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摘要：目的 探讨甲状腺手术中并发甲状旁腺损伤的原因及预防方法。方法 回顾分析我院2006年4月-2013年11月开展的87例甲状腺手术的临床资料。结果 87例甲状腺手术中，4例出现甲状腺旁腺功能减低，无永久性甲状旁腺功能减低。结论 操作轻柔、解剖清楚、细心辨认、术野干净可以大大降低甲状旁腺损伤机会，同时，术后及早发现，积极治疗可有利甲状旁腺功能及早恢复。
关键词：甲状腺切除术；甲状旁腺损伤；甲状旁腺功能减退
甲状旁腺损伤是甲状腺手术常见并发症之一，有文献显示在甲状腺手术中引起的甲状旁腺功能低下的发生率为1%-32%。 甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最常见的严重并发症，其主要表现为患者出现低血钙或（和）低血钙症。一旦患者出现永久性甲状旁腺功能减退，将长期补充钙剂和维生素D，严重影响患者术后正常生活，并对心理造成影响[1]。 总结2005-2013年87例甲状腺手术患者，术后出现4例暂时性甲状旁腺功能减低，无永久性功能减低病例，结合文献总结体会及分析。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
该组病人 87例，女性55例，男性患者34例，年龄22-75岁，平均年龄 44岁。均为甲状腺初次手术，其中结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺腺瘤手术患者75例，有4例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，甲状腺癌4例，有1例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低。
1.2手术方法
一侧甲状腺切除66例，双侧甲状腺次全切除7例，甲状腺患侧全切除、对侧次全切除10例。甲状腺全切除4例。
1.3甲状旁腺功能低下评价原则：血清钙<2.1 mmol/L且有低钙血症症状者诊断为低钙血症，血清钙<2.1mmol/L而无症状者视为血钙下降[2]。
2 结果
术后出现甲状腺旁腺功能减低4例病人分别于术后2、3、3、4d出现低血钙表现，经化验血钙低于正常，证实甲状旁腺功能减低，分别给予活血、钙剂补充等治疗，其中 3例患者2周内症状缓解。1例病人2月后症状缓解，复查血钙恢复正常，逐渐减少补钙药物，均于血钙正常后3周左右停药。出现暂时性甲状旁腺功能减低的4例患者症状缓解、血钙恢复正常后，经随访未在出现低血钙表现，分别于半年后复查血钙于正常范围。无永久性甲状腺功能减低病例。
3 讨论
甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺激素，其与降钙素共同维持血钙的稳定。甲状旁腺多为4枚，但少部分人的数目也不固定，双侧上甲状旁腺位置多较固定，下甲状旁腺位置多不固定。 甲状旁腺的血液供应十分丰富，每一个甲状旁腺由单一的甲状旁腺动脉供血。甲状旁腺功能减低为甲状腺手术的严重并发症，出现低血钙症状后严重影响患者生活质量，永久性功能减低患者需长期进行补钙药物治疗。虽然同种异体甲状旁腺移植已开展，但技术要求复，长期效果需进一步观察。切除甲状旁腺2个以上即可出现甲状旁腺功能减低，一般情况下至少保留2 个甲状旁腺才不至于发生术后低钙血症。
引起甲状旁腺功能减低主要原因及预防：1、血运障碍：为甲状腺术后甲状旁腺功能减低主要及常见原因，特别对于大部分暂时性甲状旁腺功能减低者。传统处理甲状腺下动脉多于起始部远离甲状腺结扎，势必影响甲状旁腺血运，血运障碍是术后甲状旁腺功能减低的最主要原因，约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[3]。且术中出血盲目钳夹结扎、缝扎也可能对甲状旁腺动脉造成损伤后血栓形成或阻断血流。同时对刻意显露及游离甲状旁腺，同样对甲状旁腺血管可能造成挫伤或血栓形成，影响甲状旁腺血运。沿甲状腺真被膜上结扎甲状旁腺血供的三级分支，可以更有效的保护甲状旁腺的血供。为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成，保护其血液供应，术中细心操作、动作轻柔是关键。这样可以避免过多地刺激甲状旁腺，从而间接影响甲状旁腺的术后恢复。如术后发现血钙降低，有手足麻木或抽搐症状出现，应给予血管扩张药，以解除血管痉挛，防止血栓从而保证术后获得正常的甲状旁腺功能。