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目的了解医院患者用药医嘱存在的问题介入医嘱点评的工作保证，患者用药安全。方法药师通过实时审核医嘱对2012年10月至2013年3月的住院医嘱，根据临床药理学知识，药品说明书，国内外文献资料对不合理用药医嘱进行统计分析。结果共审核医嘱总条目数1237684条，其中不合理用药医嘱占全部医嘱的1.2%。其中主要包括配伍禁忌，溶媒选择错误，药物浓度不合适，给药间隔不合理，医嘱录入错误、给药剂量、给药途径、给药顺序不当等，通过药师干预，不合理医嘱有显著下降。结论药师实时审核医嘱的开展，可减少不合理医嘱，指导临床合理用药。