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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫切口憩室的发病原因及诊疗。方法 对剖宫产术后子宫切口憩室的病例进行回顾性分析。结果 剖宫产术后因经期明显延长就诊的患者中，发现子宫切口憩室10例，B超可明确诊断，经阴式或腹腔镜下子宫切口病灶切除术可取得良好疗效，明显改善症状。结论 剖宫产术后子宫切口憩室患者，经阴式或宫腹腔镜下子宫切口病灶切除术可取得良好疗效，明显改善症状。
【关键词】 剖宫产术；子宫切口；憩室
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.232 文章编号：1004-7484（2013）-08-4306-01
近年来随着剖宫产率的明显增高，剖宫产术后子宫切口相关问题日渐增多，本文主要探讨子宫切口憩室问题。子宫切口憩室是子宫切口愈合不良造成的术后恢复不良，主要表现为经期延长，不规则阴道流血，憩室妊娠等。现对收治的剖宫产术后子宫切口憩室患者10例临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及诊断治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料共计10例，均为2008——2012年我院收治的剖宫产术后子宫切口憩室患者，年龄25-40岁，平均年龄27.3岁。初次剖宫产6例，重复剖宫产4例，均为子宫下段剖宫产。急诊剖宫产手术8例，择期剖宫产手术2例。术后阴道流血量过多的5例，术后发热并白细胞升高的2例。
1.2 临床表现 患者在剖宫产之前其月经周期、经期、月经量均正常。而剖宫产后月经来潮及月经周期无异常，患者的临床症状集中表现为经量过多，经期延长、阴道淋漓出血，经期持续时间7-18天，可伴有经期前后的下腹胀等不适。无明显腹痛表现。妇科检查：阴道有少量暗红色血液，宫口闭，子宫附件未及肿块。经过相应的检查，排除宫颈及内膜等其他病变引起的不规则阴道流血。
1.3 诊断
1.3.1 超声检查 对患者采取阴道B超检查，见子宫大小形态正常，双侧附件未及异常。子宫肌层回声均匀，内膜线居中，未见子宫内膜增厚，观察到子宫前壁下段存在宫腔内凸向浆膜层的楔形缺损，深度在3-15mm，平均5mm，深者达浆膜层，壁薄，对缺损区进一步观察显示存在积液，同时边界较为模糊，内透声性较差，且无回声区肌层较薄甚至缺失，宫腔内膜线中断[1]。月经期观察发现子宫前壁下段楔形缺损不同程度增大，考虑子宫憩室。
1.3.2 宫腔镜检查 利用宫腔镜检查之后，观察到子宫下段切口处变大，且开始形成憩室状变化，憩室腔内观察到陈旧性积血、暗褐色粘稠状物等，宫腔镜下对憩室腔冲洗，有助于医师的进一步观察研究。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗 经期延长，淋漓不断行抗炎，调经，中药治疗。
1.4.2 阴式手术治疗 若患者接受保守治疗后效果不显著或者长期治疗无效的，建议其接受手术治疗。本研究组6例在单次腰麻或静脉全麻下实施经阴子宫切口病灶切除术，在膀胱宫颈附着处将阴道前壁切开处理，让膀胱宫颈间隙逐渐分离，把膀胱上推子宫切口上，然后根据患者具体情况对病灶切除后在缝合处理。
1.4.3 腹腔镜下子宫切口病灶切除手术治疗 本研究组4例在宫腔镜检查后确定憩室部位，大小。应用腹腔镜打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，切开子宫切口憩室部位，切除再缝合术。术后再利用宫腔镜观察子宫切口的缝合情况，恢复解剖结构。
2 结 果
本组10例患者6例经保守治疗，经期有不同程度缩短。随后定期随诊中发现憩室进行性增大随手术治疗，4例直接手术治疗，经过一段时间观察，患者的月经情况可恢复致正常状态；仅1例阴式手术术后随访发现症状无变化。2种术式均取得良好的效果。
3 讨 论
憩室是指管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称之为憩室。常见于消化道，膀胱及尿道。子宫肌层较消化道肌层厚，不易产生内膜向肌壁外突出，当肌层受损愈合不良时，可出现腔隙，形成憩室。现剖宫产率增高，子宫憩室报道增多。其形成的原因与剖宫产有关。
3.1 原因 ①切口选择：切口过高或过低，宮颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置接近宫颈或宫颈上因血液供应少，愈合不良形成一薄弱处。②切口缝合：缝合过密，过多易缺血、坏死、切口裂开出血。剖宫产时切口撕裂，切口对合不良，切口缺血，出血[2]等原因，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。③感染：胎膜早破，产程异常，前置胎盘，妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染。④子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。⑤宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。
