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[摘要]目的：探讨改良后胸肌下隆乳术治疗胸部软组织薄弱型小乳症。方法：对于57例美容就医者行胸大肌下隆乳术时，除进行胸大肌剥离外，借助内窥镜向下将两侧腹直肌前鞘、腹外斜肌及前锯肌筋膜做部分剥离，成形假体受床后置入乳房假体。结果：本组术后未出现血肿，感染、假体移位变形等并发症，术后随访6个月～2年，乳房外观美感好，美容就医者满意度高。结论：改良胸肌下隆乳术比较适用于胸部软组织薄弱性小乳症，术后并发症少，可以推广应用。
[关键词]胸肌下；隆乳术；小乳症；内窥镜
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0045-03
乳房是女性独有的美丽性征表现，随着时代的发展进步，广大女性朋友对拥有完美乳房外形的呼声也越来越高。针对小乳症采用的硅凝胶假体隆乳术应用于临床已有半个多世纪，很多学者对于假体置放平面进行了许多探索和研究，例如：乳房腺体下，胸大肌下、胸大肌筋膜下、双平面等，各有利弊。2012年2月2015年9月笔者运用改良后胸大肌下置入假体隆乳术治疗胸部软组织薄弱型小乳症，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料：本组共57例，年龄27～51岁，平均42岁。已婚37例，未婚20例。其中生育后乳腺萎缩下垂者36例，先天性双侧乳腺发育不良者21例，所有美容就医者均表现为体型瘦弱，乳腺容积偏小、胸肌薄弱，符合本文所叙述之胸部软组织薄弱型小乳症特点。
1.2手术方法
12.1术前检查：除常规行术前检查外，需对美容就医者行：①pinch test：如乳房上极厚度小于2cm，下极厚度小于1cm，适用本术式；②对所有美容就医者行胸部MRI检查，运用三维成像技术对胸大肌后间隙，原乳房体积及有无其他手术禁忌证等进行精准测量检查，并结合美容就医者的身高，乳房基底径、两乳头间距、乳房与乳头下皱襞的距离等因素，综合确定置入的乳房假体大小。
1.2.2术前设计：切口选用腋窝顶部横皱襞切口，长度3～4cm。剥离范围以乳头为中心向内至胸骨外缘，向外至腋前线，向上至第3肋间水平，向下至原乳房下皱襞下2～3cm处。连接上述四点形成偏心圆形胸大肌下剥离区，预做胸大肌下假体置入区，同时在乳房下皱襞下2～3cm处沿胸大肌下方和两侧腹直肌及前锯肌表面设计横弧形浅筋膜剥离区，预做假体下极置入区。
1.2.3麻醉选择：可选用局部肿胀麻醉配合肋问神经阻滞（第3～5肋间神经）或静脉复合麻醉。
1.2.4手术操作：按术前设计切开腋窝皮肤及皮下组织，钝性分离至胸大肌外缘，进入胸大肌下，分离胸大肌下间隙；至胸大肌下缘时借助内窥镜冷光源镜头辅助，以光导拉钩牵开胸部软组织，用单开式弯剪向下将胸大肌下方和两侧腹直肌、腹外斜肌及前锯肌表面的浅筋膜与下方肌肉层做部分剥离，借助单极电钩彻底止血后成形假体置入腔隙，置放乳房假体，假体下极置于上述浅筋膜后方，放置负压引流，缝合切口。
1.2.5术后处理：术区加压包扎3～5d，给予抗菌和止血药物，48～72h后拔除负压引流。术后1周开始按摩乳房，1月后佩戴束乳套装协助乳房塑形。
2.结果
本组美容就医者未出现出血，感染，假体移位变形等并发症。术后随访6个月～2年，按J.Baken分级法，I级52例，II级5例，未见Ⅲ以上乳房纤维囊性挛缩症，乳房外形美感佳，手感好，美容就医者满意度高。典型病例见图1。
3.讨论
3.1关于假体置入平面：不同的假体置放平面各有优势及不足。
3.1.1乳腺下平面：由Cronin and Gerow最先介绍，其优点有：手术操作简单易学，创伤小，恢复快。缺点：乳房包膜挛缩症发生率相对其他平面较高，假体缺乏组织露盖，边缘易触及，同时由于假体重量影响及缺乏有效的组织承托支持，随着年龄的增长乳房下垂比较明显。
