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摘要：目的： 通过定量检测慢性心力衰竭患者血浆D-二聚体水平，探讨慢性心力衰竭与高凝状态的关系，为慢性心力衰竭抗凝治疗提供理论依据。 方法： 应用散射免疫比浊法分别定量检测慢性心力衰竭患者（心功能Ⅱ～Ⅳ级）组（n=60）血浆D-二聚体含量；应用彩色多普勒超声心动图测定慢性心力衰竭患者左心室及左心房内径；并对心衰患者组按有无房颤、基础病因、病程、心腔内径等不同进行分组，分别比较各亚组组间血浆D-二聚体水平，并对结果进行统计学分析。结果 （1）心衰合并房颤组较心衰并窦性心律组D-二聚体水平明显升高（P<0.05）；（2）不同疾病构成组间比较，血浆D-二聚体含量无显著性差异（P>0.05）；（3）不同心衰病程患者组间比较，血浆D-二聚体水平无显著性差异（P>0.05）；（4）不同左心室内径患者组间比较，血浆D-二聚体水平无显著性差异（P>0.05），两者无明显相关性（r=0.124，P=0.346）；（5）不同左心房内径患者组间比较，血浆D-二聚体水平无显著性差异（P>0.05），两者无明显相关性（r=0.190，P=0.141）。结论（1） 心衰合并房颤患者较心衰并窦性心律患者，高凝状态更为严重； （2）慢性心力衰竭患者左心室内径及左心房内径与高凝状态均无明显相关性。
关键词： 慢性心力衰竭；D-二聚体；高凝状态
【中图分类号】R446.11 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）04-0011-01
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure ，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因。心衰预后极差，5年病死率高达60%，严重心衰患者1年死亡率可高达50%[1]。有研究表明慢性心力衰竭患者血栓栓塞发生率高，心功能在III-IV的心力衰竭患者，静脉血栓发病率高[2]。国内此方面研究资料相对较少。本研究通过检测慢性心力衰竭患者血浆D-二聚体水平，探讨心衰高凝状态是否因合并房颤、基础病程长短、心腔大小、病因组成等不同而不同，从而明确影响慢性心力衰竭患者血栓形成的危险因素，为慢性心力衰竭制定防治策略提供理论依据，从而降低血栓栓塞的发生率，进一步降低心衰致残率及死亡率，减轻这一疾病带来的沉重的社会、经济压力。
1 资料与方法
1.1 一般材料 选择2012年5月至2013年3月在本院住院的慢性心力衰竭患者60例作为心衰组。心功能分级符合美国纽约心脏病学会（NYHA）Ⅱ级～Ⅳ级。其中男性34例，女性26例，年龄（62.57±14.43）岁。冠心病20例，高血压心脏病13例，风湿性心脏病13例，心肌病14例。房颤21例，窦性心律39例。病程<1年27例，1～4年15例，>4年18例。剔除标准：所有入选对象均除外合并妊娠、急性感染、肿瘤、近3个月内较严重的创伤或手术、静脉炎、明显肝、肾功能损害、激素替代治疗、近3个月内有急性缺血事件（急性冠状动脉综合征或脑血管意外）。所有研究对象近2周内未服用氯吡格雷或应用其他抗凝药物。
1.2 检测方法 所有受检者均于采血前12h禁食，于晨起空腹准确采集肘正中静脉血2.7mL，注入含有0.109moL/L枸橼酸钠（1：9）0.3mL的抗凝管中，轻轻颠倒混匀，60min内送检，3000r/min离心10min，分离收集血浆0.5mL，-20℃保存，1个月内待测血浆D-D。采用德国BE公司Thrombolyzer Compact-X全自动血凝仪。试剂由BE公司提供的配套试剂，可直接应用，由标记了鼠抗人D-D单克隆抗体（DD5）的乳胶试剂、加速液、洗涤液、样本稀释液组成，批号：N24435。质控血浆由BE公司提供。所有操作严格按照说明书进行。应用HDI-5000彩色多普勒超声心动图仪，探头2.5MHz，测定心衰患者左心室内径，左心房内径。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用SPSS11.0版统计软件进行数据处理分析。两组间均数比较采用独立样本均数t检验，多组间比较采用单因素方差分析， 两变量之间关系采用直线相关分析。
2 结果
2.1不同病因及是否合并房颤等的D-D测定值比较。见表1。
不同病程、不同左心室内径、不同左心房内径慢性心力衰竭患者血浆D-二聚体两两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。慢性心力衰竭患者左心室内径与血浆D-二聚体含量无明显正相关，r=0.124，P=0.346。慢性心力衰竭患者左心房内径与血浆D-二聚体含量无明显正相关，r=0.190，P=0.141。
3 讨论
高凝状态是指多种病理因素引起的机体血管内皮细胞损伤、血小板、凝血、纤溶系统等功能失调，血液的凝固性增高，有利于血栓形成的病理状态。与血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP）等相比较，D-D是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标[3]。