3.2 预防 为了避免子宫切口憩室问题的出现，①降低剖宫产率，尤其是小剖宫产率，医院妇产科要对剖宫产率严格控制，避免手术风险给母婴带来的危害；②把握切口位置，高位切口应避免且在肥厚宫体与变薄的子宫下段交界处；③有效缝合，对切口进行缝合时，应选择正确的缝合方法，控制针距，松紧等[3]；④防止感染，在手术前后都要采用抗生素预防感染，这样能防止子宫切口愈合异常。
3.3 治疗 目前对剖宫产瘢痕憩室的手术治疗尚在探索中。在2003年比利时Van Horenbeeck[4]报道1例行阴道前穹窿切开，陈旧切口切开缝合修补术，但手术2次均失败，症状于第一次手术后半年内又复发。第二次手术后9个月妊娠，孕17周时自然流产，最后选择切除子宫。2005年1月美国Fabrec等[5]用宫腔镜下电切治疗24例取得良好效果随访2年，20例患者异常子宫出血症状消失，11例患者成功妊娠，但手术风险大，容易引起子宫穿孔，膀胱损伤等手术并发症。本研究10例病例6例经保守治疗最终无效，憩室逐渐增大症状明显，应建议手术治疗。其中8例行阴式手术切开瘢痕处至宫腔内，清出暗红色血液及凝血块，在探针指引下行连续扣锁缝合切口。近些年由于腹腔镜的广泛应用，我们随机选取4例行宫腹腔镜联合下手术治疗。无论是阴式子宫切口病灶切除还是腹腔镜子宫切口病灶切除术，都要保证切口浆膜向腔体内翻，浆膜面相对等。缝合处理要按照两个步骤进行，首先，对切口一端完成一个间断缝合，其次，对切口加固缝合，严格止血。术后病理检查报告子宫内膜呈分泌反应伴炎性细胞浸润。经随访1-5年，月经期均<7天。超声监测目前尚无憩室再发的依据。2种手术方法均取得良好的疗效。
参考文献
[1] 吴钟瑜，李慧东，张蕾.剖宫产术后子宫切口疤痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志，2008，43（6）：452-453.
[2] 邓娅莉，丁依玲，范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学，2006，13（2）：388-389.
[3] 焦彤，陈静婴.超声对剖宫产子宫切口单层与双层缝合切口愈合情况的对比观察[J].中国超声医学杂志，1997，13（8）：57-59.
[4] Van Horenbeeck A，Temmerman M，Dhont M.Cesareanscar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol，2003，102（5 Pt 2）：1137-1139.
[5] Fabres C，Arriagada P，Fernandez C，et al.Surgical treatment and follow –up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean secuion scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（1）：25-28.
【关键词】 剖宫产术；子宫切口；憩室
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.232 文章编号：1004-7484（2013）-08-4306-01
近年来随着剖宫产率的明显增高，剖宫产术后子宫切口相关问题日渐增多，本文主要探讨子宫切口憩室问题。子宫切口憩室是子宫切口愈合不良造成的术后恢复不良，主要表现为经期延长，不规则阴道流血，憩室妊娠等。现对收治的剖宫产术后子宫切口憩室患者10例临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及诊断治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料共计10例，均为2008——2012年我院收治的剖宫产术后子宫切口憩室患者，年龄25-40岁，平均年龄27.3岁。初次剖宫产6例，重复剖宫产4例，均为子宫下段剖宫产。急诊剖宫产手术8例，择期剖宫产手术2例。术后阴道流血量过多的5例，术后发热并白细胞升高的2例。
1.2 临床表现 患者在剖宫产之前其月经周期、经期、月经量均正常。而剖宫产后月经来潮及月经周期无异常，患者的临床症状集中表现为经量过多，经期延长、阴道淋漓出血，经期持续时间7-18天，可伴有经期前后的下腹胀等不适。无明显腹痛表现。妇科检查：阴道有少量暗红色血液，宫口闭，子宫附件未及肿块。经过相应的检查，排除宫颈及内膜等其他病变引起的不规则阴道流血。
1.3 诊断
1.3.1 超声检查 对患者采取阴道B超检查，见子宫大小形态正常，双侧附件未及异常。子宫肌层回声均匀，内膜线居中，未见子宫内膜增厚，观察到子宫前壁下段存在宫腔内凸向浆膜层的楔形缺损，深度在3-15mm，平均5mm，深者达浆膜层，壁薄，对缺损区进一步观察显示存在积液，同时边界较为模糊，内透声性较差，且无回声区肌层较薄甚至缺失，宫腔内膜线中断[1]。月经期观察发现子宫前壁下段楔形缺损不同程度增大，考虑子宫憩室。
1.3.2 宫腔镜检查 利用宫腔镜检查之后，观察到子宫下段切口处变大，且开始形成憩室状变化，憩室腔内观察到陈旧性积血、暗褐色粘稠状物等，宫腔镜下对憩室腔冲洗，有助于医师的进一步观察研究。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗 经期延长，淋漓不断行抗炎，调经，中药治疗。
