论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理方法。方法：回顾性分析26例重型颅脑损伤开颅术中出现脑膨出的临床资料。结果：重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因为迟发性颅内血肿，其次为弥漫性脑肿胀、长时间脑组织缺血缺氧等是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因。结论：针对不同病因采取相应的治疗措施，可提高患者的存活率。
【关键词】重型颅脑损伤；术中；脑膨出
急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常见的严重并发症，处理困难，预后差[1]。一旦出现，如处理不当则可能导致严重的后果[2]。2000年1月—2012年1月我科收治26例重型颅脑损伤患者在术中出现急性脑膨出。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共26例患者，其中男性20例，女性6例，年龄16～76岁（平均40.3岁）。其中交通伤23例，坠落伤2例，打击伤1例。所有患者于伤后1小时到6小时内入院。其中GCS评分3～5分者15例，GCS评分6～8分者11例。术前双侧瞳孔散大者11例，一侧瞳孔散大者24例，1例瞳孔无明显变化。术前头颅CT检查26例均有颅内血肿及不同程度的中线结构偏移。其中移位>10mm 22例，环池及第三、四脑室受压消失4例。术后立即复查头颅CT，其中20例提示有原位或远隔部位迟发性硬膜外及硬膜下和脑内血肿，外伤性脑梗死2例，弥漫性脑肿胀4例。
1.2 手术方法 26例患者均行血肿清除及标准去大骨瓣减压术。术前估计对侧可能出现血肿增大需行双侧减压手术的术前做好充分准备；术中应用脱水剂降低颅内压，可在硬脑膜切开之前骨窗形成后先悬吊硬脑膜，再切开硬脑膜约1～2cm缓慢减压，最后完全剪开硬脑膜；术中请麻醉医师配合，使用过度通气、控制性降血压，将收缩压控制在90mmHg左右；出现急性脑膨出时，用手适当加压保护，以减缓脑膨出速度， 同时使用脱水剂、过度換气、控制血压等降颅压。如果脑膨出仍不能缓解。先进行简单缝合后复查头部CT。有颅内血肿行血肿彻底清除，以弥漫性脑肿胀为主要表现。需行内减压切除部分非功能区脑组织后关颅。
2 结果
重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因为迟发性颅内血肿本组有20例，其次为弥漫性脑肿胀4例、长时间脑组织缺血缺氧造成脑梗塞2例。本组存活16例。其中恢复良好5例，中度残疾2例，重度残疾6例，植物生存3例。
3 讨论
急性脑膨出是重型颅脑损伤术中比较严重的并发症。一旦发生将会明显影响手术效果。并进一步导致病人预后不良，加大患者的致残率和致死率[3]。因此找出急性脑膨出的原因提高术中的防治水平对病人的预后意义重大。本组结果显示，迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关。当重型颅脑损伤时颅内血管易出血，但因颅内血肿和脑水肿所产生的颅内压较高产生压迫作用，未形成或仅形成少量血肿。但当骨瓣去除、剪开硬膜、清除血肿或使用强脱水剂后压力突然减轻，原来损伤的血管可能迅速出血，从而形成新的血肿血肿，导致术中急性脑膨出。因此术前如果估计对此血肿可能加大的要做好术前准备。当术中清除一侧血肿脑压降低后又迅速升高并出现脑膨出，即应考虑迟发性血肿可能，宜尽快结束原手术。复查头部CT。如果有迟发性血肿部位立即行手术彻底清除。急性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的另外一个主要原因。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后下丘脑、中脑和延髓的结构和功能遭到破坏。导致大脑血管调节中枢功能丧失。因此弥漫性脑肿胀引起的术中出现急性脑膨出，处理往往更为棘手，预后更差。标准去大骨瓣减压法，术中要求减压范围达到颧弓水平，靠近中颅窝底。同时加深麻醉，控制血压，降低并维持收缩压在90mmHg左右，时间2～4min，时间过长则可能引起脑缺血，反复数次。过度通气，降低并维持PCO2在25～30mmHg[4]。使用20%甘露醇快速静滴及利尿剂静推脱水。在剪开硬膜前应做好处理急性脑膨出的准备，并做好关颅准备，以免恶性脑膨出后关颅困难。硬膜切开后可用手适当加压保护，以防脑组织快速膨出。发生脑膨出后应立即进行有效的处理，包括快速给予脱水剂、过度通气、头高体位及控制动脉收缩压等。必要时实行内减压切除部分非功能区脑组织后关颅。
总之，针对重型颅脑损伤术中急性脑膨出不同病因采取相应的治疗措施，可提高患者的存活率，降低患者的致残率和致死率。
参考文献：
[1] 陈志斌，陈芝坛.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例分析[J].临床军医杂志，2004，32（2）：114-115.
[2] 马延斌，朱志安，张 红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（6）：376-377.
[3]戴权荣.重型颅脑损伤术中急性脑膨出23例的治疗分析[J].临床神经外科杂志，2007，3（1）：108-109.