Virchow早在1856年就已提出血栓形成的三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和血液凝固性增高。而心衰患者具备血栓形成的三要素，故心衰患者体内存在高凝状态[4]。本实验研究结果表明，心衰合并房颤患者较心衰并窦性心律患者，血浆D-二聚体明显升高，表明血液凝固性升高。可能原因为心衰合并房颤者，心房舒缩障碍，血流动力学发生改变，产生涡流，血流粘滞性进一步增高，更易促进血栓形成。在SAVE研究中心，也表明房颤患者栓塞的发生率明显高于非房颤患者（7.4%：4.3%）。本实验左心室内径、左心房内径与血浆D-二聚体含量均无明显相关性。可能因基础病因不同对心腔内径影响不同，也可能因左心室及左心房仅为单一时相心腔内径的大小，不能很好反映心脏收缩或舒张的功能状态，故不能很好反映血流动力学改变程度。另外，LVEF为彩色多普勒测定结果，受人为选择心腔内径的角度、测量的时相等因素影响，有一定程度变异，但也可能因本实验样本量有限所致。在本研究中，不同病程、病因心衰患者血浆D-二聚体比较无统计学差异，考虑原因可能为病程表示起病时间的长短，在本实验中受患者既往治疗是否及时有效以及疾病进展等因素影响，因此与心功能状态不完全相关，故而不能很好反映机体血流动力学改变的严重程度。相关研究[4]也发现，症状的进展与心功能进展并非密切相关。病因反映的是疾病发生的原因，受疾病进展速度、病情严重程度等影响，在本实验中与心功能亦不完全相关，同样不能单独作为衡量血流动力学改变的指标，但也可能因本研究样本数量有限、相关因素控制受限等所致。
由于缺乏大规模前瞻性的随机对照研究来验证慢性心力衰竭患者抗凝治疗的益处，目前对于慢性心力衰竭的抗凝治疗尚无一致意见。各心血管病协会对于慢性心力衰竭的抗凝治疗建议，也仅限于心房颤动、以往有栓塞史、射血分数极低或有心内血栓者。有研究表明D-D是心衰患者心源性死亡率的独立危险因子，D-D>0.25mg/L，心源性死亡率的危险性增加4倍，D-D可以用于心衰患者危险度分层。对心衰患者开展D-D定量检测，有望指导心衰抗凝治疗。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭的诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
[2]Gregory Y. H. Lip1，Piotr Ponikowski2，Felicita Andreotti，et al. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. Thromb Haemost，2012，108（6）：1009-1022.
[3]Cardin T，Marinelli A.Pulmonary Embolism.Crit Care Nurs Q，2004，27 （4）：310-322.
[4]吕先光，吴伯祥，朱茜等。小剂量阿司匹林联合美托洛尔对老年慢性心力衰竭患者血液高凝和心功能的研究。现代药物与临床，2014，29（4）：393-396.
[5]陈强，黄党生，沈东等.脑钠肽和D二聚体对老年心功能不全严重程度的关系及预后的影响.现代生物医学进展，2013，13（33）：6496-6499.
关键词： 慢性心力衰竭；D-二聚体；高凝状态
【中图分类号】R446.11 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）04-0011-01
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure ，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因。心衰预后极差，5年病死率高达60%，严重心衰患者1年死亡率可高达50%[1]。有研究表明慢性心力衰竭患者血栓栓塞发生率高，心功能在III-IV的心力衰竭患者，静脉血栓发病率高[2]。国内此方面研究资料相对较少。本研究通过检测慢性心力衰竭患者血浆D-二聚体水平，探讨心衰高凝状态是否因合并房颤、基础病程长短、心腔大小、病因组成等不同而不同，从而明确影响慢性心力衰竭患者血栓形成的危险因素，为慢性心力衰竭制定防治策略提供理论依据，从而降低血栓栓塞的发生率，进一步降低心衰致残率及死亡率，减轻这一疾病带来的沉重的社会、经济压力。
1 资料与方法
1.1 一般材料 选择2012年5月至2013年3月在本院住院的慢性心力衰竭患者60例作为心衰组。心功能分级符合美国纽约心脏病学会（NYHA）Ⅱ级～Ⅳ级。其中男性34例，女性26例，年龄（62.57±14.43）岁。冠心病20例，高血压心脏病13例，风湿性心脏病13例，心肌病14例。房颤21例，窦性心律39例。病程<1年27例，1～4年15例，>4年18例。剔除标准：所有入选对象均除外合并妊娠、急性感染、肿瘤、近3个月内较严重的创伤或手术、静脉炎、明显肝、肾功能损害、激素替代治疗、近3个月内有急性缺血事件（急性冠状动脉综合征或脑血管意外）。所有研究对象近2周内未服用氯吡格雷或应用其他抗凝药物。