本组病例首先打开甲状腺外侧的外科被膜，翻起甲状腺背面，仔细辨认甲状旁腺及其血管蒂，轻轻钳夹甲状旁腺的游离缘被膜，暴露甲状腺与甲状旁腺之间的间隙，顺此间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处，将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开，这样通常能原位保护甲状旁腺及其血管。术中为保护甲状旁腺血供应尽量在甲状腺外科被膜内结扎切断甲状腺的血管分支，避免结扎切断甲状腺下动脉主干，以保存甲状旁腺的动脉血供和静脉回流。2、甲状旁腺术中被钳夹或挫伤：在术中盲目止血、粗暴操作及不能正确分辨甲状旁腺与脂肪组织，是造成甲状旁腺受钳夹挫伤的主要原因，对于非主要血管出血在止血困难时行局部压迫止血多可收到满意效果，细致操作辨认、干净的手术野是避免甲状旁腺受挫伤的保障。3术中甲状旁腺被误切：如术中误切甲状旁腺，势必术后造成部分患者会出现永久性功能低下，术中保持手术野干净无血，解剖层次清楚，正确辨认甲状旁腺与脂肪组织，是减少甲状旁腺误切必要条件。术后要细致观察病情，甲状旁腺功能减低多于手术后2-3d出现口唇、肢体的感觉异常，对甲状旁腺损伤术后出现低钙表现，需积极治疗。多数患者通过补充钙剂可缓解症状，减轻患者痛苦，减轻患者恐慌。
通过术后对患者预防性补充血钙，不但能够有效帮助患者甲状旁腺功能恢复，还能够预防低血钙及低血钙症的发生[4]。
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症，出现后处理困难。总之，根据手术方式合理决定甲状旁腺是否需显露，同时术中细致操作、熟练的解剖基础、术野干净清楚是可以大大降低甲状旁腺损伤机会，减少甲状腺手术并发症出现。
参考文献：
[1]张滨，连凌云，李小毅.甲状腺手术中全切患者甲状旁腺功能保护的诊疗体会[J].陕西医学杂志，2013，42（3）：334-336.
[2]程若川，艾杨卿.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，5（16）：351-355.
[3]Lo CY，Lam KY.Routine Parathyroid autotransplanation during thyroidectomy[J].Surgery，2001，47（3）：965-968.
[4]林景能，李江波，刘佳.甲状腺全切术后预防性补钙对患者甲状旁腺素及血钙水平的影响[J].黑龙江医学，2014，1（38）：56-57.
关键词：甲状腺切除术；甲状旁腺损伤；甲状旁腺功能减退
甲状旁腺损伤是甲状腺手术常见并发症之一，有文献显示在甲状腺手术中引起的甲状旁腺功能低下的发生率为1%-32%。 甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最常见的严重并发症，其主要表现为患者出现低血钙或（和）低血钙症。一旦患者出现永久性甲状旁腺功能减退，将长期补充钙剂和维生素D，严重影响患者术后正常生活，并对心理造成影响[1]。 总结2005-2013年87例甲状腺手术患者，术后出现4例暂时性甲状旁腺功能减低，无永久性功能减低病例，结合文献总结体会及分析。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
该组病人 87例，女性55例，男性患者34例，年龄22-75岁，平均年龄 44岁。均为甲状腺初次手术，其中结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺腺瘤手术患者75例，有4例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，甲状腺癌4例，有1例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低。
1.2手术方法
一侧甲状腺切除66例，双侧甲状腺次全切除7例，甲状腺患侧全切除、对侧次全切除10例。甲状腺全切除4例。
1.3甲状旁腺功能低下评价原则：血清钙<2.1 mmol/L且有低钙血症症状者诊断为低钙血症，血清钙<2.1mmol/L而无症状者视为血钙下降[2]。
2 结果
术后出现甲状腺旁腺功能减低4例病人分别于术后2、3、3、4d出现低血钙表现，经化验血钙低于正常，证实甲状旁腺功能减低，分别给予活血、钙剂补充等治疗，其中 3例患者2周内症状缓解。1例病人2月后症状缓解，复查血钙恢复正常，逐渐减少补钙药物，均于血钙正常后3周左右停药。出现暂时性甲状旁腺功能减低的4例患者症状缓解、血钙恢复正常后，经随访未在出现低血钙表现，分别于半年后复查血钙于正常范围。无永久性甲状腺功能减低病例。