3.1.2胸大肌下平面：可分为部分胸大肌下平面及完全胸大肌下平面，区别在于是否剥离前锯肌及假体的外下方有无肌肉及筋膜组织覆盖。胸大肌下平面适用范围广，不仅适用于胸部软组织较薄弱的小乳症患者。而且对于其他原因如减肥、乳癌根治术后等导致乳房体积减少，缺失、萎缩变形者也很适用。由于肌肉组织的承托作用使假体有牢靠的组织支持，术后乳房下垂发生率较乳腺下平面低，同时由于假体前方有胸肌覆盖，包膜挛缩发生率也较乳腺下平面低。胸大肌下平面隆乳术的缺点主要是肌肉收缩所导致的并发症，如假体变形，移位等，此外手术创伤也较乳腺下平面大，术后恢复时间长。
3.1.3胸大肌筋膜下平面：即将假体置入胸大肌浅筋膜与胸大肌之间的平面内。由Dr.Ruth Graf于1998年首先应用于临床，有学者认为本平面隆乳后包膜挛缩发生率较低，可有效防止假体变形转位等。但也有学者提出本平面隆乳对于胸部较瘦弱的求美者同样会发生皮肤牵扯所致的萎缩纹的极少见并发症，同时手术操作精度要求较高，手术时间长，胸大肌筋膜有剥离破裂的可能性，不适用于初学者。
3.2本手术方法的设计思路：鉴于传统的胸大肌下隆乳术的不足，在查阅相关文献资料后，笔者在临床工作中尝试在胸肌下隆乳术时向下将两侧腹直肌前鞘及部分腹外斜肌及前锯肌筋膜做适度剥离，将假体下极置于上述筋膜后，力争解决传统胸大肌下隆乳术假体下极覆盖不足，剥离腔隙过小，术后由于胸肌收缩易发生假体变形、移位等缺点。
3.3操作要点：①行胸大肌下剥离时，剥离腔隙下方较传统胸大肌下隆乳术要稍大，同时为确保术后假体前方有足够的组织覆盖，有时可将部分胸小肌一并剥离掀起；②分离腹直肌前鞘及部分腹外斜肌、前锯肌表面筋膜时动作要轻柔，止血要彻底，向下分离范围不要大于2cm，分离过大术后有乳房下极过于突出及乳头位置过高等缺点；③行胸大肌下剥离时，乳头平面上方的胸肌除预设剥离范围外不要做过多剥离，可有效防止术后假体上移。
综上所述，笔者认为改良后胸肌下隆乳术对于胸部软组织薄弱型小乳症具有很好的矫治效果，术后并发症少，美容就医者满意度高，可以推广应用。
[关键词]胸肌下；隆乳术；小乳症；内窥镜
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0045-03
乳房是女性独有的美丽性征表现，随着时代的发展进步，广大女性朋友对拥有完美乳房外形的呼声也越来越高。针对小乳症采用的硅凝胶假体隆乳术应用于临床已有半个多世纪，很多学者对于假体置放平面进行了许多探索和研究，例如：乳房腺体下，胸大肌下、胸大肌筋膜下、双平面等，各有利弊。2012年2月2015年9月笔者运用改良后胸大肌下置入假体隆乳术治疗胸部软组织薄弱型小乳症，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料：本组共57例，年龄27～51岁，平均42岁。已婚37例，未婚20例。其中生育后乳腺萎缩下垂者36例，先天性双侧乳腺发育不良者21例，所有美容就医者均表现为体型瘦弱，乳腺容积偏小、胸肌薄弱，符合本文所叙述之胸部软组织薄弱型小乳症特点。
1.2手术方法
12.1术前检查：除常规行术前检查外，需对美容就医者行：①pinch test：如乳房上极厚度小于2cm，下极厚度小于1cm，适用本术式；②对所有美容就医者行胸部MRI检查，运用三维成像技术对胸大肌后间隙，原乳房体积及有无其他手术禁忌证等进行精准测量检查，并结合美容就医者的身高，乳房基底径、两乳头间距、乳房与乳头下皱襞的距离等因素，综合确定置入的乳房假体大小。