1.2 检测方法 所有受检者均于采血前12h禁食，于晨起空腹准确采集肘正中静脉血2.7mL，注入含有0.109moL/L枸橼酸钠（1：9）0.3mL的抗凝管中，轻轻颠倒混匀，60min内送检，3000r/min离心10min，分离收集血浆0.5mL，-20℃保存，1个月内待测血浆D-D。采用德国BE公司Thrombolyzer Compact-X全自动血凝仪。试剂由BE公司提供的配套试剂，可直接应用，由标记了鼠抗人D-D单克隆抗体（DD5）的乳胶试剂、加速液、洗涤液、样本稀释液组成，批号：N24435。质控血浆由BE公司提供。所有操作严格按照说明书进行。应用HDI-5000彩色多普勒超声心动图仪，探头2.5MHz，测定心衰患者左心室内径，左心房内径。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用SPSS11.0版统计软件进行数据处理分析。两组间均数比较采用独立样本均数t检验，多组间比较采用单因素方差分析， 两变量之间关系采用直线相关分析。
2 结果
2.1不同病因及是否合并房颤等的D-D测定值比较。见表1。
不同病程、不同左心室内径、不同左心房内径慢性心力衰竭患者血浆D-二聚体两两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。慢性心力衰竭患者左心室内径与血浆D-二聚体含量无明显正相关，r=0.124，P=0.346。慢性心力衰竭患者左心房内径与血浆D-二聚体含量无明显正相关，r=0.190，P=0.141。
3 讨论
高凝状态是指多种病理因素引起的机体血管内皮细胞损伤、血小板、凝血、纤溶系统等功能失调，血液的凝固性增高，有利于血栓形成的病理状态。与血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP）等相比较，D-D是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标[3]。
Virchow早在1856年就已提出血栓形成的三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和血液凝固性增高。而心衰患者具备血栓形成的三要素，故心衰患者体内存在高凝状态[4]。本实验研究结果表明，心衰合并房颤患者较心衰并窦性心律患者，血浆D-二聚体明显升高，表明血液凝固性升高。可能原因为心衰合并房颤者，心房舒缩障碍，血流动力学发生改变，产生涡流，血流粘滞性进一步增高，更易促进血栓形成。在SAVE研究中心，也表明房颤患者栓塞的发生率明显高于非房颤患者（7.4%：4.3%）。本实验左心室内径、左心房内径与血浆D-二聚体含量均无明显相关性。可能因基础病因不同对心腔内径影响不同，也可能因左心室及左心房仅为单一时相心腔内径的大小，不能很好反映心脏收缩或舒张的功能状态，故不能很好反映血流动力学改变程度。另外，LVEF为彩色多普勒测定结果，受人为选择心腔内径的角度、测量的时相等因素影响，有一定程度变异，但也可能因本实验样本量有限所致。在本研究中，不同病程、病因心衰患者血浆D-二聚体比较无统计学差异，考虑原因可能为病程表示起病时间的长短，在本实验中受患者既往治疗是否及时有效以及疾病进展等因素影响，因此与心功能状态不完全相关，故而不能很好反映机体血流动力学改变的严重程度。相关研究[4]也发现，症状的进展与心功能进展并非密切相关。病因反映的是疾病发生的原因，受疾病进展速度、病情严重程度等影响，在本实验中与心功能亦不完全相关，同样不能单独作为衡量血流动力学改变的指标，但也可能因本研究样本数量有限、相关因素控制受限等所致。
由于缺乏大规模前瞻性的随机对照研究来验证慢性心力衰竭患者抗凝治疗的益处，目前对于慢性心力衰竭的抗凝治疗尚无一致意见。各心血管病协会对于慢性心力衰竭的抗凝治疗建议，也仅限于心房颤动、以往有栓塞史、射血分数极低或有心内血栓者。有研究表明D-D是心衰患者心源性死亡率的独立危险因子，D-D>0.25mg/L，心源性死亡率的危险性增加4倍，D-D可以用于心衰患者危险度分层。对心衰患者开展D-D定量检测，有望指导心衰抗凝治疗。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭的诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
[2]Gregory Y. H. Lip1，Piotr Ponikowski2，Felicita Andreotti，et al. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. Thromb Haemost，2012，108（6）：1009-1022.
[3]Cardin T，Marinelli A.Pulmonary Embolism.Crit Care Nurs Q，2004，27 （4）：310-322.
[4]吕先光，吴伯祥，朱茜等。小剂量阿司匹林联合美托洛尔对老年慢性心力衰竭患者血液高凝和心功能的研究。现代药物与临床，2014，29（4）：393-396.
[5]陈强，黄党生，沈东等.脑钠肽和D二聚体对老年心功能不全严重程度的关系及预后的影响.现代生物医学进展，2013，13（33）：6496-6499.