[4] 李和平，郗振东，孙红燕，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的处理[J].中国临床医学，2005，12（1）：3940.
【关键词】重型颅脑损伤；术中；脑膨出
急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常见的严重并发症，处理困难，预后差[1]。一旦出现，如处理不当则可能导致严重的后果[2]。2000年1月—2012年1月我科收治26例重型颅脑损伤患者在术中出现急性脑膨出。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共26例患者，其中男性20例，女性6例，年龄16～76岁（平均40.3岁）。其中交通伤23例，坠落伤2例，打击伤1例。所有患者于伤后1小时到6小时内入院。其中GCS评分3～5分者15例，GCS评分6～8分者11例。术前双侧瞳孔散大者11例，一侧瞳孔散大者24例，1例瞳孔无明显变化。术前头颅CT检查26例均有颅内血肿及不同程度的中线结构偏移。其中移位>10mm 22例，环池及第三、四脑室受压消失4例。术后立即复查头颅CT，其中20例提示有原位或远隔部位迟发性硬膜外及硬膜下和脑内血肿，外伤性脑梗死2例，弥漫性脑肿胀4例。
1.2 手术方法 26例患者均行血肿清除及标准去大骨瓣减压术。术前估计对侧可能出现血肿增大需行双侧减压手术的术前做好充分准备；术中应用脱水剂降低颅内压，可在硬脑膜切开之前骨窗形成后先悬吊硬脑膜，再切开硬脑膜约1～2cm缓慢减压，最后完全剪开硬脑膜；术中请麻醉医师配合，使用过度通气、控制性降血压，将收缩压控制在90mmHg左右；出现急性脑膨出时，用手适当加压保护，以减缓脑膨出速度， 同时使用脱水剂、过度換气、控制血压等降颅压。如果脑膨出仍不能缓解。先进行简单缝合后复查头部CT。有颅内血肿行血肿彻底清除，以弥漫性脑肿胀为主要表现。需行内减压切除部分非功能区脑组织后关颅。
2 结果
重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因为迟发性颅内血肿本组有20例，其次为弥漫性脑肿胀4例、长时间脑组织缺血缺氧造成脑梗塞2例。本组存活16例。其中恢复良好5例，中度残疾2例，重度残疾6例，植物生存3例。
3 讨论
急性脑膨出是重型颅脑损伤术中比较严重的并发症。一旦发生将会明显影响手术效果。并进一步导致病人预后不良，加大患者的致残率和致死率[3]。因此找出急性脑膨出的原因提高术中的防治水平对病人的预后意义重大。本组结果显示，迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关。当重型颅脑损伤时颅内血管易出血，但因颅内血肿和脑水肿所产生的颅内压较高产生压迫作用，未形成或仅形成少量血肿。但当骨瓣去除、剪开硬膜、清除血肿或使用强脱水剂后压力突然减轻，原来损伤的血管可能迅速出血，从而形成新的血肿血肿，导致术中急性脑膨出。因此术前如果估计对此血肿可能加大的要做好术前准备。当术中清除一侧血肿脑压降低后又迅速升高并出现脑膨出，即应考虑迟发性血肿可能，宜尽快结束原手术。复查头部CT。如果有迟发性血肿部位立即行手术彻底清除。急性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的另外一个主要原因。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后下丘脑、中脑和延髓的结构和功能遭到破坏。导致大脑血管调节中枢功能丧失。因此弥漫性脑肿胀引起的术中出现急性脑膨出，处理往往更为棘手，预后更差。标准去大骨瓣减压法，术中要求减压范围达到颧弓水平，靠近中颅窝底。同时加深麻醉，控制血压，降低并维持收缩压在90mmHg左右，时间2～4min，时间过长则可能引起脑缺血，反复数次。过度通气，降低并维持PCO2在25～30mmHg[4]。使用20%甘露醇快速静滴及利尿剂静推脱水。在剪开硬膜前应做好处理急性脑膨出的准备，并做好关颅准备，以免恶性脑膨出后关颅困难。硬膜切开后可用手适当加压保护，以防脑组织快速膨出。发生脑膨出后应立即进行有效的处理，包括快速给予脱水剂、过度通气、头高体位及控制动脉收缩压等。必要时实行内减压切除部分非功能区脑组织后关颅。
总之，针对重型颅脑损伤术中急性脑膨出不同病因采取相应的治疗措施，可提高患者的存活率，降低患者的致残率和致死率。
参考文献：
[1] 陈志斌，陈芝坛.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例分析[J].临床军医杂志，2004，32（2）：114-115.
[2] 马延斌，朱志安，张 红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（6）：376-377.
[3]戴权荣.重型颅脑损伤术中急性脑膨出23例的治疗分析[J].临床神经外科杂志，2007，3（1）：108-109.
[4] 李和平，郗振东，孙红燕，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的处理[J].中国临床医学，2005，12（1）：3940.