3 讨论
甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺激素，其与降钙素共同维持血钙的稳定。甲状旁腺多为4枚，但少部分人的数目也不固定，双侧上甲状旁腺位置多较固定，下甲状旁腺位置多不固定。 甲状旁腺的血液供应十分丰富，每一个甲状旁腺由单一的甲状旁腺动脉供血。甲状旁腺功能减低为甲状腺手术的严重并发症，出现低血钙症状后严重影响患者生活质量，永久性功能减低患者需长期进行补钙药物治疗。虽然同种异体甲状旁腺移植已开展，但技术要求复，长期效果需进一步观察。切除甲状旁腺2个以上即可出现甲状旁腺功能减低，一般情况下至少保留2 个甲状旁腺才不至于发生术后低钙血症。
引起甲状旁腺功能减低主要原因及预防：1、血运障碍：为甲状腺术后甲状旁腺功能减低主要及常见原因，特别对于大部分暂时性甲状旁腺功能减低者。传统处理甲状腺下动脉多于起始部远离甲状腺结扎，势必影响甲状旁腺血运，血运障碍是术后甲状旁腺功能减低的最主要原因，约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[3]。且术中出血盲目钳夹结扎、缝扎也可能对甲状旁腺动脉造成损伤后血栓形成或阻断血流。同时对刻意显露及游离甲状旁腺，同样对甲状旁腺血管可能造成挫伤或血栓形成，影响甲状旁腺血运。沿甲状腺真被膜上结扎甲状旁腺血供的三级分支，可以更有效的保护甲状旁腺的血供。为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成，保护其血液供应，术中细心操作、动作轻柔是关键。这样可以避免过多地刺激甲状旁腺，从而间接影响甲状旁腺的术后恢复。如术后发现血钙降低，有手足麻木或抽搐症状出现，应给予血管扩张药，以解除血管痉挛，防止血栓从而保证术后获得正常的甲状旁腺功能。本组病例首先打开甲状腺外侧的外科被膜，翻起甲状腺背面，仔细辨认甲状旁腺及其血管蒂，轻轻钳夹甲状旁腺的游离缘被膜，暴露甲状腺与甲状旁腺之间的间隙，顺此间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处，将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开，这样通常能原位保护甲状旁腺及其血管。术中为保护甲状旁腺血供应尽量在甲状腺外科被膜内结扎切断甲状腺的血管分支，避免结扎切断甲状腺下动脉主干，以保存甲状旁腺的动脉血供和静脉回流。2、甲状旁腺术中被钳夹或挫伤：在术中盲目止血、粗暴操作及不能正确分辨甲状旁腺与脂肪组织，是造成甲状旁腺受钳夹挫伤的主要原因，对于非主要血管出血在止血困难时行局部压迫止血多可收到满意效果，细致操作辨认、干净的手术野是避免甲状旁腺受挫伤的保障。3术中甲状旁腺被误切：如术中误切甲状旁腺，势必术后造成部分患者会出现永久性功能低下，术中保持手术野干净无血，解剖层次清楚，正确辨认甲状旁腺与脂肪组织，是减少甲状旁腺误切必要条件。术后要细致观察病情，甲状旁腺功能减低多于手术后2-3d出现口唇、肢体的感觉异常，对甲状旁腺损伤术后出现低钙表现，需积极治疗。多数患者通过补充钙剂可缓解症状，减轻患者痛苦，减轻患者恐慌。
通过术后对患者预防性补充血钙，不但能够有效帮助患者甲状旁腺功能恢复，还能够预防低血钙及低血钙症的发生[4]。
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症，出现后处理困难。总之，根据手术方式合理决定甲状旁腺是否需显露，同时术中细致操作、熟练的解剖基础、术野干净清楚是可以大大降低甲状旁腺损伤机会，减少甲状腺手术并发症出现。
参考文献：
[1]张滨，连凌云，李小毅.甲状腺手术中全切患者甲状旁腺功能保护的诊疗体会[J].陕西医学杂志，2013，42（3）：334-336.
[2]程若川，艾杨卿.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，5（16）：351-355.
[3]Lo CY，Lam KY.Routine Parathyroid autotransplanation during thyroidectomy[J].Surgery，2001，47（3）：965-968.
[4]林景能，李江波，刘佳.甲状腺全切术后预防性补钙对患者甲状旁腺素及血钙水平的影响[J].黑龙江医学，2014，1（38）：56-57.