1.4.2 阴式手术治疗 若患者接受保守治疗后效果不显著或者长期治疗无效的，建议其接受手术治疗。本研究组6例在单次腰麻或静脉全麻下实施经阴子宫切口病灶切除术，在膀胱宫颈附着处将阴道前壁切开处理，让膀胱宫颈间隙逐渐分离，把膀胱上推子宫切口上，然后根据患者具体情况对病灶切除后在缝合处理。
1.4.3 腹腔镜下子宫切口病灶切除手术治疗 本研究组4例在宫腔镜检查后确定憩室部位，大小。应用腹腔镜打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，切开子宫切口憩室部位，切除再缝合术。术后再利用宫腔镜观察子宫切口的缝合情况，恢复解剖结构。
2 结 果
本组10例患者6例经保守治疗，经期有不同程度缩短。随后定期随诊中发现憩室进行性增大随手术治疗，4例直接手术治疗，经过一段时间观察，患者的月经情况可恢复致正常状态；仅1例阴式手术术后随访发现症状无变化。2种术式均取得良好的效果。
3 讨 论
憩室是指管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称之为憩室。常见于消化道，膀胱及尿道。子宫肌层较消化道肌层厚，不易产生内膜向肌壁外突出，当肌层受损愈合不良时，可出现腔隙，形成憩室。现剖宫产率增高，子宫憩室报道增多。其形成的原因与剖宫产有关。
3.1 原因 ①切口选择：切口过高或过低，宮颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置接近宫颈或宫颈上因血液供应少，愈合不良形成一薄弱处。②切口缝合：缝合过密，过多易缺血、坏死、切口裂开出血。剖宫产时切口撕裂，切口对合不良，切口缺血，出血[2]等原因，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。③感染：胎膜早破，产程异常，前置胎盘，妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染。④子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。⑤宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。
3.2 预防 为了避免子宫切口憩室问题的出现，①降低剖宫产率，尤其是小剖宫产率，医院妇产科要对剖宫产率严格控制，避免手术风险给母婴带来的危害；②把握切口位置，高位切口应避免且在肥厚宫体与变薄的子宫下段交界处；③有效缝合，对切口进行缝合时，应选择正确的缝合方法，控制针距，松紧等[3]；④防止感染，在手术前后都要采用抗生素预防感染，这样能防止子宫切口愈合异常。
3.3 治疗 目前对剖宫产瘢痕憩室的手术治疗尚在探索中。在2003年比利时Van Horenbeeck[4]报道1例行阴道前穹窿切开，陈旧切口切开缝合修补术，但手术2次均失败，症状于第一次手术后半年内又复发。第二次手术后9个月妊娠，孕17周时自然流产，最后选择切除子宫。2005年1月美国Fabrec等[5]用宫腔镜下电切治疗24例取得良好效果随访2年，20例患者异常子宫出血症状消失，11例患者成功妊娠，但手术风险大，容易引起子宫穿孔，膀胱损伤等手术并发症。本研究10例病例6例经保守治疗最终无效，憩室逐渐增大症状明显，应建议手术治疗。其中8例行阴式手术切开瘢痕处至宫腔内，清出暗红色血液及凝血块，在探针指引下行连续扣锁缝合切口。近些年由于腹腔镜的广泛应用，我们随机选取4例行宫腹腔镜联合下手术治疗。无论是阴式子宫切口病灶切除还是腹腔镜子宫切口病灶切除术，都要保证切口浆膜向腔体内翻，浆膜面相对等。缝合处理要按照两个步骤进行，首先，对切口一端完成一个间断缝合，其次，对切口加固缝合，严格止血。术后病理检查报告子宫内膜呈分泌反应伴炎性细胞浸润。经随访1-5年，月经期均<7天。超声监测目前尚无憩室再发的依据。2种手术方法均取得良好的疗效。
参考文献
[1] 吴钟瑜，李慧东，张蕾.剖宫产术后子宫切口疤痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志，2008，43（6）：452-453.
[2] 邓娅莉，丁依玲，范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学，2006，13（2）：388-389.
[3] 焦彤，陈静婴.超声对剖宫产子宫切口单层与双层缝合切口愈合情况的对比观察[J].中国超声医学杂志，1997，13（8）：57-59.
[4] Van Horenbeeck A，Temmerman M，Dhont M.Cesareanscar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol，2003，102（5 Pt 2）：1137-1139.
[5] Fabres C，Arriagada P，Fernandez C，et al.Surgical treatment and follow –up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean secuion scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（1）：25-28.