1.2.2术前设计：切口选用腋窝顶部横皱襞切口，长度3～4cm。剥离范围以乳头为中心向内至胸骨外缘，向外至腋前线，向上至第3肋间水平，向下至原乳房下皱襞下2～3cm处。连接上述四点形成偏心圆形胸大肌下剥离区，预做胸大肌下假体置入区，同时在乳房下皱襞下2～3cm处沿胸大肌下方和两侧腹直肌及前锯肌表面设计横弧形浅筋膜剥离区，预做假体下极置入区。
1.2.3麻醉选择：可选用局部肿胀麻醉配合肋问神经阻滞（第3～5肋间神经）或静脉复合麻醉。
1.2.4手术操作：按术前设计切开腋窝皮肤及皮下组织，钝性分离至胸大肌外缘，进入胸大肌下，分离胸大肌下间隙；至胸大肌下缘时借助内窥镜冷光源镜头辅助，以光导拉钩牵开胸部软组织，用单开式弯剪向下将胸大肌下方和两侧腹直肌、腹外斜肌及前锯肌表面的浅筋膜与下方肌肉层做部分剥离，借助单极电钩彻底止血后成形假体置入腔隙，置放乳房假体，假体下极置于上述浅筋膜后方，放置负压引流，缝合切口。
1.2.5术后处理：术区加压包扎3～5d，给予抗菌和止血药物，48～72h后拔除负压引流。术后1周开始按摩乳房，1月后佩戴束乳套装协助乳房塑形。
2.结果
本组美容就医者未出现出血，感染，假体移位变形等并发症。术后随访6个月～2年，按J.Baken分级法，I级52例，II级5例，未见Ⅲ以上乳房纤维囊性挛缩症，乳房外形美感佳，手感好，美容就医者满意度高。典型病例见图1。
3.讨论
3.1关于假体置入平面：不同的假体置放平面各有优势及不足。
3.1.1乳腺下平面：由Cronin and Gerow最先介绍，其优点有：手术操作简单易学，创伤小，恢复快。缺点：乳房包膜挛缩症发生率相对其他平面较高，假体缺乏组织露盖，边缘易触及，同时由于假体重量影响及缺乏有效的组织承托支持，随着年龄的增长乳房下垂比较明显。
3.1.2胸大肌下平面：可分为部分胸大肌下平面及完全胸大肌下平面，区别在于是否剥离前锯肌及假体的外下方有无肌肉及筋膜组织覆盖。胸大肌下平面适用范围广，不仅适用于胸部软组织较薄弱的小乳症患者。而且对于其他原因如减肥、乳癌根治术后等导致乳房体积减少，缺失、萎缩变形者也很适用。由于肌肉组织的承托作用使假体有牢靠的组织支持，术后乳房下垂发生率较乳腺下平面低，同时由于假体前方有胸肌覆盖，包膜挛缩发生率也较乳腺下平面低。胸大肌下平面隆乳术的缺点主要是肌肉收缩所导致的并发症，如假体变形，移位等，此外手术创伤也较乳腺下平面大，术后恢复时间长。
3.1.3胸大肌筋膜下平面：即将假体置入胸大肌浅筋膜与胸大肌之间的平面内。由Dr.Ruth Graf于1998年首先应用于临床，有学者认为本平面隆乳后包膜挛缩发生率较低，可有效防止假体变形转位等。但也有学者提出本平面隆乳对于胸部较瘦弱的求美者同样会发生皮肤牵扯所致的萎缩纹的极少见并发症，同时手术操作精度要求较高，手术时间长，胸大肌筋膜有剥离破裂的可能性，不适用于初学者。
3.2本手术方法的设计思路：鉴于传统的胸大肌下隆乳术的不足，在查阅相关文献资料后，笔者在临床工作中尝试在胸肌下隆乳术时向下将两侧腹直肌前鞘及部分腹外斜肌及前锯肌筋膜做适度剥离，将假体下极置于上述筋膜后，力争解决传统胸大肌下隆乳术假体下极覆盖不足，剥离腔隙过小，术后由于胸肌收缩易发生假体变形、移位等缺点。
3.3操作要点：①行胸大肌下剥离时，剥离腔隙下方较传统胸大肌下隆乳术要稍大，同时为确保术后假体前方有足够的组织覆盖，有时可将部分胸小肌一并剥离掀起；②分离腹直肌前鞘及部分腹外斜肌、前锯肌表面筋膜时动作要轻柔，止血要彻底，向下分离范围不要大于2cm，分离过大术后有乳房下极过于突出及乳头位置过高等缺点；③行胸大肌下剥离时，乳头平面上方的胸肌除预设剥离范围外不要做过多剥离，可有效防止术后假体上移。
综上所述，笔者认为改良后胸肌下隆乳术对于胸部软组织薄弱型小乳症具有很好的矫治效果，术后并发症少，美容就医者满意度高，可以推广应用。