，取得了不错的临床疗效[12]。本文在此基础上，观察通过中心静脉导管胸腔注射尿激酶治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎，说明本方法可作为一种治疗手段，在治疗高纤维蛋白原性结核性渗出性胸膜炎时，对提高疗效、缩短疗程、减少并发症有明显效果，经济方便，有效安全，值得临床推广。
参考文献
[1]杨全福.胸腔内注射尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎远期疗效的观察[J].中国医学创新，2011，8（15）：54-55.
[2] Talalaj J，Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasms[J].Pnemonol Alergol Pol，1996，64（7）：431-436.
[3] Philip J F，Alessi M C，Philip J C，et al.Fibrinogen and inflammatory processes in pleural effusions[J].Eur Respir J，1995，8（1）：1352-1356.
[4]中华医学会.临床诊疗指南 （结核病分册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：10-13.
[5]赵刚，沈春明，王巍，等.胸腔置管引流治疗结核性胸膜炎临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1657.
[6]姬宝军.纤溶酶治疗结核性胸膜炎胸膜肥厚的临床疗效观察[J].当代医学，2009，15（25）：140.
[7]刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：15-16.
[8]彭德虎，石琳，罗立全，等.结核性胸膜炎患者胸腔积液蛋白质含量对预后的影响[J].实用医学杂志，2012，28（21）：3612.
[9]王彦彬，古颖春.中心静脉导管内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎[J].临床内科杂志，2007，12（24）：38-42.
[10]邱克新.异烟肼-氟美松胸腔注射治疗结核性胸膜炎近期的疗效观察[J].海南医学，2002，11（37）：50-51.
[11]谭志雄，谭乃章，刘崇欢，等.胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的研究[J].中国热带医学，2008，5（8）：43-45.
[12]再吐娜·吾布力，艾斯卡尔·阿布拉.98例渗出性结核性胸膜炎患者的临床治疗体会[J].中国医学创新，2013，10（24）：124.
（收稿日期：2014-02-10） （本文编辑：黄新珍）